Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Biến số nghiên cứu
2.5.2 Các biến cho mục tiêu 1: Thay đổi nồng độ chất điện giải liên quan/ ảnh hưởng tới rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim hở
a. Chẩn đoán xác định rối loạn nhịp tim
- Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở được theo dõi bằng cách sử dụng Moritoring trong thời gian nằm tại khoa Hồi sức ngoại tim mạch. Các bản ghi điện tâm đồ sẽ được đọc bởi bác sỹ điện sinh lý có kinh nghiệm.
- Rối loạn nhịp tim: được định nghĩa là sự thay đổi về tần số tim hoặc nhịp tim cần phải can thiệp trong vòng 48h sau mổ như thay đổi về thuốc, kiểm soát nhiệt độ, sử dụng dây điện cực tạm thời hoặc khử rung.
- Trong trường hợp rối loạn nhịp khó xác định, điện tâm đồ đánh giá sóng P sẽ được tiến hành thông qua dây điện cực tạm thời của tâm nhĩ nhằm xác định vị trí sóng P đứng trước, trong hay sau phức bộ QRS.
- Rối loạn nhịp tim được chia làm 3 nhóm:
Rối loạn nhịp trên thất
• Ngoại tâm thu nhĩ
- Tần số: thường bình thường theo tuổi
- Nhịp điệu không đều khi có ngoại tâm thu
- Sóng P' khác với sóng P về mặt hình thái
- P'R khác với PR
- QRS thường trong giới hạn bình thường
• Nhịp nhanh bộ nối
- Tần số tim 170-260 ck/phút
- QRS < 0.09s
- Rối loạn phân ly nhĩ thất: tần số thất > tần số nhĩ
• Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Tim nhanh vào lại nhĩ thất (AVRT) và tim nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)
Đặc điểm điện tâm đồ
- Tần số tim: Trẻ < 1 tuổi: 220-280 lần/phút Trẻ > 1 tuổi: 180 -240 lần/phút
- Sóng P và khoảng PR
. Không nhìn thấy sóng P: AVNRT
o Sóng P nằm trong QRS
o Sóng P nằm chồng lên phần cuối của QRS (giả sóng r' ở V1; hoặc giả sóng s ở II, III, aVF)
. Thấy sóng P
o RP ≥ 100ms: AVRT
o RP < 100 ms: phân biệt AVNRT và AVRT
- QRS: thường trong giới hạn bình thường (80ms)
- ST chênh:
. ST chênh xuống ≥ 2mm: AVRT
. ST chênh xuống < 2mm: AVNRT
• Rung nhĩ
- Sóng nhĩ có thể không thấy, khó xác định, hoặc lăn tăn.
- Tần số nhĩ > 350 lần/phút
- QRS hẹp, không đều không đều.
• Cuồng nhĩ
- Tần số: nhĩ 250-350 lần/phút; thất có thể bình thường hoặc nhanh
- Nhịp thất thường đều bằng 1/2, 1/3 nhịp nhĩ, hoặc không đều
- Nhịp điệu: đều hoặc không đều
- Sóng nhĩ hình răng cưa
- PR thay đổi
- QRS bình thường
Rối loạn nhịp thất
• Ngoại tâm thu thất
- Tần số: phụ thuộc tần số bệnh cảnh chính
- Nhịp điệu: không đều
- Sóng P: không có liên hệ với ngoại tâm thu (NTT)
- PR: không liên hệ với NTT
- QRS: rộng, biến dạng
• Nhanh thất
- Tần số: mức giới hạn tim nhanh
- Nhịp điệu: đều
- Sóng P: không thấy hoặc thấy
- PR: không xác định
- QRS: rộng
• Rung thất
- Tần số: không xác định
- Nhịp điệu: hỗn loạn
- Sóng P: không xác định
- PR: không xác định
- QRS: không có
• Nhịp thoát thất
- Tần số: tương đương với tần số nhịp xoang chậm
- Nhịp điệu: đều
- Sóng P: không thấy
- PR: không có
- QRS rộng > 80ms
Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất
• Block nhĩ thất cấp I.
