CCLĐT đã chứng tỏ có nhiều ưu điểm hơn XQBKSS trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính [85],[130]. Tuy chụp ĐM được xem là tiêu chuẩn trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng vai trò của CCLĐT đang được mở rộng dần với sự ra đời của máy CCLĐT xoắn ốc [38],[61],[124]. Đặc biệt, gần đây CCLĐT nhiều hàng đầu dò đã cải thiện đáng kể về độ phân giải, cũng như giúp tái tạo hình ảnh theo nhiều hướng khác nhau, tạo thuận lợi cho việc chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính. CCLĐT có thể giúp xác định vị trí, mức độ, và nguyên nhân của TMCB mạc treo bằng cách đánh giá những bất thường ở thành ruột, mạc treo, và các mạch máu mạc treo.
4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán
Ban đầu, hầu hết các nỗ lực để chẩn đoán TMCB mạc treo của CCLĐT tập trung vào các thay đổi ở ruột như thành ruột không bắt cản quang, hơi trong thành ruột và TM cửa. Các dấu hiệu này xuất hiện ở giai đoạn trễ của TMCB mạc treo, khi đã có tổn thương ruột nặng như nhồi máu và hoại tử. Năm 1996, Taourel [124]
đưa ra được các dấu hiệu đặc hiệu (có độ chuyên biệt trên 95%) của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là: huyết khối ĐM MTTT hoặc TM MTTT, hơi trong thành ruột, thành ruột không bắt cản quang, và dấu hiệu thiếu máu tạng đặc.
Khả năng phát hiện các thay đổi ở thành ruột, mạc treo, các mạch máu mạc treo và các tạng khác tùy thuộc vào loại máy CCLĐT, bề dày của lát cắt, cách tiêm thuốc tương phản TM, thời điểm ghi hình sau khi tiêm thuốc và kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc giải thích hình ảnh [3],[4],[6],[8],[17],[20],[73],[75],[97],[118],[124],[132].
Theo Lund [85], Alpern [17], Smerud [118], Võ Tấn Long [3], trong các nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu không lớn, từ 14 đến 25 BN, các tác giả này chỉ chọn những BN có chẩn đoán trong mổ là thiếu máu hoặc nhồi máu mạc treo, có CCLĐT có hay không có tiêm thuốc tương phản TM vào nghiên cứu, nên khả năng phát hiện các dấu hiệu khá thấp, đặc biệt là phát hiện huyết khối trong ĐM hoặc TM mạc treo.
CCLĐT phát hiện dấu hiệu hơi trong TM cửa hoặc TM mạc treo từ 4-36%
[3],[17],[85],[118]; dấu hiệu hơi trong thành ruột từ 8-57% [3],[17],[85],[118]; dấu hiệu dày thành ruột từ 26-64% [3],[17],[85],[118]; dấu hiệu ruột giãn từ 43-71%
[3],[17],[85],[118]; thấy được huyết khối trong ĐM MTTT từ 4-12% [3],[17],[118];
thấy được huyết khối TM mạc treo từ 7-8% [3],[85]; có dấu hiệu nhồi máu tạng đặc trong ổ bụng từ 8-14% TH [3],[85].
Khả năng phát hiện các dấu hiệu của CCLĐT còn phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi CCLĐT đến khi có bằng chứng của TMCB hoặc nhồi máu ruột, khoảng thời gian này càng dài thì tỉ lệ phát hiện các dấu hiệu càng thấp [17],[85]. Tương tự như Smerud [118], tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều có thời gian từ khi CCLĐT đến khi mổ là dưới 48 giờ.
