- Họ và tên bố, tuổi,dân tộc, nghề nghiệp, nơi công tác
* Tiền sử bệnh:
- Bệnh nhân: Là con thứ mấy trong gia đình Đẻ đủ tháng / thiếu tháng Đẻ đủ tháng / thiếu tháng Dị tật khác kèm theo
- Mẹ: + Bị ốm lúc mang thai và trong thời gian nào + Dùng thuốc khi mang thai và loại thuốc gì + Dùng thuốc khi mang thai và loại thuốc gì + Tiếp xúc với hoá chất
+ Mắc bệnh khác - Bố: + Tiếp xúc hoá chất + Mắc bệnh khác
- Yếu tố di truyền (bị dị tật như bệnh nhân) + Bố + Bố
+ Mẹ
+ Anh chị em ruột + Họ hàng gần
* Hiện trạng: tình trạng toàn thân, cân nặng, các bộ phận khác Tại chổ: + Có KHM hay không, nếu có ở độ mấy?
+ KHVM mềm độ mấy? + KHVM cứng độ mấy
+ Tình trạng răng miệng
* Kích thước khe hở (chiều rộng khe hở, chiều dài VM mềm và khoảng cách lưỡi gà – thành họng sau)
Trên lâm sàng, việc đo đạc được tiến hành ngay trong cuộc phẫu thuật, trước khi mổ và ngay sau khi thủ thuật được hoàn thành.
- Điểm A, A’: điểm gai mũi sau hai bên khe hở
- Điểm B, B’: điểm đầu lưỡi gà hai bên khe hở
Sơ đồ 2.1: Đo chiều dài VM mềm trên lâm sàng [24]
- Độ rộng khe hở VM: là khoảng cách 2 điểm gai mũi sau (là nơi rộng nhất của KHVM ở phần VM cứng) và được đo là AA’.
- Chiều dài VM mềm: Được tính từ gai mũi sau tới đầu lưỡi gà. + Chiều dài VM mềm trước mổ được đo là: AB = A’B’
+ Chiều dài của VM mềm sau mổ được đo từ điểm giữa đường nối 2 điểm gai mũi sau tới đầu lưỡi gà khi đã khâu đóng khe hở.
Ý nghĩa của số đo thu được sau mổ sẽ cho biết tỷ lệ tăng thêm chiều dài của VM mềm so với trước mổ.
Được xác định trên đường thẳng vuông góc với thành sau họng và đi qua đầu lưỡi gà. (sơ đồ 4).
- Đường kẻ a: đường vuông góc với thành họng sau
- Điểm A: đầu lưỡi gà
- Điểm B: điểm thành sau họng.
Sơ đồ 2.2: Đo khoảng cách đầu lưỡi gà – thành họng sau trên lâm sàng [24]
Ý nghĩa của số đo sẽ phản ánh gián tiếp sự thu hẹp kích thước van vòm hầu sau mổ.
* Các xét nghiệm và thăm khám khác: Xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, Xquang tim phổi, khám chuyên khoa tai mũi họng.
* Chăm sóc sau mổ: - Thuốc điều trị - Chăm sóc khác
2.2.2.3. Phương pháp phẫu thuật:
Bệnh nhân mổ tạo hình VMTB1 bên theo phương pháp Veau – Wardil - Kilner được gây mê nội khí quản, gây tê thêm ở vùng phẫu thuật với Lidocaine 1% và Epinephrine 1/100.000 [22].
Thủ thuật được tiến hành như mô tả của Veau, Wardill và Kilner [46], [48], [60]. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được lựa chọn bị KHVM toàn bộ 1 bên. Thủ thuât được mô tả như sau (Hình 9):
- Tại một bên: + Rạch bờ khe hở đi từ phía trước cách đường viền lợi khoảng 2 mm tới đầu lưỡi gà (không rạch chính bờ mà rạch lấn về phía niêm mạc VM khoảng 1 mm).
+ Rạch song song với bờ cung răng và cách đường viền lợi khoảng 2mm bắt đầu từ điểm trước của đường rạch bờ khe hở ra sau qua điểm sau cung răng (hình 9 A).
Các đường rạch cắt đứt niêm-cốt mạc.
+ Bóc tách tạo vạt niêm cốt mạc có chân nuôi ở sau bởi động mạch khẩu cái lớn (hình 9 B, 9C).
+ Bóc tách niêm mạc mũi ở bờ khe hở và bộc lộ các cơ ở vòm miệng mềm (hình 9 D).
- Tại bên kia cũng rạch và tạo vạt tương tự.
