1.4. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY
1.4.4. Về dị sản ruột
Dị sản ruột (DSR) là sự biến đổi của niêm mạc dạ dày sang dạng biểu mô ruột non mà vẫn giữ chức năng như ở ruột non với các tế bào hình đài chế nhầy và tế bào hấp thu có xu hướng hình thành nhung mao và riềm bàn chải ở đỉnh tế bào [34]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng DSR giữa nam và nữ không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh. DSR gặp đa số ở người trên 30 tuổi và tăng dần theo tuổi (theo Đỗ Dương Quân – 2004: 7,1% ở người < 30 tuổi, tăng dần đến 32,7% ở người ≥ 60 tuổi) [35]. Thuốc lá là một trong các yếu tố nguy cơ của DSR, người châu Á gặp nhiều hơn người quốc tịch khác, chế độ ăn thiếu hoa quả tươi và rau kết hợp lượng muối - nitrit cao cũng là điều kiện thuận lợi cho DSR [36]. DSR gặp nhiều trong UTDD, người ta cho rằng là cơ sở để UTDD phát triển, DSR được coi là tổn thương tiền ung thư. Tuy nhiên không
phải tất cả các trường hợp DSR đều tiến triển thành ung thư. DSR có thể do sự lạc chỗ bẩm sinh hoặc xuất hiện sau những tổn thương của niêm mạc dạ dày.
Niêm mạc dạ dày bình thường chỉ có chức năng chế tiết nhưng vùng dị sản vừa có khả năng chế tiết vừa có khả năng hấp thu với các tế bào xuất hiện nhung mao và riềm bàn chải. Sự có mặt của tế bào Paneth là tế bào không có ở niêm mạc dạ dày bình thường. Chất nhầy do các tế bào vùng dị sản tiết ra giống chất nhầy ở ruột non và khác so với chất nhầy ở dạ dày. DSR đầu tiên phát triển từ vùng giữa khe tuyến hoặc vùng cổ tuyến là nơi sinh sản ra các tế bào tuyến. Từ đây các tế bào dị sản phát triển lên lớp biểu mô phủ, rồi sau đó mới phát triển xuống đáy tuyến, dẫn tới hình thành khe dị sản.
HP được coi là có vai trò chính trong nguyên nhân gây dị sản ruột.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ có DSR trong số những người nhiễm HP là từ khoảng 43 - 49%. Viêm teo dạ dày và DSR có mối liên quan mật thiết với việc nhiễm HP. Ngoài ra có rất nhiều yếu tố thúc đẩy DSR như viêm dạ dày teo, giảm acid dịch vị, trào ngược dịch mật, các nhiễm khuẩn khác HP, và các yếu tố liên quan đến chế độ ăn uống và sinh hoạt. Nguy cơ sẽ càng cao nếu các yếu tố trên kết hợp với HP [37]. Theo các nguyên cứu về sự biến đổi của DSR, người ta cho rằng DSR tiến triển theo hai hướng sau: tiến triển hoặc thoái triển. Sau khi điều trị, dị sản ruột có thể tiến triển tăng lên hay giảm đi, tuy nhiên kết quả điều trị đến nay vẫn chưa được thống nhất, đặc biệt là DSR typ II và III, còn hầu hết cho rằng DSR typ I có thể hồi phục. Vấn đề điều trị tiệt căn HP ảnh hưởng đến sự biến đổi của DSR còn nhiều tranh cãi. Một số cho là điều trị tiệt căn HP có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tiến triển của DSR (theo Sung và cộng sự - 2000), một số khác lại cho rằng không thấy sự biến đổi có ý nghĩa (theo Leung và cộng sự - 2002, Tepes B và cộng sự - 1999).
Hình 1.3. Dị sản ruột, HE x 400[38] Hình 1.4. Dị sản ruột.Bleu alcian x 250 [38]
- Phân loại DSR
a, Phân loại theo hóa – mô: Người ta phân loại DSR thành DSR non và DSR già; mỗi loại đều có DSR hoàn toàn và DSR không hoàn toàn (hoàn toàn hay không hoàn toàn là dựa vào các tế bào biểu mô trụ dạ dày được thay thế hoàn toàn hay không hoàn toàn bởi các tế bào chế nhầy hay tế bào hấp thu của ruột). Người ta cũng có thể phân loại dựa trên tính chất bắt màu của sulfomucin (nhầy trung tính) và sialomucin (nhầy acid) khi nhuộm PAS, xanh Alcian và High Iron Diamine (HID).
Bảng 1.2. Phân loại DSR theo hóa mô
DSR hoàn toàn DSR không hoàn toàn Typ ruột non Typ ruột già Typ ruột non Typ ruột già
Loại tế bào Trụ Trụ Hình đài Hình đài
Loại chất nhầy Sialomucin Sulfomucin Sialomucin Sulfomucin
PAS + + yếu + + yếu
Xanh Alcian (pH 2.5) - + - +
HID - + - +
- DSR hoàn toàn (typ I): niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang niêm mạc ruột, giống tế bào ruột non bình thường, có các tế bào hấp thu với bờ bàn chải rõ, tế bào hình đài tiết ra sialomucin và một vài tế bào paneth. Typ này không liên quan đến tổn thương tiền ung thư.
- DSR không hoàn toàn: có tế bào hình đài chế nhầy, không có tế bào paneth, tế bào hấp thu không thành thục với bờ bàn chải ngắn và không có enzyme tiêu hóa. Các tế bào này được gọi là các tế bào trung gian chứa glycoprotein acid hoặc sulfomucin như đại tràng. DSR không hoàn toàn gồm:
- DSR typ II: niêm mạc vùng dị sản vẫn có tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế bào hình đài tiết sialomucin và các tế bào hình trụ tiết chất nhầy trung tính và chất nhầy acid, có ít hoặc không có các tế bào hấp thu, biến đổi cấu trúc tuyến mức nhẹ.
- DSR typ III: gần giống typ II nhưng nhiều sulfomucin hơn, biến đổi cấu trúc tuyến nhiều hơn (các khe tuyến ngoằn nghoèo chia nhánh, các tế bào hình trụ kém biệt hóa hơn có nhân tăng sắc, lớn hơn và không đều). Đây thường được coi là tiền UTDD
b, Phân loại DSR theo hiện tượng phân tử: Càng ngày các yếu tố phân tử càng được nghiên cứu sâu và dần thay thế cho sự đánh giá về hóa mô của DSR. Sự bất thường về di truyền của u được xác định bởi các allen vốn không có mặt ở người bình thường. Sự không ổn định vệ tinh có thể do sự biểu hiện của gen lặn hMLH1 gây ra. Các cyclin và các chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin đóng một vai trò quyết định trong việc kiểm soát sự biến đổi tế bào. Sự biểu lộ D2 và giảm biểu lộ P27 được nói đến trong bệnh sinh ung thư và có liên quan chặt chẽ với DSR do HP. Điều trị tiệt căn HP làm hồi phục sự biểu lộ bất thường của cyclin D2 và P27 trong DSR là hướng nghiên cứu trong tương lai.