Điều trị TMCB mạc treo cấp tính phải được bắt đầu khi tiếp cận BN có nghi ngờ trong chẩn đoán, khởi đầu là điều chỉnh các yếu tố thuận lợi, yếu tố thúc đẩy của bệnh, bao gồm làm nhẹ tình trạng suy tim sung huyết, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn nhịp tim trước khi tiến hành các bước xác định chẩn đoán. Cần theo dõi và điều chỉnh cân bằng điện giải, đặc biệt chú trọng tình trạng tăng kali máu, điều chỉnh ngay tình trạng toan chuyển hóa khi phát hiện được [28],[88],[98].
Co mạch tạng là cơ chế sinh bệnh chủ yếu của TMCB mạc treo không do tắc nghẽn, đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh của huyết khối TM mạc treo, thúc đẩy quá trình thiếu máu ruột trong huyết khối và thuyên tắc ĐM mạc treo.
Các thuốc vận mạch có thể làm trầm trọng thêm sự co thắt của các mạch máu tạng, làm xấu hơn tình trạng TMCB ruột; do đó, trước khi bắt đầu sử dụng bất kỳ thuốc vận mạch nào, phải đảm bảo là đã bù đủ thể tích tuần hoàn. Mục tiêu cơ bản của việc hồi sức là đảm bảo bù đủ thể tích tuần hoàn để giảm dần và ngừng hẳn các thuốc có tác dụng co mạch như norepinephrine và phenylephrine (Neo-Synephrine).
Khi cần thiết, nên cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch như dobutamine, dopamine liều thấp, và đôi khi là epinephrine [98],[121]. Riêng digitalis nên ngưng sử dụng khi có thể vì đã được chứng minh là một chất gây co cơ trơn ĐM MTTT [121].
Ở BN TMCB mạc treo cấp tính nặng, có sự chuyển vị của vi khuẩn qua hàng rào niêm mạc của ruột bị tổn thương và ghi nhận có một tỉ lệ cấy máu dương tính cao, nên cần sử dụng sớm kháng sinh phổ rộng bao phủ cả vi khuẩn đường ruột và vi khuẩn kỵ khí [28],[98],[104],[121].
Vai trò của thuốc kháng đông tùy thuộc chủ yếu vào nguyên nhân của TMCB mạc treo cấp tính. Heparin nên được chỉ định kịp thời ở BN có huyết khối TM mạc treo cấp tính, trong khi ở BN bị huyết khối hoặc thuyên tắc ĐM mạc treo cấp tính, vai trò của thuốc kháng đông còn nhiều bàn cãi [121]. Cần phải cân nhắc nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa khi sử dụng heparin sớm. Trong thực tế có nhiều TH TMCB mạc treo cấp tính có giảm đông máu, và hầu hết các TH có chỉ định phẫu thuật mở bụng thám sát khẩn cấp, nên thuốc kháng đông thường không được sử dụng trước mổ [121].
1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo cấp tính Cho dù tạo hình mạch máu qua da (PTA: percutaneous transluminal angioplasty) đã được công nhận trong TMCB mạc treo mạn tính, vai trò của nó trong tình huống cấp tính vẫn còn tranh cãi vì khả năng hoại tử ruột tại thời điểm chẩn đoán là rất cao. Có nhiều báo cáo gần đây mô tả việc sử dụng can thiệp mạch máu qua da trong TMCB do tắc ĐM mạc treo cấp tính [42],[117].
1.7.2.1. Truyền thuốc tiêu sợi huyết vào động mạch
Điều trị tan huyết khối trong xử trí tắc nghẽn ĐM tạng do huyết khối được mô tả lần đầu tiên vào năm 1979 bởi Jamieson. Tác giả đã điều trị thành công thuyên tắc ĐM mạc treo bằng cách truyền streptokinase tại chỗ [120]. Kể từ đó, có thêm nhiều TH được báo cáo về việc sử dụng streptokinase hoặc urokinase làm tan huyết khối thành công trong điều trị thuyên tắc ĐM MTTT [87],[131].
1.7.2.2. Hút lấy huyết khối
Trong kỹ thuật Seldinger, một catheter 6-9 Fr được đưa vào ĐM và đầu của catheter được đưa xuyên qua cục thuyên tắc, sau đó rút dây dẫn ra. Sử dụng ống hút 50 ml hoặc 20 ml để hút bằng tay trên catheter đồng thời với việc rút catheter ra, nhờ đó ta hút được huyết khối. Thông thường, để lấy được toàn bộ huyết khối cần phải thực hiện thao tác hút nhiều lần. Đối với việc hút cục thuyên tắc nằm trong các nhánh của ĐM MTTT, cần sử dụng catheter 5 Fr, và thao tác hút tương tự như trên.