- Khâu đóng tạo hình lưỡi gà 2 lớp kiểu nối tận - tận, khâu niêm mạc, cơ vòm mềm 3 lớp, khâu niêm mạc vòm cứng, cầm máu đầu vạt vùng mũi khẩu cái.
- Đặt surgicell vùng khuyết niêm mạc do khâu đẩy toàn bộ vòm miệng ra sau, đồng thời có tác dụng cầm máu vùng khuyết hổng.
- Theo dõi và chăm sóc sau mổ cũng tương tự như các phương pháp mổ VM khác [22]:
+ Theo dõi đề phòng tắc đường thở do tiết nhiều dịch bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng hoặc hút đờm dãi.
+ Không nên sử dụng thuốc giảm đau có ức chế hô hấp, nếu phải dùng thì rất thận trọng và theo dõi sát nhịp thở.
+ Khi trẻ tỉnh hoàn toàn cho ăn bằng thìa: sữa, cháo loãng, nước hoa quả; thực hiện chế độ ăn mềm sau mổ một tháng, sau khi ăn mềm cho bệnh nhân uống nước hoa quả.
+ Sử dụng kháng sinh toàn thân.
Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 5 – 7 ngày nếu tiến triển tốt.
2.2.2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật:
- Tình trạng toàn thân và tại chổ sau mổ: tình trạng hô hấp, sự nhiễm trùng và phù nề vết mổ, chảy máu sau mổ, tình trạng lành thương.
- Tình trạng vòm miệng khi ra viện và sau mổ trên 1 tháng: bục vết mổ, lỗ thông miệng mũi, hình dạng lưỡi gà.
- Kết quả phẫu thuật được đánh giá với 3 mức độ theo bảng sau:
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền thương sau phẫu phẫu thuật khi ra viện.
Xếp loại Tiêu chuẩn
Tốt Ơ - khe hở vòm được đóng kín - không biến chứng - vết mổ liền tốt. Trung bình
- Vết mổ bị chảy máu,nhiễm trùng nhưng không bị bục
- quá trình lành thương chậm. Kém
- Vết mổ bị nhiễm trùng và bục - có lỗ thông miệng mũi.
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền thương sau phẫu phẫu thuật từ 2 dến 3 tháng.
Tốt Ơ - khe hở vòm được đóng kín - vết thương liền tốt. - có hình thể lưỡi gà. Trung bình - Vòm miệng được đóng kín. - Hình thể lưỡi gà không rõ ràng. Kém
- có lỗ thông miệng mũi -lưỡi gà chẻ đôi.
2.2.2.5. Đánh giá chức năng phát âm:
Được đáng giá trên lâm sàng sau mổ bằng phương pháp nghe phân tích đối với bệnh nhân từ 4 tuổi trở lên
* Đánh giá độ cộng hưởng của lời nói
Tiến hành đánh giá giọng mũi hở: cho bệnh nhân nói bộ câu mẫu gồm những âm không mũi (ví dụ: Cô ca cô la), sau đó đánh giá mức độ theo thang điểm 5 như sau:
- Bình thường : 0 điểm - Giọng mũi hở nhẹ, không thường xuyên nghe thấy : 1 điểm - Giọng mũi hở nhẹ, thường xuyên nghe thấy : 2 điểm - Giọng mũi hở rõ : 3 điểm - Giọng mũi hở nặng biến dạng nguyên âm : 4 điểm
* Đánh giá thoát khí mũi
Dùng câu mẫu không có âm mũi (cô ca cô la), khi bệnh nhân nhắc lại câu này, đặt gương kim loại trước mũi bệnh nhân và quan sát, đồng thời kết hợp với phương pháp nghe phân tích: tình trạng thoát khí mũi được chia làm 3 mức độ: - Bình thường: 0 điểm
- Thường xuyên có: 2 điểm
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU:
Các số liệu thu được sẽ xữ lý theo các thuật toán thống kê y học trong chương trình SPSS để tìm tỷ lệ, giá trị trung bình, so sánh các giá trị trung bình, tìm độ tin cậy P ...[20].
2.4. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ:
- Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin - Các số liệu đều được chính bản thân chúng tôi thu thập
- Các thông tin lâm sàng, chẩn đoán, điều trị đều được thống nhất rõ ràng - Làm sạch số liệu trước khi xử lý
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu đề tài khi đề cương chi tiết đã được hội đồng chấm đề cương của Trường ĐHYHN thông qua.
- Được sự đồng ý của bệnh viện RHM TW Hà Nội và bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Hà Nội.
