Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim hở ở trẻ em là một trong những nguyên nhân thiết yếu gây ra những biến chứng sau mổ. Nó có thể làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy cũng như tăng chi phí cho phẫu thuật.
Sự thay đổi nhịp tim thường xảy ra sớm, ngay sau mổ trong vòng từ 6- 72h, phần lớn hồi phục không cần can thiệp điện sinh lý. Cả rối loạn nhịp tim nhanh và nhịp chậm đều có thể xuất hiện trong giai đoạn hậu phẫu. Rối loạn nhịp tim thoáng qua có thể được kiểm soát bằng dây nhịp tạm thời được đặt trong phẫu thuật, nhưng với những rối loạn nhịp dai dẳng hoặc suy chức năng nút xoang có thể yêu cầu can thiệp đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
Việc quản lý rối loạn nhịp tim bao gồm dự phòng các yếu tố nguy cơ, điều chỉnh những rối loạn đi kèm, cũng như điều trị đặc hiệu cho từng loại rối loạn nhịp.
1.3.1 Tần suất
Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim hở từ lâu đã được quan tâm, nghiên cứu bơi nhiều trung tâm trên thế giới, cũng như ở Việt Nam.
Theo nhiều báo cáo của Yildirim và cộng sự tiến hành từ 05/2001 đến 12/2002 trên 580 trẻ em có phẫu thuật tim hở, tỷ lệ gặp rối loạn nhịp tim sau mổ ở giai đoạn sớm là 8.8% Trong số đó, nhịp nhanh kịch phát trên thất chiếm tỷ lệ cao nhất (41.1%), tiếp đến là nhịp nhanh bộ nối (23.5%), block nhĩ thất (19.6%), loạn nhịp thất (5.8%), loạn nhịp nhĩ (9.8%). Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 0 đến 6 tháng tuổi (43.1%) và một số phẫu thuật có thể xuất
hiện loạn nhịp sau mổ: Rastelli (75%), Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi (16.7%), thông sàn nhĩ thất toàn bộ (12.5%),..
Năm 2014, nghiên cứu của Sachin Talwar và đồng nghiệp trên 224 trẻ, rối loạn nhịp sau mổ chiếm tỷ lệ 7.5%. Tất cả rối loạn này xảy ra trong vòng 24h sau mổ, với nhịp nhanh bộ nối có tỷ lệ cao nhất (46.6%), theo sau là nhịp nhanh kịch phát trên thất (33.3%).
Ở Việt Nam, báo cáo của tác giả Lê Mỹ Hạnh năm 2015, trong 628 bệnh nhân được nghiên cứu có 64 trường hợp (10.2%) có rối loạn nhịp tim sau mổ tim hở và thường xuất hiện trong vòng 48h đầu (87.5%). Theo đó, ngoại tâm thu thất chiếm tỷ lệ cao nhất (26.6%), tiếp đến nhịp nhanh bộ nối (15.6%), nhịp nhanh trên thất (14.1%)… Trong những dị tật tim bẩm sinh, tứ chứng Fallot là loại chiếm tỷ lệ loạn nhịp sau mổ cao nhất (24%), sau đó là thông sàn nhĩ thất (16.7%).
1.3.2 Yếu tố nguy cơ của rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim hở
Rối loạn nhịp tim sau mổ tim hở không phải chỉ có một nhân tố duy nhất gây ra, mà nó là sự phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ. Các nhân tố được chia làm 3 nhóm: trước – trong và sau phẫu thuật.
1.3.2.1 Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật
- Tuổi và cân nặng bệnh nhân: bệnh nhân càng nhỏ tuổi (hoặc cân nặng càng thấp) thì càng có nguy cơ cao phát triển thành rối loạn nhịp và rối loạn huyết động. Các thao tác trong quá trình phẫu thuật gây ảnh hưởng lớn đến cấu trúc tim có kích thước nhỏ, tăng nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền khi sửa chữa. Theo Yildirim S (2008) cũng chỉ ra tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật có xu hướng gia tăng ở nhóm 0 - 6 tháng tuổi so với nhóm tuổi khác.
- Dị tật tim bẩm sinh phức tạp: một số báo cáo cho thấy rằng những bệnh nhân trải qua các cuộc phẫu thuật vá thông liên thất, phẫu thuật chuyển vị động mạch, sửa chữa kênh nhĩ thất, tứ chứng Fallot và phẫu thuật Norwood là có nguy cơ cao hình thành rối loạn nhịp,đặc biệt là nhịp nhanh bộ nối.