Trước khi hoàn tất công việc, cần phải tiến hành chụp ĐM để đánh giá kết quả cuối cùng [14],[59],[105] (hình 1.13).
Hình 1.13. Hút lấy huyết khối ĐM MTTT. (a) Chụp ĐM MTTT chọn lọc cho thấy nhiều cục thuyên tắc trong thân chính (mũi tên) và các nhánh (đầu mũi tên, dấu sao là đầu của catheter trong ĐM MTTT). (b) Sau khi hút huyết khối qua da, ĐM MTTT và các nhánh của nó được lưu thông, ruột được tưới máu đầy đủ; một số nhánh ĐM có dấu hiệu co mạch (mũi tên). (c) Hình ảnh của các cục thuyên tắc được hút ra.
“Nguồn: Heiss, 2010 [59]”.
Trong TH hút lấy huyết khối không hoàn toàn, cần phải điều trị làm tiêu huyết khối tại chỗ bổ sung. Catheter để hút huyết khối được giữ lại trong phần gần của ĐM MTTT, và một catheter để truyền dịch 5 Fr, hoặc một microcatheter có nhiều lỗ bên hoặc một lỗ ở đầu được đặt sâu hơn vào ĐM MTTT, sát với vị trí của huyết khối. Truyền thuốc tiêu huyết khối tại chỗ với rtPA (recombinant tissue plasminogen activator), liều lượng 0,5 đến 1 mg/giờ. Kiểm soát vị trí catheter bằng chụp ĐM và đánh giá hiệu quả của điều trị tan huyết khối được tiến hành mỗi 12 giờ hoặc tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của BN [14],[59],[105].
1.7.2.3. Đặt stent động mạch mạc treo trong thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính Trong TH hẹp hoặc tắc tại phần gần của ĐM, bước đầu tiên là phải đưa catheter đi qua tổn thương từ đường vào ở ĐM đùi. Khi gặp khó khăn trong việc tiếp cận ĐM MTTT hoặc ĐM thân tạng qua đường ĐM đùi hay có nguy cơ gây bóc tách ĐM thì thực hiện với kỹ thuật tương tự qua ĐM cánh tay bằng cách sử dụng catheter Headhunter 4 Fr. Bước kế tiếp là hút và/ hoặc làm tan huyết khối trong ĐM, có thể thực hiện tạo hình mạch máu thêm với bóng PTA 4-5 mm. Cuối cùng,
tốt nhất là đặt stent được bung bằng bóng qua chỗ hẹp vì stent nitinol tự bung thường không đủ mạnh trong TH tắc ngay lỗ nguyên ủy của ĐM và sẽ chùn lại sau khi nong. Đối với ĐM MTTT và ĐM thân tạng, đường kính stent trung bình là từ 7 đến 9 mm. Kiểm tra kết quả việc đặt stent bằng chụp ĐM cũng như đo áp lực ĐM trước và sau stent. Nếu độ chênh áp qua stent vượt quá 12 mmHg, thì cần thực hiện thêm PTA và/ hoặc đặt stent, vì ở mức độ chênh áp còn lại này là chỉ điểm cho nguy cơ cao của tái hẹp [14],[42],[105].
1.7.2.4. Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch mạc treo tràng trên
Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột [12],[26],[99].
A B
Hình 1.14. Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM MTTT. (A) Lấy huyết khối phía dưới chỗ mở ĐM MTTT, (B) Lấy huyết khối phía trên chỗ mở ĐM MTTT.
“Nguồn: Vũ Hữu Vĩnh, 2008 [9]”.