- Người bệnh / người nhà bệnh nhân tự nguyện tham gia. - Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật tuyệt đối. - Không copy hoặc bịa số liệu.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân đến khám và chẩn đoán là khe hở vòm miệng hai bên bẩm sinh được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Răng hàm mặt trung ương Hà Nội và bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - CuBa Hà Nội từ tháng 03/2014 đến tháng 09/2014.
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỊ KHVM TB 1 BÊN BẨM SINH3.1.1. Lứa tuổi 3.1.1. Lứa tuổi
Bệnh nhân được chia thành 4 nhóm tuổi dựa vào tuổi phẫu thuật tốt nhất, mẫu giáo bé, mẫu giáo lớn và tuổi đi học. các lứa tuổi này cũng phù hợp với một số giai đoạn trong quá trình hình thành và phát triển ngôn ngữ của trẻ.
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo giới tính
Giới Nam Nữ Tổng n % n % n % 1,5 – (≥2) >2 - 4 4 – 5 ≥ 6 Tổng Nhận xét:
3.1.2. Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
3.1.3. Hình thái và độ lớn của KHVM 1 bên trong mẫu nghiên cứu theo giới tính.
Bảng 3.2. Phân bố tình trạng KHVM 1 bên theo giới tính
Giới Nam Nữ Tổng
n % n % n %
KHVMTB 1 bên Tổng
Nhận xét:
Bảng 3.3. Phân bố chiều rộng KHVM 1 bên theo giới tính
Giới Kích thước Nam Nữ Tổng <1 cm n % n % n % 1 – 2 cm > 2 cm Tổng Nhận xét:
Bảng 3.4. Phân bố chiều rộng KHVM 1 bên theo tuổi
Tuổi Độ rộng
gai mũi sau
1,5-2 (≤2) >2 - <4 4 – 5 ≥ 6 Tổng < 1 cm 1 -2 cm > 2 cm Tổng Nhận xét:
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.2.1. Biến chứng sớm sau mổ. 3.2.1. Biến chứng sớm sau mổ.
Bảng 3.6. Tỷ lệ biến chứng sớm trong tuần đầu sau phẫu thuật.
Biến chứng sau mổ
Giảm thông khí do phù nề vết mổ Chảy máu sau mổ
Nhiễm trùng nhẹ, phù nề vết mổ Bục vết mổ do nhiễm trùng Không có biến chứng
Tổng
Nhận xét:
3.2.2. Biến chứng muộn sau mổ.
Bảng 3.7. Biến chứng muộn sau phẫu thuật tạo hình VM.
Có Không có Tổng
N % N % n %
Chảy máu từ tuần thứ 2 sau mổ Lỗ rò mũi - miệng
Mất hình thể lưỡi gà sau mổ trên 2 tháng
3.2.3. Phân loại kết quả phẫu thuật trên lâm sàng.
Bảng 3.8. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật
Số lượng Xếp loại n Tỷ lệ % Tốt Trung bình kém Tổng Nhận xét:
Bảng 3.9. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật theo giới
Giới Nam Nữ Tổng N % N % n % Tốt Trung bình Kém Tổng
Bảng 3.10. Kết quả lâm sàng sau mổ theo tuổi
Tuổi Xếp loại ≤ 2 tuổi >2 - <4 tuổi 4 – 5 tuổi > 6 tuổi Tổng Tốt N % Trung bình N % Kém N % Tổng n %
Kích thước < 1 cm 1 – 2 cm > 2cm Tổng N % N % N % n % Tốt 1 Trung bình 1 Kém 0 Tổng 2
3.2.4. Đánh giá chiều dài VM mềm và kích thước lưỡi gà – thành họng sau
Chiều dài vòm miệng mềm và kích thước lưỡi gà – thành sau họng được đo ngay trong cuộc phẫu thuật.
Bảng 3.12. Kích thước chiều dài VM mềm và lưỡi gà – thành họng sau đo được trong cuộc phẫu thuật.
Kích thước trung bình Trước mổ (mm) Sau mổ (mm) Tỷ lệ % Tăng - giảm P Chiều dài VM mềm Lưỡi gà – thành sau họng
3.2.5. Đánh giá chức năng phát âm.
Chỉ thực hiện được ở những bệnh nhân từ 4 tuổi trở lên, nói được và biết hợp tác khi thăm khám.
3.2.5.1. Độ cộng hưởng mũi (giọng mũi hở).
