CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.2. Áp dụng cho mục tiêu 4
Mục tiêu 4 gồm hai giai đoạn với 2 phương pháp nghiên cứu khác nhau.
- Giai đoạn 1 là nghiên cứu định tính. Những kết quả từ nghiên cứu định tính sẽ được sử dụng để xây dựng bộ câu hỏi phỏng vấn cho một nghiên cứu định lượng ở giai đoạn 2.
- Giai đoạn 2 sẽ sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.2.2.1. Giai đoạn 1: nghiên cứu định tính
Nghiên cứu định tính được thực hiện trước nghiên cứu cắt ngang nhằm xác định những yếu tố liên quan đến việc không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế ở người nghèo. Dựa trên kết quả nghiên cứu định tính, lập bảng câu hỏi phỏng vấn và giai đoạn 2 phỏng vấn lại người nghèo đã được cấp BHYT trong năm 2007. Thành phố Hồ Chí Minh gồm các quận nội thành và một số huyện nông nghiệp ngoại thành, do tính khả thi của việc thu thập dữ kiện nghiên cứu định tính rất cần thiết phải có sự hỗ trợ tích cực của địa phương.
Sự hợp tác tốt là một yếu tố góp phần bảo đảm thu thập dữ kiện một cách
34
chất lượng và đầy đủ. Đề tài giới hạn phạm vi nghiên cứu tại 2 địa phương:
1 quận nội thành đại diện là quận 8 và 1 huyện ngoại thành đại diện là huyện Củ Chi. Quận 8 là quận nội thành TP. Hồ Chí Minh. Đây là quận mà người nghèo có những đặc điểm dân số học cũng như điều kiện kinh tế - xã hội không khác nhiều so với các quận nội thành khác. Tương tự như trên, huyện Củ Chi là huyện ngoại thành TP Hồ Chí Minh. Cũng như các huyện ngoại thành khác như Bình Chánh, Cần Giờ…, Củ Chi là huyện nông nghiệp, có diện tích rộng, người dân cư ngụ ở vùng này có đặc điểm dân số học không khác nhiều so với người dân các huyện ngoại thành khác.
Quận 8 không thể đại diện được cho tất cả những quận nội thành của thành phố, đặc biệt là những quận trung tâm hành chính và thương mại của thành phố như quận 1, 3, 5, 10, 11. Tương tự như vậy huyện Củ Chi không thể đại diện cho tất cả những huyện ngoại thành. Tuy nhiên, vì đối tượng nghiên cứu là người nghèo, do đó, chúng tôi cho rằng không có sự khác biệt lớn ở người nghèo giữa các quận/huyện. Điểm khác có thể có là những khía cạnh cơ sở hạ tầng, nhân sự, trang thiết bị của các cơ sở y tế địa phương, tuy nhiên, tất cả những cơ sở dịch vụ y tế đều có những nguyên tắc và qui định chung về bảo hiểm y tế.
Đối tượng nghiên cứu
Là những người nghèo được cấp thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh trong năm 2007 cư ngụ trên địa bàn quận 8 và huyện Củ Chi.
Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Mỗi quận/huyện tiến hành nghiên cứu ở 3 phường/xã. Đây là những phường/xã hợp tác tốt để tổ chức phỏng vấn.
Mỗi phường/xã thực hiện:
- 3 thảo luận nhóm tập trung (nam, nữ, già), mỗi nhóm từ 8 đến 10 người - 6 phỏng vấn sâu cho đối tượng đích là người nghèo được cấp thẻ bảo
hiểm y tế năm 2007 và 2-3 phỏng vấn sâu các bên liên quan (Trưởng /phó Trạm y tế xã, Cán bộ phụ trách Lao động Thương binh và Xã hội
35
xã và Chi hội trưởng/ phó Hội Phụ nữ xã) [37]
Phương pháp thu thập dữ kiện
- Thảo luận nhóm tập trung: mỗi nhóm thảo luận tập trung gồm 8-10 người theo tiêu chí chọn mẫu. Khi thảo luận, có 3 thành viên trong nhóm nghiên cứu làm chức năng điều khiển, ghi chép và thu âm. Ngòai ghi chép kết quả thảo luận, mỗi cuộc phỏng vấn đều được ghi âm. Nội dung phỏng vấn theo bộ câu hỏi bán cấu trúc (phần phụ lục 1) tập trung vào vai trò của thẻ BHYT đối với người nghèo và những yếu tố làm người dân không hài lòng dẫn đến không sử dụng thẻ khi bị bệnh.