Mặc dù tất cả các BN trong nghiên cứu của Alpern [17] và Smerud [118] đã được chứng minh là hoại tử ruột bằng mô học nhưng độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán khá thấp, chỉ từ là 26% đến 39%. Kết quả này một phần là do cả hai nghiên cứu này có nhiều hạn chế về mặt kỹ thuật. Trước hết, một số TH được chụp với máy CCLĐT thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai. Thứ hai, không phải trong mọi TH CCLĐT thực hiện các lát cắt liền kề nhau một cách có hệ thống và chuẩn trực 10 mm là quá rộng cho việc mô tả các cấu trúc của ruột. Cuối cùng, chỉ có khoảng một nửa các TH sử dụng thuốc tương phản tiêm TM, và khi nó được sử dụng, thì cách tiêm bolus nhanh không được thực hiện một cách thường quy. Tiêu chuẩn chẩn đoán của các tác giả cũng khắt khe hơn, Alpern [17] đã ghi nhận các dấu hiệu đặc hiệu của CCLĐT trong nhồi máu ruột là có hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, hoặc dấu ấn ngón tay cái của thành ruột.
Bảng 4.2. Độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính
Dấu hiệu CCLĐT Taourel [124]
1996 Số BN (%)
Kirkpatrick [73] 2003 Số BN (%)
Aschoff [20]
2009 Số BN (%)
Yikilmaz [132]
2011 Số BN (%)
Chúng tôi 2004-2010 Số BN (%) Huyết khối ĐM MTTT 7/39 (18) 5/26 (19) 16/28 (57) 44/50 (88) 25/48 (52,1) Huyết khối TM MTTT 6/39 (15) 4/26 (15) 6/28 (21) 14/50 (28) 14/48 (29,2) Hơi trong thành ruột 11/39 (28) 11/26 (42) 12/28 (43) 6/50 (12) 12/48 (25)
Hơi TM cửa 2/39 (5) 3/26 (12) 10/28 (36) 5/50 (10) 3/48 (6,2) Nhồi máu tạng khác 7/39 (18) 4/26 (15) 10/28 (36) 9/50 (18) 4/48 (8,3)
Ruột giảm bắt cản quang khu trú
7/39 (18) 11/26 (42) - 30/50 (60) 45/48 (93,8)
Ruột giãn 26/39 (67) 17/26 (65) 18/28 (64) 33/50 (66) 26/48 (54,2)
Tắc ruột 4/39 (10) 3/26 (12) - 2/50 (4) 1/48 (2,1)
Thành ruột dày có bắt cản quang
15/39 (38) 22/26 (85) 22/28 (79) 33/50 (66) 29/48 (60,4)
Phù mỡ mạc treo 27/39 (69) 23/26 (88) 24/28 (86) 48/50 (96) 28/48 (58,3) Dịch ổ bụng 19/39 (49) 19/26 (73) 20/28 (71) 22/50 (44) 25/48 (85,4)
Từ kết quả so sánh trong bảng 4.2, chúng ta nhận thấy khả năng phát hiện các dấu hiệu hình ảnh CCLĐT ở BN TMCB mạc treo cấp tính thay đổi nhiều qua từng nghiên cứu.
- Tỉ lệ phát hiện có huyết khối ĐM MTTT của chúng tôi là 52,1%, nhiều hơn so với nghiên cứu của Taourel [124] và Kirkpatrick [73], tương đương với nghiên cứu của Aschoff [20], nhưng thấp hơn tỉ lệ 88% của Yikilmaz [132]. Tỉ lệ BN phát hiện có huyết khối ĐM MTTT tăng lên theo thời gian công bố nghiên cứu. Sự khác biệt này xảy ra là do có sự khác nhau về các mẫu dân số nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, loại máy CCLĐT được sử dụng, và cách ghi hình ảnh CCLĐT cũng khác nhau.
Taourel [124] thực hiện nghiên cứu với máy CCLĐT xoắn ốc một hàng đầu dò nhưng không khảo sát đầy đủ hình ảnh ở thì ĐM và thì TM cửa. Các tác giả Kirkpatrick [73], Aschoff [20], Yikilmaz [132] đã thực hiện các nghiên cứu đánh giá độ chính xác của CCLĐT hai thì với máy CCLĐT từ 4 đến 40 hàng đầu dò.