Thám sát ổ bụng tốt nhất là qua vết mổ bụng theo đường dọc giữa. Bộc lộ phẫu trường bằng cách đưa mạc nối lớn và đại tràng ngang lên trên, ruột non được bó trong những miếng gạc ẩm và được đẩy về bên phải; mở ngang phúc mạc ngay gốc của mạc treo đại tràng ngang; đoạn gần của ĐM MTTT nằm giữa các nhánh đại tràng giữa và đại tràng phải được tách ra hoàn toàn; bóc tách và kiểm soát tất cả các
nhánh hỗng tràng ở trong đoạn này bằng các quai thắt mạch máu. Sau khi truyền heparine, mở ngang mặt trước ĐM với đường kính đủ rộng để lấy huyết khối; đối với ĐM nhỏ hoặc nghi ngờ có xơ vữa ĐM kèm theo, thì nên mở dọc ĐM. Phần gần của ĐM MTTT nên được mở thông để cho tất cả các cục máu đông được tống ra mà không cần sử dụng đến catheter lấy huyết khối; khi cần thiết, thì dùng catheter có bóng (Fogarty) 3 Fr hoặc 4 Fr để lấy huyết khối (hình 1.14). Để lấy được huyết khối ở các nhánh xa, thường phải sử dụng catheter có kích thước nhỏ, khoảng 2 Fr hoặc 3 Fr, khi lấy phải cẩn thận để tránh làm tổn thương hoặc vỡ các ĐM mạc treo. Một cách thay thế hay hỗ trợ cho việc lấy huyết khối bằng bóng của các mạch máu mạc treo ở xa là bác sĩ phẫu thuật đặt một tay ở mỗi mặt của mạc treo và bóp nặn huyết khối ra khỏi các mạch máu. Sau khi các cục máu đông lớn đã được làm sạch, cũng có thể truyền một liều nhỏ thuốc tiêu sợi huyết (rtPA hoặc urokinase) vào các mạch máu ở xa. Khi toàn bộ huyết khối đã được loại bỏ, dòng máu được tái lập lại bằng cách khâu lại chỗ mở ĐM với các mũi khâu rời hoặc với một mảnh vá TM với chỉ polypropylene 6-0 hoặc 7-0 [27],[69],[129].
1.7.2.5. Phẫu thuật bắc cầu động mạch mạc treo tràng trên
Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính [26].
Hiện nay huyết khối ĐM MTTT cấp tính có thể được xử trí bằng phẫu thuật bắc cầu bằng mảnh ghép giữa ĐM chủ bụng – ĐM MTTT hoặc ĐM chậu – ĐM MTTT. Khi tổn thương ruột là không xuyên thành và không có kế hoạch cắt ruột, thì sử dụng cầu nối là mảnh ghép nhân tạo có đường kính 6 mm đến 8 mm vì sự thông suốt của mảnh ghép về lâu dài tốt hơn và ít bị xoắn hơn; ngược lại, khi ổ bụng bị nhiễm bẩn thì phải sử dụng cầu nối là TM tự thân. Thực hiện các miệng nối ở ĐM chậu chung và ĐM MTTT với đường khâu liên tục bằng chỉ polypropylene 5-0 (hình 1.15). Thông thường để đánh giá sự lưu thông của ĐM MTTT sau phẫu thuật chỉ cần sử dụng siêu âm Doppler là đủ; tuy nhiên, trong một số TH, chụp ĐM trong mổ là cần thiết để đánh giá sự thông thương của các miệng nối [69],[129].
Hình 1.15. Bắc cầu ĐM chậu chung – ĐM MTTT. (A) Mảnh ghép nhân tạo, (B) Mảnh ghép là TM tự thân, (C) Miệng nối của ĐM chậu chung – mảnh ghép.
“Nguồn: Kazmers, 1998 [69]”.
1.7.2.6. Phối hợp mở bụng đặt stent động mạch mạc treo tràng trên
Vì điều trị nội mạch qua da không cho phép đánh giá được khả năng sống của ruột, đòi hỏi những kỹ năng can thiệp tốt, và ngay cả trong tay của các chuyên gia có kinh nghiệm thì nó cũng làm mất thời gian đáng kể, làm chậm trễ việc tái lưu thông mạch máu. Do vậy, với những BN cần mở bụng cấp cứu để thám sát, chúng ta vẫn có thể đặt được stent ĐM MTTT.
