Năm 2003, Kumar A. và CS [76] đánh giá khả năng chống xoay của nẹp vít xương mác trong gãy đầu dưới 2XCC khi KX chày bằng ĐNT trên thực nghiệm. Thực nghiệm được tiến hành trên 7 cặp cẳng chân và 16 cẳng
chân xác người đã được xử lý và bảo quản đông lạnh. Các cẳng chân được mô phỏng ổ gãy đầu dưới 2XCC, tất cả xương chày được KX bằng ĐNT, một nhóm được KX mác bằng nẹp vít 6 lỗ và một nhóm không KX mác.
Năm 2007, Strauss E.J. và CS [77] đã tiến hành so sánh khả năng cố định ổ gãy đoạn xa xương chày ngoài khớp bằng ĐNTCC và nẹp khóa. KX bằng ĐNTCC xương chày với nẹp vít xương mác và KX gãy đầu dưới 2XCC bằng nẹp khóa trên thực nghiệm. Tám cặp cẳng chân tươi ở tử thi người trưởng thành được sử dụng trong nghiên cứu tương ứng với 2 phương pháp KX. Sau khi đã tạo ổ gãy và KX, các mô hình được cho chịu lực thẳng đứng 250N ở trung tâm, trước, sau, trong và ngoài; 250N cho lực trước - sau, sau - trước; 250N cho lực xoắn vặn. Mỗi ổ gãy còn bị xoay 10, 100, 1000, 10000 vòng với lực là 750N và so sánh mức độ di lệch ổ gãy giữa 2 nhóm KX. Kết quả cho thấy nẹp khóa có khả năng cố định vững hơn phức hợp ĐNT và nẹp vít đối với lực ép ở trung tâm, phía trước và phía sau. Nhưng phức hợp ĐNT và nẹp vít lại có khả năng cố định vững hơn nẹp khóa đối với cả lực ép trước - sau và sau - trước. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với lực ép trong, ngoài và xoắn vặn, xoay vòng ở cả 2 nhóm.
Năm 2008, Paul M.M. và CS [78] tiến hành nghiên cứu trên tử thi để xác định xem khi được KX mác thì ổ gãy xương chày có vững hơn khi chỉ KX chày bằng ĐNTCC đơn thuần hay không. Tất cả phần mềm ở cẳng chân được lấy bỏ, nhưng giữ lại màng liên cốt và phần mềm quanh gối. Nghiên cứu bao gồm 2 nhóm, 1 nhóm KX chày bằng ĐNTCC cỡ số 9 (đinh Synthes) và KX xương mác bằng nẹp vít, nhóm còn lại chỉ KX chày bằng ĐNTCC. Đoạn trung tâm được bắt 2 vít chốt từ trong ra ngoài, đoạn ngoại vi được bằng 3 vít chốt (2 vít chốt trong - ngoài và 1 vít chốt trước - sau). Ổ gãy xương chày và xương mác được tạo ở cùng mức, trên khớp cổ chân 6,5cm. Làm mất đoạn ổ gãy xương chày 1,5cm và ổ gãy xương mác 1cm. Ổ gãy xương mác được KX bằng nẹp 7 lỗ (Synthes), vít 3,5mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy: nhóm được
KX ổ gãy xương mác có khả năng chống xoay, chống di lệch theo trục và gập góc tốt hơn so với nhóm không được KX mác. ĐNTCC chống di lệch rất tốt (chỉ có cử động rất nhỏ tại vị trí khuyết xương) với nén ép theo trục và gập góc bên này sang bên kia với lực tác động cao (500N). Tuy nhiên, ổ gãy xương chày lại bị cử động gập góc tới 25º khi lực tác động xoắn 5N.m.
* Điều trị gãy 1/3D - đầu dưới 2 xương cẳng chân ngoài khớp bằng đinh nội tủy có chốt
Năm 2004, Senbaga N.R. và CS [79] đã báo cáo 2 trường hợp bị lệch trục mở góc ra ngoài sau KX bằng ĐNTCC điều trị gãy ĐDXC ngoài khớp có kết hợp gãy xương mác. Nghiên cứu đã chỉ ra gãy đoạn xa của xương chày có gãy xương mác kết hợp, chỉ phẫu thuật KX chày bằng ĐNT có thể dẫn tới lệch trục mở góc ra ngoài. Để dự phòng tình trạng này cần KX mác cùng thì với xương chày, như vậy sẽ dễ dàng đưa đinh vào đoạn gãy ngoại vi xương chày.
Ảnh 1.2. Gãy thấp đầu dưới 2XCC, đóng ĐNTCC bị lệch trục, mở góc
* Nguồn: theo Senbaga N.R.(2004) [79]
Năm 2000, Dogra A.S. [80] thông báo kết quả KX ổ gãy ĐDXC ngoài khớp bằng ĐNTCC, không KX ổ gãy xương mác. Kết quả có 3/15 trường hợp ổ gãy bị lệch trục. Lambiris E. và Cs [81] đã báo cáo nghiên cứu hồi cứu KX chày bằng ĐNTCC cho gãy đoạn xa xương chày cho thấy kết quả rất tốt đạt 86%. Trong nghiên cứu của họ, các BN được KX ổ gãy xương mác hoặc bó bột cố định ổ gãy xương mác. Nghiên cứu lưu ý rằng các trường hợp có gãy xương mác kèm theo thì thường xuyên bị sưng nề và cứng khớp cổ chân.