Chúng ta biết rằng việc phát hiện huyết khối trong các mạch máu mạc treo ngoài việc phụ thuộc vào loại máy CCLĐT, bề dày của lát cắt, cách tiêm thuốc tương phản TM, kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc giải thích hình ảnh và quan trọng nhất là thời điểm ghi hình sau khi tiêm thuốc. Ngoài ra, rung nhĩ là yếu tố nguy cơ tạo huyết khối trong nhĩ trái và huyết khối này là nguyên nhân gây thuyên tắc ĐM MTTT. Do tiêu chuẩn chọn bệnh của các nghiên cứu có khác nhau nên tỉ lệ BN có rung nhĩ trong các nghiên cứu này cũng rất khác nhau, thay đổi từ 26% đến 96% [73],[132]. Trong bệnh cảnh TMCB mạc treo cấp tính, tỉ lệ BN có rung nhĩ tăng lên thì khả năng phát hiện huyết khối trong ĐM MTTT của CCLĐT cũng tăng theo. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu xác định giá trị của CCLĐT hai thì trong việc đánh giá BN nhồi máu ruột do TMMT. Vì là nghiên cứu hồi cứu, với tiêu chuẩn chọn BN là những TH được chẩn đoán sau mổ là nhồi máu ruột do TMMT có CCLĐT hai thì để chẩn đoán, mặc dù tất cả các TH đều sử dụng máy CCLĐT xoắn ốc, nhưng chúng tôi không thể tránh khỏi việc sử dụng nhiều loại máy CCLĐT khác nhau, từ một hàng đầu dò đến 64 hàng đầu dò, nhưng hầu hết là máy CCLĐT 4 hàng đầu dò của bệnh viện Chợ Rẫy.
- Tỉ lệ BN phát hiện có huyết khối TM mạc treo trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,2% TH, cao hơn so với các nghiên cứu khác (chiếm từ 15% đến 21%) [20],[73],[124]; điều này phù hợp với tỉ lệ nhóm nguyên nhân trong mỗi nghiên
cứu. Nghiên cứu của Yikilmaz [132] cho thấy tỉ lệ BN phát hiện có huyết khối TM mạc treo là 28%, tương đương với kết quả của chúng tôi; đặc biệt tác giả nhận thấy trên hình ảnh CCLĐT có 16% BN phát hiện vừa có huyết khối trong ĐM MTTT và huyết khối trong TM MTTT. Phát hiện này cũng tương tự như của tác giả Hussain [64] mô tả trong mổ.
Dấu hiệu có độ nhạy cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là thấy huyết khối trong lòng ĐM ở 25 bệnh nhân (52,1%), thấy huyết khối trong lòng TM gặp ở 14 BN (29,2%). Như vậy, việc thấy một trong hai dấu chứng này gặp ở 81,3% TH.
Sở dĩ chúng tôi phát hiện được các dấu hiệu này nhiều hơn các tác giả khác là do ở tiêu chuẩn chọn bệnh và cơ sở đối chiếu với các dấu hiệu trong mổ. Chúng tôi chỉ chọn những BN được chẩn đoán trong mổ là nhồi máu ruột do TMMT và được CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo, nghĩa là đã loại bỏ các TH TMCB mạc treo không do tắc nghẽn. Tiêu chuẩn chọn bệnh này giúp phát hiện được nhiều TH tắc ĐM (khảo sát thì ĐM) và tắc TM (khảo sát thì TM cửa) hơn các tác giả chỉ áp dụng CCLĐT có cản quang được chụp một thì. Đồng thời chúng tôi hồi cứu, đọc lại phim CCLĐT với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm trên cơ sở đối chiếu với các dấu hiệu trong mổ. Tuy tỉ lệ phát hiện các TH huyết khối trong mạch máu của chúng tôi khá cao, nhưng qua việc đối chiếu với thương tổn trong mổ, chúng tôi nhận thấy nhược điểm của CCLĐT là thường chỉ giúp phát hiện được huyết khối trong lòng mạch máu lớn, do đó khi chỉ có huyết khối trong những nhánh nhỏ của mạch máu mạc treo thì khó có thể thấy được, mà tỉ lệ tắc nhánh nhỏ mạch máu mạc treo (chỉ hoại tử ruột non) trong nhóm bệnh của chúng tôi là 28/48 BN (58,3%).