- Phỏng vấn sâu: những đối tượng cung cấp thông tin cốt lõi (người có thẻ BHYT nghèo) và các thành viên liên quan áp dụng phương pháp phỏng vấn sâu. Chủ đề thảo luận tương tự như phần phỏng vấn nhóm, nhấn mạnh thêm về nhận định những lý do khiến người nghèo không sử dụng BHYT. Mỗi phỏng vấn sâu đều được ghi âm. Tham gia phỏng vấn sâu có thêm 3 nghiên cứu viên (1 người ghi chép, 1 người phỏng vấn và một người thu âm) [37].
Từ kết quả thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu trên đây sẽ xác định sơ bộ những lý do có thể khiến người nghèo không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi bị bệnh. Trên cơ sở đó soạn bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp từng người cho nghiên cứu cắt ngang ở giai đoạn sau.
Phân tích dữ kiện
Gỡ băng, xác định từ khóa, phân tích theo chủ đề các lý do khiến người nghèo có thể không sử dụng thẻ bảo hiểm khi bị bệnh.
2.2.2.2. Giai đoạn 2: nghiên cứu cắt ngang (NC cắt ngang)
Từ kết quả nghiên cứu định tính thực hiện tại Quận 8 (nội thành) và Huyện Củ Chi (ngoại thành) nói trên, làm cơ sở xây dựng bộ câu hỏi cho NC cắt ngang để phỏng vấn trực tiếp người dân nhằm kiểm định các yếu tố liên quan đến việc không sử dụng BHYT người nghèo.
36
Định nghĩa từ ngữ và biến số
Dùng trong nghiên cứu định tính - Không sử dụng thẻ BHYT nghèo:
Một người có thẻ BHYT nhưng chưa bao giờ sử dụng do không bị bệnh Một người có thẻ BHYT nhưng đã có một lần đi khám chữa bệnh không sử dụng thẻ BHYT.
- Có sử dụng thẻ BHYT nghèo: có nghĩa là một người có BHYT và khi có bệnh luôn luôn đi khám ở cơ sở BHYT.
Dùng trong NC cắt ngang
- Giới: là biến số nhị giá gồm 2 giá trị: nam, nữ.
- Tuổi: là các biến số thứ tự, chia độ tuổi theo khoảng cách 10: <10, 10-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, >80
- Trình độ học vấn: là biến số thứ tự gồm 4 giá trị: mù chữ và biết đọc biết viết, cấp 1, cấp 2, cấp 3, cao đẳng - đại học.
- Tình trạng việc làm: có 2 giá trị: có việc làm là những người đi học, đi làm; không việc làm là những người nội trợ, nghỉ ở nhà không có việc làm
- Sử dụng thẻ BHYT: có 2 giá trị
Không sử dụng thẻ BHYT: một người có thẻ BHYT nhưng chưa bao giờ sử dụng do không bị bệnh hoặc một người có thẻ BHYT nhưng đã có một lần đi khám chữa bệnh không sử dụng thẻ BHYT.
Có sử dụng thẻ BHYT nghèo: có nghĩa là một người có BHYT và khi có bệnh luôn luôn đi khám ở cơ sở BHYT.
Những yếu tố liên quan đến việc không sử dụng thẻ BHYT năm 2007 thu thập từ kết quả nghiên cứu định tính
Những yếu tố có liên quan đến việc không sử dụng thẻ BHYT của cả hai nhóm Có và Không sử dụng thẻ BHYT. Gồm những vấn đề người dân gặp phải hoặc nghe thông tin từ người khác về BHYT dành cho người nghèo:
- Thủ tục rườm rà.
37
- Mất thời gian.
- Ảnh hưởng đến công việc.
- Xa nhà.
- Thái độ nhân viên y tế không niềm nở.