Nghiên cứu cũng cho thấy KX ổ gãy xương mác giúp cho tạo thẳng trục xương chày và dễ dàng đưa đinh vào đầu ngoại vi xương chày.
Gãy mắt cá ngoài kết hợp với gãy xương chày mà không được cố định tốt có thể dẫn tới thoái hóa khớp [82]. Khi gãy ở đoạn thấp của xương chày, ở vị trí này, ống tủy xương chày rộng ra không còn được tiếp xúc tốt với đinh trong lòng ống tủy, nếu đinh không nằm ở trung tâm của ống tủy sẽ là nguyên nhân dẫn đến lệch trục ổ gãy xương trước - sau hoặc trong - ngoài [83].
KX bằng ĐNTCC đã đạt được một số kết quả khả quan khi áp dụng điều trị gãy 1/3D thân xương chày. ĐNTCC ngày càng được sử dụng phổ biến và mở rộng chỉ định đến các vị trí gãy xương chày thấp hơn ngoài khớp cổ chân [71]. Tuy nhiên khi ổ gãy càng thấp thì tỷ lệ ổ gãy bị lệch trục gập góc càng nhiều, thậm chí tới 32%. Nguyên nhân được cho là liên quan đến kiểu gãy, do biến chứng của đinh, chỉ bắt được 1 vít chốt, tỳ nén đi sớm, ổ gãy xương chày không được cố định vững do ống tủy loe ra ở phần xa của xương chày, và có gãy xương mác kèm theo [83].
Một số báo cáo đã chỉ ra tình trạng lệch trục chi theo mặt phẳng trước - sau và trong - ngoài khi KX bằng ĐNTCC cho ổ gãy ĐDXC [84], [85]. Tình trạng này có thể gặp ngay sau khi phẫu thuật do lối vào của đinh không chính xác, thêm vào nữa là do KT của ống tủy ở vị trí này lớn, đinh không được tiếp xúc tốt với thành ống tủy dẫn đến đinh sẽ dịch chuyển dọc theo vít chốt, trừ khi được bắt thêm vít chốt theo hướng trước - sau.
Gorczyca J.T. và Cs (2002) [86] nghiên cứu thực nghiệm KX bằng ĐNTCC với gãy đầu dưới xương chày, để cố gắng có thể bắt được 2 vít chốt đã cắt đi 1cm ở đầu dưới của ĐNT nhằm đưa lỗ chốt đầu dưới xuống thấp hơn. Nghiên cứu trên 10 xương chày xác người, mô hình gãy đầu dưới xương chày loại A1 (theo phân loại AO), 5 xương chày KX bằng ĐNTCC, 5 xương chày sử dụng ĐNTCC đã cắt đầu dưới đinh 1cm. Đo mức độ chịu các lực nén, uốn xoắn nhận thấy mức độ chịu lực trên 2 mô hình gần tương đương.
Từ năm 2005 ĐNTCC Expert (Expert Tibial Nail - ETN) của Synthes đã được sử dụng rộng rãi. Ở đầu dưới của đinh có 2 lỗ chốt trong - ngoài (13mm tính từ đầu đinh) và 1 lỗ chốt trước sau (22mm tính từ đầu đinh), 1 lỗ chốt xiên cách đầu đinh 5mm. Nhờ vậy ĐNTCC Expert có thể chỉ định cho cả gãy ở đầu dưới xương chày ngoài khớp cho cả loại A1, A2 và A3 theo phân loại của AO [87].
Hình 1.6. Chốt đầu dưới của đinh Expert
* Nguồn: theo Kuhn S. và CS(2008)[87]
Biến chứng chủ yếu của phương pháp KX bằng ĐNTCC cho vị trí này là lệch trục (0 - 29%) và gãy vít chốt, gãy đinh (5 - 39%) [88].
KX nẹp vít ổ gãy thấp thường hay có biến chứng chậm liền xương và nhiễm khuẩn. KX bằng ĐNTCC được lựa chọn cho gãy thân xương chày, nhưng khi ổ gãy ở phần thấp của xương chày, ống tủy loe ra, ĐNT không tỳ vào thành ống tủy của đoạn ngoại vi làm cho các vít chốt phải chịu lực khi tác động, có thể gây ra gãy vít chốt, lệch trục xương. Xương mác đóng vai trò quan trọng trong cơ chế làm vững khớp cổ chân [89]. Đối với các trường hợp có ổ gãy xương chày và xương mác cùng mức thấp của cẳng chân thì kết quả KX chày bằng ĐNTCC kết hợp với KX nẹp vít xương mác sẽ tốt hơn là chỉ KX chày bằng ĐNTCC đơn thuần. Nhiều tác giả đã KX mác để giúp cho việc khôi phục lại chiều dài xương chày và chống xoay [25].