Đây chính là một nhược điểm của CCLĐT so với chụp mạch máu trong chẩn đoán TMMT.
Ngoài các dấu hiệu trực tiếp là tắc các mạch máu mạc treo, CCLĐT còn giúp phát hiện các dấu hiệu gián tiếp khác như các thay đổi ở thành ruột, ở mỡ mạc treo và các tạng khác trong ổ bụng. Tuy nhiên, một số các dấu hiệu này như đường kính của các mạch máu nhỏ của mạc treo hoặc các bóng khí trong thành ruột có kích thước từ 1-2 mm đòi hỏi độ phân giải không gian đủ cao, mà chỉ có CCLĐT nhiều
hàng đầu dò mới đáp ứng được điều này [89]. Các nghiên cứu của Kirkpatrick [73], Aschoff [20], Yikilmaz [132] sử dụng máy CCLĐT từ 4 đến 40 hàng đầu dò và thực hiện ghi hình từ các lát cắt mỏng với chuẩn trực 1,25-2,5 mm trong thì ĐM hoặc TM cửa giúp đánh giá chính xác hơn các dấu hiệu thay đổi trong TMCB mạc treo cấp tính so với các nghiên cứu sử dụng máy CCLĐT một hàng đầu dò. Vì vậy, tỉ lệ BN có dấu hiệu hơi trong thành ruột trong nghiên cứu của chúng tôi là 25%, tương đương với kết quả của Taourel [124] là 28%, thấp hơn so với kết quả của Kirkpatrick [73], và Aschoff [20], là khoảng 42-43%. Chúng tôi chỉ phát hiện được 6% TH có hơi trong TM cửa trên hình ảnh CCLĐT, tương đương với kết quả của Taourel [124] là 5%, trong khi khả năng phát hiện hơi trong TM cửa theo Kirkpatrick [73] và Yikilmaz [132] thay đổi từ 10% đến 12%. Đặc biệt Aschoff [20] đã ghi nhận có đến 36% TH trong nghiên cứu của tác giả có hơi trong TM cửa trên hình ảnh CCLĐT.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8,3% TH phát hiện có dấu hiệu nhồi máu các tạng đặc đi kèm, tương đương với các kết quả nghiên cứu của Võ Tấn Long [3]
và Lund [85] (từ 8-14%). Dấu hiệu này cao đến 15-36% trong các nghiên cứu khác [20],[73],[124],[132]. Theo Taourel [124], nhồi máu tạng đặc cũng có nguyên nhân giống như nhồi máu mạc treo, đặc biệt xảy ra đồng thời trong TH thuyên tắc ĐM mạc treo. Do đó, tỉ lệ phát hiện dấu hiệu này trên hình ảnh CCLĐT phụ thuộc nhiều vào mẫu BN nghiên cứu.
Việc sử dụng thuốc tương phản TM có hệ thống bằng phương tiện tiêm bolus, cùng với việc ghi hình ảnh ở cả thì ĐM và thì TM cửa đã giúp cải thiện khả năng phát hiện dấu hiệu tắc mạch máu. Ngoài ra, nó còn giúp phát hiện dấu hiệu giảm bắt cản quang thành ruột, một dấu hiệu của TMCB mạc treo cấp tính mà chưa có nghiên cứu nào ghi nhận trước khi Taourel chú ý đến [124]. Có 93,8% BN trong nghiên cứu của chúng tôi có dấu hiệu thành ruột có giảm bắt cản quang khu trú, tỉ lệ này là cao hơn nhiều so với kết quả của các nghiên cứu khác [73],[124],[132], thay đổi từ 18% đến 60%. Điều này có thể giải thích là do trong nghiên cứu của chúng
tôi, tất cả các BN đều ghi nhận có nhồi máu ruột trong khi mổ và đều CCLĐT trong vòng 48 giờ trước khi mổ.