- Tần số: theo tuổi và theo bệnh
- Nhịp điệu: thường là đều
- Sóng P: trục bình thường
- Khoảng PR: Trên mức giới hạn bình thường theo tuổi và giới
- QRS: Bình thường
• Block nhĩ thất cấp II type I (Mobitz I hoặc Wenckebach)
- Tần số: Phụ thuộc vào tình trạng bệnh chính
- Nhịp điệu: nhĩ đều, thất không đều
- Sóng P: trục bình thường
- Khoảng PR: PR dài dần đến khi bị block
- QRS: Bình thường
• Block nhĩ thất cấp II type II (Mobitz II)
- Tần số: Tần số nhĩ nhanh hơn tần số thất
- Nhịp điệu: Nhĩ đều, thất không đều
- Sóng P: trục bình thường
- Khoảng PR: bình thường hoặc dài, nhưng hằng định
- QRS: thường rộng > 80ms
• Block nhĩ thất cấp III
- Tần số: tần số nhĩ thường bình thường, tần số thất chậm
- Nhịp điệu: thường đều, nhịp điệu thất độc lập với nhịp điệu nhĩ
- Sóng P: trục bình thường, lẫn với QRS
- Khoảng PR: thay đổi lộn xộn
- QRS: hẹp hoặc rộng b. Chẩn đoán rối loạn điện giải
Nồng độ của 4 chất điện giải Natri, kali, magie, canxi được định lượng trên máy khí máu “Nova Biomedical”, các giá trị bình thường:
• Natri máu: 134 -143 mmol/l
• Kali: 3.5 – 5 mmol/l
• Magie ion: 0.6– 0.95 mmol/l
• Canxi ion: 1.12 – 1.23 mmol/l
- Định nghĩa thiếu hụt nồng độ chất điện giải:
• Natri ≤ 129 mmol/l
• Kali ≤ 3.4 mmol/l
• Magie ion ≤ 0.6 mmol/l
• Canxi ion ≤ 1.1 mmol/l
- Thời điểm định lượng nồng độ chất điện giải:
• Trước khi kẹp động mạch chủ
• Sau khi thả động mạch chủ
• Khi ra đến khoa Hồi sức ngoại tim mạch
• 6h-12h-24h-36h-48h sau khi ra đến khoa Hồi sức ngoại tim mạch.
c. Đánh giá đặc điểm trong phẫu thuật của bệnh nhân có rối loạn nhịp tim - Đánh giá các biến số trong phẫu thuật :
• Thời gian phẫuthuật (phút): được tính từ khi bắt đầu cho đến khi dừng phẫu thuật.
• Thời gian chạy máy (phút): Được tính từ khi bắt đầu chạy tuần hoàn ngoài cơ thể cho đến khi kết thúc.
• Thời gian cặp ĐMC (phút): Được tính từ khi cặp động mạch chủ cho đến khi mở.
• Hạ nhiệt độ sâu và ngừng tuần hoàn trong mổ (DHCA)
• Nhiệt độ thấp nhất
• Mở ngực sau mổ
• Tạo nhịp tạm thời sau mổ
d. Đánh giá đặc điểm sau phẫu thuật của bệnh nhân có rối loạn nhịp tim - Đánh giá 1 số chỉ số liên quan đến rối loạn nhịp sau mổ:
• Lactat: theo dõi 6h/lầntrong vòng 48h sau phẫu thuật. Chia làm 2 khoảng : bình thường ≤ 2mmol/l, tăng khi > 2mmol/l
• Lượng nước tiểu (ml/kg): theo dõi 6h/lần trong vòng 48h sau phẫu thuật. Chia làm 2 khoảng : bình thường ≥ 1ml/kg/h, giảm khi < 1ml/kg/h
• Nồng độ chất điện giải: Natri – Kali – Magie – Canxi
- Đánh giá sử dụng thuốc vận mạch dựa vào thang điểm VIS: theo dõi0h-6h-12h-24h-36h-48h sau phẫu thuật.
Công thức tính:
VIS = liều Dopamine (mcg/kg/phút) + liều Dobutamine (mcg/kg/phút) + liều Adrenaline (mcg/kg/phút) x 100 + liều Milrinone (mcg/kg/phút) x 10 + liều Vasopressin (UI/kg/phút) x 10000 + liều Noradrenaline (mcg/kg/phút) x 100
- Thời gian thở máy sau phẫu thuật (giờ): tính tới lần cai máy thành công cuối cùng trong thời gian điều trị tại khoa HSNTM.
- Thời gian nằm hồi sức (ngày): được tính từ sau mổ ra HSNTM cho đến khi được chuyển khỏi buồng hồi sức, hoặc tử vong, xin về.
- Thời gian để mở ngực (giờ) : được tính từ khi sau mổ để mở ngực ra HSNTM cho đến khi được đóng ngực.