Mặc dù nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ JET là 15 - 22% sau khi phẫu thuật tứ chứng Fallot. Nhưng nghiên cứu gần đây của Bệnh viện Nhi Texas cho thấy tỷ lệ JET là 2,3% rất thấp sau khi phẫu thuật Fallot với thông liên thất phần phễu. Rối loạn nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh bộ nối thường gặp sau phẫu thuật thông sàn nhĩ thất và tứ chứng Fallot.
1.3.2.2 Yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật
- Tuần hoàn ngoài cơ thể: cặp động mạch chủ được sử dụng trong phẫu thuật tim bẩm sinh, thường làm giảm tưới máu cơ tim, có thể gây tổn thương cơ tim mặc dù các phương pháp bảo vệ tim đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng. Trong khi phẫu thuật, thời gian cặp chủ được xem là yếu tố tiên lượng tốt nhất của nhịp nhanh bộ nối.
Có báo cáo cho rằng tổng thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài hơn 90 phút liên quan đến tăng nguy cơ phát triển thành rối loạn nhịp. Phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp cần nhiều thao tác trên tim hơn, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài hơn và do đó dẫn đến tỷ lệ loạn nhịp sau mổ cao hơn.
- Tổn thương cơ tim do hậu quả của quá trình phẫu thuật với tình trạng thiếu oxy mô, thiếu máu cục bộ đã được mô tả là nguyên nhân quan trọng nhất. Trong đó, việc chạy máy tim phổi nhân tạo cùng với thời gian chạy máy, thời gian kẹp chủ kéo dài, sử dụng dung dịch liệt tim, DHCA, dung dịch trong gây mê, rối loạn điện giải, đáp ứng viêm hệ thống được chú ý hơn cả.
- Ngoài ra, còn các yếu tố khác liên quan đến quá trình phẫu thuật bao gồm kỹ thuật mổ, trình độ của kỹ thuật viên, đường khâu, thiếu máu cơ tim, căng tâm nhĩ, rối loạn điện giải…
1.3.2.3 Yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật
- Để đánh giá mức độ tổn thương cơ tim do chấn thương và thiếu máu, đo nồng độ creatinine kinase (CK-MB), troponin I và troponin T nên được làm sau phẫu thuật. Mức độ tăng của các xét nghiệm này có liên quan với tăng nguy cơ nhịp nhanh bộ nối theo các nghiên cứu.
- Các thuốc tăng co bóp cơ tim, tình trạng tăng thân nhiệt, thiếu máu và
rối loạn cân bằng điện giải đều liên quan đến loạn nhịpsau phẫu thuật. Tác dụng phụ quan trọng của các thuốc dobutamin và epinephrine làm tăng nhịp tim và rối loạn nhịp tim. Ảnh hưởng này thậm chí còn rõ rệt hơn trên cơ tim chưa trưởng thành của trẻ nhỏ và trẻ bị suy tim, do đó làm giảm cung lượng tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim.
- Rối loạn điện giải cấp tính làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim, đặc biệt hạ magie máu dường như là yếu tố quan trọng nhất trong quá trình sinh bệnh học của nhịp nhanh bộ nối.
- Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, hạ huyết áp, thiếu oxy, shunt tồn lưu cũng góp phần làm bệnh nhân nặng lên, ảnh hưởng tới nhịp tim.
- Cuối cùng, những đường tĩnh mạch trung tâm có thể gây kích ứng cơ tim, gây ngoại tâm thu nhĩ, sau đó gây ra nhịp tim nhanh ở bệnh nhân sau mổ tim hở
1.3.3 Phân loại rối loạn nhịp
Rối loạn nhịp tim thường gặp sau mổ có thể chia làm 3 nhóm dựa trên nguồn gốc hình thành xung điện và rối loạn dẫn truyền xung điện.
Rối loạn nhịp trên thất - Ngoại tâm thu nhĩ - Nhịp nhanh bộ nối
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất - Rung nhĩ
- Cuồng nhĩ
Rối loạn nhịp thất - Ngoại tâm thu thất - Nhanh thất
- Rung thất - Nhịp thoát thất
Rối loạn dẫn truyềnnhĩ thất
- Block nhĩ thất cấp I - Block nhĩ thất cấp II
• Type I: Mobitz I hoặc Wenckebach
• Type II: Mobitz II - Block nhĩ thất cấp III