Với các nghiên cứu sử dụng máy CCLĐT nhiều hàng đầu dò [20],[73],[132], khả năng phát hiện dấu hiệu phù mỡ mạc treo cao, thay đổi từ 86% đến 96%. Trong khi chúng tôi ghi nhận 58,3% TH có phù mỡ mạc treo, còn tỉ lệ này trong nghiên cứu của Taourel và cs [124] chỉ là 18%, điều này phản ánh rõ ràng ý nghĩa độ phân giải không gian cao của CCLĐT nhiều hàng đầu dò.
Khả năng phát hiện các dấu hiệu như ruột giãn, tắc ruột, thành ruột dày có bắt cản quang, dịch ổ bụng... của chúng tôi cũng tương đương như các nghiên cứu khác [20],[73],[124],[132]. Việc phát hiện các dấu hiệu này ít phụ thuộc vào loại máy CCLĐT hay kỹ thuật chụp, mà phụ thuộc chủ yếu vào mẫu BN của nghiên cứu, tỉ lệ phân bố BN theo các nguyên nhân và mức độ nặng của tổn thương TMCB ruột.
4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán
Việc sử dụng nhóm chứng cho phép chúng tôi xác định được độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT ở những BN có TMCB mạc treo cấp tính. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu rõ ràng là phụ thuộc vào dân số BN được sử dụng trong nhóm chứng. Nếu chúng tôi chọn người khỏe mạnh cho nhóm chứng, thì có khả năng là độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT cho TMCB mạc treo cấp tính sẽ cao hơn. Thực tế là nhóm chứng bao gồm các BN mà trong đó biểu hiện lâm sàng gợi ý TMCB mạc treo cấp tính cho phép chúng tôi đánh giá độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT sát với thực tế lâm sàng.
Trong nghiên cứu hồi cứu của Taourel và cs [124], các BN thuộc nhóm chứng được chọn ngẫu nhiên từ một nhóm BN có biểu hiện đau bụng cấp tính và có chẩn đoán lâm sàng ban đầu là TMCB mạc treo cấp tính. Chẩn đoán cuối cùng của các BN trong nhóm chứng là: tắc ruột non, tắc đại tràng, giả tắc đại tràng cấp tính, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật, liệt ruột do cơn đau quặn thận, và tụ máu ruột non.
Các nghiên cứu tiền cứu của Kirkpatrick [73], Aschoff [20], Yikilmaz [132], đã chọn BN nghiên cứu dựa trên các biểu hiện lâm sàng gần giống nhau trước khi CCLĐT. Chẩn đoán lâm sàng được dựa trên dấu hiệu đau bụng kèm với ít nhất một trong các triệu chứng sau: đau bụng không tương xứng với các phát hiện khi thăm khám; có bằng chứng về sinh hóa của TMCB, như là nồng độ lactate trong máu tăng hoặc toan chuyển hóa không giải thích được; hoặc BN có các yếu tố nguy cơ đối với TMCB mạc treo cấp tính, như là TMCB mạc treo trước đây hoặc các triệu chứng của TMCB mạc treo mạn tính, bệnh mạch máu nặng, rung nhĩ mà không được điều trị kháng đông, cung lượng tim thấp (bệnh sử có hạ huyết áp hoặc điều trị các thuốc vận mạch), hoặc các tình trạng tăng đông [20],[73],[132]. Các BN có chẩn đoán cuối cùng là TMCB mạc treo cấp tính được đưa vào nhóm bệnh và những BN có chẩn đoán cuối cùng không phải là TMCB mạc treo cấp tính được chọn làm nhóm chứng [20],[73],[132]. Các chẩn đoán ở các BN trong nhóm chứng thường gặp là: tắc ruột, viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa, thủng dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp, sỏi ống mật chủ, bệnh TMCB mạc treo mạn tính, viêm dạ dày, viêm túi thừa, sỏi niệu quản, ung thư đại tràng, viêm túi thừa đại tràng, không phát hiện bất thường trong ổ bụng… [20],[73],[132].