Các nghiên cứu đều chỉ ra sự cần thiết làm vững ổ gãy xương mác để tăng cường cố định ổ gãy xương chày. Ổ gãy xương mác được KX trước để đảm bảo chiều dài xương chày và hạn chế di lệch sang bên, di lệch xoay và góp phần tăng cường ổ gãy xương chày [89].
Lambiris E. và CS (2000) [81], đã nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bị gãy ĐDXC ngoài khớp, tất cả các ổ gãy xương mác đều được KX nẹp vít hoặc bó bột đạt kết quả rất tốt 86%. Năm 2009, Ajay K. và CS (2009) [90]
báo cáo kết quả điều trị 25 trường hợp bị gãy đoạn xa 2XCC được điều trị trong giai đoạn từ năm 2005 - 2007. Ổ gãy xương chày được KX bằng ĐNTCC, ổ gãy xương mác được KX bằng nẹp vít, các trường hợp gãy xương chày thuộc loại A1, A2, A3 theo phân loại của AO. 12 trường hợp ổ gãy thấp chỉ bắt được 1 vít chốt đầu ngoại vi. Kết quả thời gian liền xương trung bình là 20 tuần, 2 trường hợp ổ gãy bị di lệch mở góc trên 5º. Đáng lưu ý là có 4 trường hợp đinh đóng xuống cách mặt khớp chày - sên 1cm. Thậm chí nghiên cứu còn nhận định: không có mối liên quan giữa số lượng vít chốt và tình trạng lệch trục của xương.
Ảnh 1.3. Kết xương chày bằng đinh nội tủy có chốt và xương mác bằng nẹp vít với gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân
* Nguồn: theo Mar R. và CS (2007) [91]
Năm 2010, Bonneville P. [92] đã báo cáo kết quả nghiên cứu tại Hội nghị chuyên ngành của Hội CTCH Pháp (SOFCOT) đối với các trường hợp gãy ĐDXC ngoài khớp. 142 trường hợp được điều trị trong thời gian từ 01/1/2008 - 31/12/2008, trong đó có 77 gãy loại A1 (gãy xương đơn giản), 28 gãy loại A2 (gãy xương hình chêm), 37 gãy loại A3 (gãy xương phức tạp).
Trong khi đó có 10 trường hợp không gãy xương mác, 83 trường hợp gãy xương mác làm 2 đoạn, 30 xương mác bị gãy xoắn vặn hình chêm, 19 trường hợp xương mác bị gãy nhiều đoạn. Các tác giả kết luận rằng cần thiết làm vững ổ gãy xương mác để tăng cường cố định ổ gãy xương chày. Ổ gãy xương mác được KX trước để đảm bảo chiều dài chi thể và hạn chế di lệch sang bên.
Năm 2015, Wasudeo G. và CS [93] đã đánh giá kết quả KX ổ gãy đầu dưới xương chày ngoài khớp bằng ĐNTCC trong giai đoạn từ 2007 - 2013. Có 112 ổ gãy dưới 6cm trên khe khớp cổ chân và thấp nhất là 3cm để đảm bảo đầu
dưới được cố định 2 vít chốt. Đường gãy xoắn vặn và gãy chéo vát là hay gặp nhất. Có 105 trường hợp có gãy xương mác kèm theo, trong đó có 27 xương mác gãy cùng mức xương chày. Có 30 trường hợp được KX xương mác bằng ĐNT khi thấy ổ gãy xương chày không vững. Có 59 ổ gãy xương chày loại A1 theo AO, 30 trường hợp gãy loại A2, 23 BN gãy loại A3, 3 gãy mắt cá trong.
Lỗ chốt đầu xa nhất cách đầu đinh 5mm. Vít chốt xa nhất bắt theo hướng trước sau, vít chốt đầu xa còn lại bắt theo hướng trong - ngoài (lỗ chốt này cách đầu dưới của đinh 15mm). Kết quả: thời gian liền xương trung bình là 15,4 tuần (từ 12 - 28 tuần). Tỷ lệ liền xương là 97,32%. 1 trường hợp bị gãy đinh, 3 trường hợp chậm liền xương và 2 không liền xương, 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn sâu. 22 trường hợp bị lệch trục nhưng chấp nhận được (7 trường hợp ổ gãy mở góc vào trong trung bình 6,5 - 10º; 12 trường hợp mở góc ra ngoài 6 - 8º; 3 trường hợp mở góc ra trước). Có 2 trường hợp bị CEK, 3 trường hợp gãy vít chốt, 3 trường hợp gãy đinh sau 3 tháng, 3 trường hợp bị nhiễm khuẩn nông tại chỗ vào của đinh và 2 BN bị nhiễm khuẩn ở vị trí vít chốt. Có 7 BN xương chày ngắn dưới 1cm, 16 BN ngắn trên 1cm. Đánh giá kết quả theo Johner và Wruhs: rất tốt có 70,54%, tốt có 25,90%, trung bình có 3,56%.
CHƯƠNG 2