Trong số bệnh nhân được đánh giá độ cộng hưởng mũi, không phát hiện thấy bệnh nhân nào có giọmg mũi bịt (giảm cộng hưởng mũi) hay giọng mũi kết hợp. Vì vậy nghiên cứu độ cộng hưởng của lời nói trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ còn đánh giá các mức độ của gọng mữi hở. Thang điểm
đánh giá từ 0 – 4 được chia thành 3 mức độ: bình thường (0 điểm), nhẹ (1 điểm), trung bình (2-3 điểm), và giọng mũi hở nặng (4 điểm).
Bảng 3.13. Đánh giá mức độ giọng mũi hở trên lâm sàng bằng phương pháp nghe phân tích. Thời gian Mức độ Trước mổ Sau mổ n = 11 % n = 10 % Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Tổng 3.2.5.2. Tình trạng thoát khí mũi.
Bảng 3.14. Tình trạng thoát khí mũi trước và sau mổ.
Tình trạng Mức độ Trước mổ Sau mổ n = 11 % n = 10 % Bình thường Trung bình Nặng Tổng CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KHVM 2 BÊN BẨM SINH 4.1.1. Đặc điểm về giới tính 4.1.1. Đặc điểm về giới tính
4.1.2. Tuổi phẫu thuật.
4.1.3. Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh KHM – VM
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Văn Cát (1977), “Sự hình thành phần mềm vùng hàm mặt”,
Răng hàmmặt, Tập(1), Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 18-54.
2. Trương Cam Cống, Phan Phan Địch, Nguyễn Văn Ngọc, Đỗ Kính
(1977), “Mô học”, Phôi thai học đại cương, Nhà xuất bản y học, Hà
Nội, tr. 436.
3. Nguyễn Hoành Đức (1993), Nhận xét về mổ khe hở hàm ếch vạt thành
hầu, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1975 – 1993, Viện Răng
hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh, tr. 186 – 188.
4. Nguyễn Mạnh Hà, Lê Sơn (1999), “Một số kinh nghiệm trong việc áp
dụng kỹ thuật tạo hình vòm miệng bằng hai vạt chữ Z đổi chiều nhau”,
Tạp chí y họcViệt Nam, số (240,241), tr. 147 -152.
5. Vũ Thị Bích Hạnh (1999), Nghiên cứu phục hồi chức năng lời nói cho người bị khe hở vòm miệng sau phẫu thuật, Lận án tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.
6. Đặng Duy Hiếu, Lâm Ngọc Ấn (1993), Phương pháp Limberg trong phẫu thuật tạo hình các khe hở hàm ếch rộng, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1975 – 1993, Viện Răng hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh, tr. 194 – 198.
7. Đỗ Xuân Hợp (1971), “Giải phẫu đại cương”, Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 90 – 433.
8. Mai Đình Hưng (1982), “Điều trị phẫu thuật khe hở môi – vòm miệng
ở OSLO – Na Uy 1954 -1975”,Tập sang Răng hàm mặt, Tổng hội y
vùng hàm mặt”,Răng hàm mặt, tập (II), Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.186 – 220.
11. Nguyễn Thị Kim Hương, Trần Ngọc Quang Phi, Lâm Ngọc Ấn
(1993), Tình hình dị tật khe hở môi, hàm ếch tại thành phố Hồ Chí Minh (1976 – 1986), Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1975 – 1993, Viện Răng hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh, tr. 189 – 193.
12. Lê Văn Lợi (1999), “Thanh học”, Các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 15 – 175.
13. Nguyễn Nguyệt Nhã (1996), “Một số nhận xét về tình hình dị tật khe hở môi và hàm ếch bẩm sinh tại một số tỉnh biên giới phía bắc”, Tạp chí y học thực hành, số (6).
14. Lương Phán (1999), “Hội chứng ngừng thở trong lúc ngủ”,Tạp chí thuốc và sứckhỏe, Tổng hội y - dược học Việt Nam, số (154), tr. 3.
15. Lâm Hoài Phương (2007), “Khe hở vòm miệng”, Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 105 -126.
16. Võ Thế Quang (1982), “Khe hở vòm miệng”, Phẫu thuật tạo hình và tái tạo mặt, Nhà xuất bản y học, tr. 316 – 322.
17. Ngô Đức Sơn (1999), Nhận xét về phẫu thuật tạo hình khe hở môi hai bên bằng vạt xoay đẩy, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học y Hà Nội.
18. Võ Tấn (1983), Tai mũi họng thực hành, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 130 - 152.
19. Trần Văn Trường (1999), “Tạo hình khe hở môi một bên và 2 bên”,