Chúng tôi đã chọn nhóm chứng dựa trên tiêu chuẩn là những TH bụng cấp ngoại khoa trước mổ có chẩn đoán phân biệt với TMCB mạc treo cấp tính, được mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu; có CCLĐT hai thì để chẩn đoán nhưng chẩn đoán sau mổ không phải là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT.
Chẩn đoán cuối cùng của 49 BN trong nhóm chứng của chúng tôi bao gồm: 11 TH hoại tử ruột non do tắc ruột thắt nghẹt, 7 TH viêm ruột hoại tử, 7 TH viêm tụy hoại tử, 6 TH viêm phúc mạc ruột thừa, 6 TH viêm phúc mạc do thủng đại tràng trái, 3 TH viêm phúc mạc do thủng đại tràng phải, 2 TH tắc ruột do bít, 2 TH viêm ruột.
Riêng tắc ruột thắt nghẹt chưa hoại tử ruột, viêm phúc mạc do thủng ổ loét hành tá tràng, viêm phúc mạc do thủng ruột non, viêm túi mật hoại tử, viêm ruột thừa đều có một TH trong mỗi nhóm. So với các nghiên cứu trên [20],[73],[124],[132], tất cả
các TH thuộc nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi đều được khẳng định chẩn đoán bằng phẫu thuật và có đến 18 TH (36,8%) có chẩn đoán là hoại tử ruột.
Bảng 4.3. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu CCLĐT
Dấu hiệu CCLĐT Taourel [124]
(%)
Kirkpatrick [73] (%)
Aschoff [20] (%)
Yikilmaz [132] (%)
Chúng tôi (%)
Huyết khối ĐM MTTT 100 100 100 100 100
Huyết khối TM MTTT 100 94 100 100 100
Hơi trong thành ruột 96 100 100 99 98
Hơi TM cửa 100 100 100 100 100
Nhồi máu tạng khác 100 94 96 98 100
Ruột giảm bắt cản quang khu trú
96 97 - 99 79,6
Ruột giãn 29 83 74 80 42,9
Tắc ruột 33 94 - 95 77,6
Thành ruột dày có bắt cản quang
67 72 70 61 73,5
Phù mỡ mạc treo 28 61 28 42 36,7
Dịch ổ bụng 71 33 40 58 38,8
Qua bảng 4.3, tất cả các nghiên cứu đều cho thấy dấu hiệu huyết khối ĐM mạc treo và hơi trong TM cửa có độ đặc hiệu là 100%. Các dấu hiệu có độ đặc hiệu trên 94% là: huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, nhồi máu tạng khác trong ổ bụng. Một sự khác biệt đáng ghi nhận là trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu ruột giảm bắt cản quang khu trú có độ đặc hiệu là 79,6%, trong khi qua kết quả nghiên cứu của Taourel [124], Kirkpatrick [73] và Yikilmaz [132], độ đặc hiệu của dấu hiệu này thay đổi từ 96% đến 99%. Cũng dễ nhận ra, trong nhóm chứng của chúng tôi có nhiều BN có chẩn đoán cuối cùng là hoại tử ruột, trong khi nhóm chứng của các nghiên cứu khác [73],[124],[132] không bao gồm BN hoại tử ruột, mà thực chất dấu hiệu ruột giảm bắt cản quang khu trú là biểu hiện của TMCB ruột trên hình ảnh CCLĐT. Chúng tôi nhận thấy, việc có các BN hoại tử ruột do tắc ruột thắt nghẹt hay viêm ruột hoại tử trong nhóm chứng là hoàn toàn phù hợp trong thực