- Bác sĩ không giỏi.
- Bác sĩ không tận tình.
- Thuốc không đủ.
- Thuốc không tốt.
- Không đủ trang thiết bị.
- Trang thiết bị không hiện đại.
- Bị phân biệt đối xử.
Đối tượng nghiên cứu
Là những người nghèo được cấp thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh trong năm 2007 cư ngụ trên địa bàn quận 8 và huyện Củ Chi.
Cỡ mẫu và công thức tính cỡ mẫu
Công thức tính cỡ mẫu: áp dụng công thức kiểm định một nguy cơ tương đối: [51]
2
2 2 1
2 2 1 1 1
1 2 2 * 1 * 1 1
P P
P P P P P
P
n z z
Với:
Z: lấy giá trị từ phân phối chuẩn, : 0.05 Z 1-/2 = Z 0.975 =1,96 1- β: 0.90 Z 1-β = Z 0.9 =1,28
p1 = tỉ lệ không sử dụng ở nhóm có yếu tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT p2 = tỉ lệ không sử dụng ở nhóm không có yếu tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT
PR = p1: p2
p*= (p1 + p2)/2
38
Để xác định p2 , tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên 30 người đã được cấp thẻ năm 2007 để phỏng vấn thử. Kết quả thu được các p2 như sau:
- Thủ tục rườm rà p2= 21,7
- Thái độ không niềm nở p2= 82,6
- Bác sĩ không tận tình p2= 76
- BHYT Không đủ thuốc p2= 25
- BHYT thuốc không tốt p2= 23,8
- Khám BHYT không đủ máy móc thiết bị p2= 22,7 - Khám BHYT các thiết bị không hiện đại p2= 23,5 - Khám BHYT bị phân biệt đối xử p2= 31,6 p2 = 21,7% được chọn để có cỡ mẫu lớn nhất, theo cách tính sau:
Giả định PR=2 , ta có p1 = 2 p2 = 43,4%
Thay vào công thức trên
2
21 2
. 0 43 . 0
21 . 0 1 21 . 0 43 . 0 1 43 . 0 28 . 1 32 . 0 1 32 . 0 2 96 . 1
n
n = 105
Vậy cỡ mẫu sẽ bao gồm 105 người có yếu tố tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT và 105 người không có yếu tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT.
Chọn mỗi quận/ huyện là 210 người.
Tính tròn tổng cộng quận 8 và huyện Củ chi là 500 Kỹ thuật chọn mẫu
Từ dữ liệu mua thẻ bảo hiểm cho người nghèo năm 2007 tại quận 8 là 17.919 thẻ và huyện Củ Chi là 23.877 thẻ, chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách mẫu là 70.
Thu thập dữ kiện
Dùng bộ câu hỏi soạn sẵn (phụ lục 2) mang phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu. Tất cả những người được chọn đều được phỏng vấn và trả lời
39
một bộ câu hỏi như nhau. Sau đó chia ra từng nhóm khác nhau: nhóm có sử dụng thẻ BHYT khi có bệnh, nhóm không sử dụng thẻ BHYT khi bị bệnh, nhóm không bệnh (không sử dụng thẻ BHYT). Nhóm không bệnh cũng được đưa vào phân tích (xem đây là ý kiến chủ quan của người có thẻ BHYT). Sau khi phân tích chung, nhóm bị bệnh có sử dụng và không sử dụng thẻ sẽ được phân tích riêng và so sánh với nhau đề kiểm định yếu tố nguy cơ có liên quan đến việc không sử dụng thẻ BHYT.
Phân tích dữ kiện
Bằng phần mềm Epi Info 2000 và Stata 8.0 để phân tích đa biến với hồi quy logistic. Các biến số được tính tần số và phần trăm. Tỉ số tỉ lệ hiện mắc (PR) cùng với khoảng tin cậy 95% được tính cho sự kết hợp giữa các yếu tố liên quan với việc không sử dụng thẻ BHYT. Trị số p của phép kiểm 2 được chọn theo gía trị của Mantel-Haenszel. Ý nghĩa thống kê được xác định ở trị số p < 0,05.