ĐM MTTT được bộc lộ tại chỗ tiếp giáp của mạc treo đại tràng ngang và mạc treo ruột non. Dùng một kim nhỏ chọc một lỗ trên thân chính của ĐM cách nguyên ủy khoảng 6 cm về phía xa. Trong TH thấy có nhiều huyết khối tươi trong lòng ĐM MTTT bị tắc, thì ĐM MTTT được kẹp ở phía xa, để tránh bị thuyên tắc ở phần xa sau khi ĐM MTTT được tái lưu thông. Sử dụng một dây dẫn ái nước 0,035 inch, dài 260 cm và một catheter 4 Fr cứng đưa qua tổn thương phần gần của ĐM MTTT. Dây dẫn này được bắt giữ trong ĐM chủ bởi một thòng lọng (snare) đưa qua ĐM cánh tay hoặc ĐM đùi và sau đó được rút ra, tạo ra một sự tiếp cận thông
thương nhau (through-and-through access). Qua dây dẫn thông thương, đặt một sheath từ 6 Fr đến 7 Fr vào ĐM MTTT; đặt một stent thích hợp vào ĐM MTTT xuyên qua tổn thương từ đường vào là ĐM đùi hoặc ĐM cánh tay theo kỹ thuật như đã mô tả ở trên (đặt stent xuôi dòng) [14],[105], hoặc từ chỗ mở ĐM MTTT (đặt stent ngược dòng) [14],[119],[129] (hình 1.16).
Hình 1.16. Phối hợp mở bụng đặt stent ĐM MTTT. (A) Chụp hình ĐM từ ĐM thân tạng, thấy đổ đầy ở phần xa của ĐM MTTT qua tuần hoàn bàng hệ từ các ĐM tá tụy, trong khi phần gần của ĐM thì bị tắc. (B) Mở bụng và mở ĐM lấy huyết khối, đặt dây dẫn 0,035 inch, đưa introducer 6 Fr và dụng cụ đặt stent vào ĐM (mũi tên).
(C) Đặt stent (Express 7/37 mm) ở đúng vị trí, có nhô một ít vào trong ĐM chủ. (D) Chụp ĐM kiểm tra cho thấy phục hồi dòng máu hoàn toàn.
“Nguồn: Acosta, 2009 [14]”.
1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo 1.7.3.1. Điều trị kháng đông
Năm 1940, lần đầu tiên heparin được sử dụng để điều trị và cứu sống một BN bị huyết khối TM mạc treo mà không cần phẫu thuật [56]. Năm 1950, Nelson và Kremen nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, thấy heparin ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối và giúp các mạch máu bàng hệ phát triển, do đó đã cứu sống được những con chó bị thắt TM MTTT. Năm 1946, lần đầu tiên heparin được sử dụng sau mổ ở một BN đã được cắt bỏ một phần ruột bị nhồi máu do huyết khối TM mạc treo [56].
Heparin được sử dụng ngay sau khi có chẩn đoán huyết khối TM mạc treo, trong mổ và ngay cả ở những BN có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa vì TMCB do huyết khối TM mạc treo. Hiện nay heparin đã được chấp nhận như là một phương pháp điều trị tiêu chuẩn [56],[81],[107], liều khởi đầu là tiêm TM nhanh 5000 đơn vị, sau đó duy trì với truyền TM liên tục 1000 đơn vị/giờ và liều này được điều chỉnh để thời gian APTT (activated partial thromboplastin time) đạt gấp hai lần giá trị bình thường. Thời gian truyền heparin trong khoảng 7 đến 10 ngày, hoặc đến khi không còn bằng chứng của TMCB do huyết khối TM mạc treo. Sau đó tiếp tục duy trì kháng đông đường uống (warfarin) trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Riêng đối với những BN có các yếu tố tăng đông thì kháng đông đường uống được cho sử dụng suốt đời [56],[81],[107],[131].
1.7.3.2. Truyền thuốc tiêu sợi huyết vào động mạch mạc treo
Truyền thuốc tan huyết khối gián tiếp vào ĐM mạc treo được chỉ định trong TH có huyết khối trong các tiểu TM của hệ thống TM mạc treo. Truyền liên tục urokinase hoặc rtPA qua catheter đặt vào ĐM MTTT phối hợp với truyền heparin TM. Kết thúc điều trị dựa vào sự cải thiện của các dấu hiệu lâm sàng và X quang [60].
1.7.3.3. Điều trị tan huyết khối qua da xuyên gan
Điều trị tan huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan được chỉ định cho các TH có huyết khối lớn hơn và nhiều hơn, có thể làm tan huyết khối bằng thuốc hoặc
sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ như nong TM bằng bóng, lấy huyết khối bằng bóng hoặc catheter, và đặt stent [84].
Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan. (a) Hình chụp TM cửa trước khi điều trị cho thấy huyết khối trong TM MTTT, thân chính TM cửa và các nhánh trong gan, catheter trong TM cửa và trong ĐM MTTT (mũi tên), (b) Hình chụp TM cửa sau điều trị cho thấy chỉ còn sót huyết khối nhỏ trong thân chính TM cửa (mũi tên cong).
“Nguồn: Hollingshead, 2005 [60]”.
Dưới hướng dẫn của siêu âm, đặt catheter AngioJet Rheolytic 5 Fr vào tĩnh mạch cửa [111]. Nếu không cần làm tan huyết khối cơ học thì sử dụng catheter có nhiều lỗ bên như catheter EMD hay MTI để truyền thuốc tan huyết khối (hình 1.17).
Truyền liên tục urokinase hoặc rtPA phối hợp với truyền heparin TM. Sau điều trị, catheter được rút bỏ và đường hầm được làm thuyên tắc với gelatin sponge (Gelfoam) hoặc bằng coils [60],[84]. Trong một số TH, phối hợp sử dụng cả truyền thuốc tan huyết khối qua ĐM MTTT và làm tan huyết khối trực tiếp vào TM cửa qua đường xuyên gan để rút ngắn thời gian điều trị [60],[111].
1.7.3.4. Điều trị tan huyết khối qua shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh (TIPS)
Đường tiếp cận này được chỉ định cho những BN xơ gan có tăng áp lực TM cửa do huyết khối TM cửa gây ra, có nguy cơ chảy máu khi sử dụng đường xuyên gan, và có nhiều dịch ổ bụng [84],[116],[123].
Qua TM cảnh trong, tạo shunt trong gan giữa TM gan và TM cửa. Đặt một stent kim loại hoặc stent graft có đường kính từ 8 mm đến 10 mm để tạo TIPS [53].
Bơm thuốc tương phản chụp hình hệ TM cửa để xác định huyết khối. Khi thấy có nhiều huyết khối và huyết khối lớn, catheter được thay bằng sheath 10 Fr, và tiến hành lấy huyết khối bằng catheter AngioJet [123]. Nếu không cần làm tan huyết khối cơ học thì sử dụng catheter có nhiều lỗ bên để truyền thuốc tan huyết khối.
Truyền liên tục urokinase hoặc rtPA qua catheter phối hợp với truyền heparin TM.
Kết thúc điều trị dựa vào sự cải thiện của các dấu hiệu lâm sàng và X quang [60],[116],[123]. Trong một số TH, phối hợp sử dụng cả truyền thuốc tan huyết khối qua ĐM MTTT và làm tan huyết khối trực tiếp vào TM cửa qua đường TIPS để rút ngắn thời gian điều trị [116],[123].
1.7.3.5. Phẫu thuật mở tĩnh mạch mạc treo tràng trên lấy huyết khối
Khi huyết khối TM mạc treo được khẳng định trong lúc phẫu thuật thì nên cố gắng lấy huyết khối, mặc dù việc điều trị chủ yếu đối với tình trạng này vẫn là dùng thuốc kháng đông. TM MTTT được kiểm soát ngay phía dưới tụy, mở TM theo đường ngang. Sử dụng catheter Fogarty để lấy huyết khối từ TM cửa và các nhánh lớn của hệ TM mạc treo, còn đối với huyết khối ở các nhánh TM ngoại biên thì nên làm nhuyễn huyết khối để lấy được càng nhiều càng tốt. Sau khi kết thúc lấy huyết khối, TM được đóng lại bằng chỉ polypropylene 6-0 hoặc 7-0, khâu liên tục [121].
1.7.4. Cắt ruột
Thách thức đối với bác sĩ phẫu thuật là phải cắt hết ruột hoại tử nhưng phải đảm bảo còn đủ chiều dài ruột để tránh hội chứng ruột ngắn. Các dấu hiệu lâm sàng, như là không có nhu động ruột, không có chảy máu từ mặt cắt của ruột, phù nề thành ruột, biến đổi màu của ruột và mạc treo, xuất huyết niêm mạc… là các dấu chứng không chính xác và có thể dẫn đến việc cắt những phần ruột còn có khả năng hồi phục. Do đó, một số phương tiện khách quan hơn đã được sử dụng để hỗ trợ cho quyết định lâm sàng này [28],[121],[131].
Mặc dù siêu âm Doppler sóng liên tục được sử dụng để đánh giá các xung của ĐM ở thành ruột một cách nhanh chóng và dễ dàng, nhưng điểm hạn chế của kỹ