Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Đặc điểm lâm sàng
29 TH (60,4%) là nam và 19 TH (39,6%) là nữ. Tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 1,5/1. Tuổi trung bình của nhóm BN có nguyên nhân tắc TM là 39 ± 13 (thấp nhất là 24 tuổi, cao nhất là 75 tuổi) và của nhóm tắc ĐM là 66 ± 16 tuổi (thấp nhất là 37 tuổi, cao nhất là 88 tuổi).
Thời gian đến viện của BN trong nghiên cứu được tính từ lúc khởi bệnh đến lúc vào bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian đến viện trung bình của nhóm nguyên nhân tắc TM là 18 giờ có trễ hơn tắc ĐM (12 giờ) (Bảng 3.3).
Bảng 3.3. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm nguyên nhân
Đặc điểm Tổng số
(n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Giá trị p
Trung vị tuổi 55 (42-76) 73 (50-78) 37 (26-44) < 0,001
Giới
Nam 29 (60,4%) 18 (52,9%) 11 (78,6%)
0,099 Nữ 19 (39,6%) 16 (47,1%) 3 (21,4%)
Thời gian (giờ) 12 (6-24) 12 (6-24) 18 (3,8-24) 0,881
Như vậy, ở nhóm BN tắc ĐM có độ tuổi trung bình cao hơn nhóm BN tắc TM có ý nghĩa (phép kiểm Mann-Whitney U, p < 0,001). Sự phân bố giới tính và thời gian đến viện trung bình của hai nhóm nguyên nhân khác biệt không có ý nghĩa.
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Đau bụng: Cả 48 TH (100%) đều có triệu chứng đau bụng, trong đó có 1 TH đau bụng xuất hiện trong khi đang điều trị huyết khối ĐM đùi tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Phân chia vị trí khởi phát đau ra bốn nhóm gồm: trên rốn, quanh rốn, khắp bụng, và từ một vị trí khác (Bảng 3.4).
Bảng 3.4. Vị trí khởi phát đau bụng Vị trí khởi phát Tắc ĐM
(n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Tổng số (n = 48)
Trên rốn 8 (23,5%) 7 (50,0%) 15 (31,3%)
Quanh rốn 11 (32,4%) 5 (35,7%) 16 (33,3%)
Khắp bụng 12 (35,3%) 1 (7,1%) 13 (27,1%)
Vị trí khác 3 (8,8%) 1 (7,1%) 4 (8,3%)
Mức độ đau: Đau bụng âm ỉ chỉ gặp ở 4 TH (28,6%) tắc TM trong khi đau nhiều gặp ở 100% TH tắc ĐM (Bảng 3.5).
Bảng 3.5. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm Mức độ đau Tắc ĐM
(n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Tổng số (n = 48)
Âm ỉ 0 4 (28,6%) 4 (8,3%)
Đau nhiều 34 (100%) 10 (71,4%) 44 (91,7%)
Sự khác biệt về mức độ đau giữa hai nhóm là có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,005).
Phân bố tần suất các đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm BN tắc ĐM và tắc TM như trên Bảng 3.6.
Bảng 3.6. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân
Triệu chứng Tổng số (n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Giá trị p
Buồn nôn 37 (77,1%) 28 (82,4%) 9 (64,3%) 0,258
Nôn 31 (64,6%) 23 (67,6%) 8 (57,1%) 0,522
Nôn ra máu 5 (10,4%) 3 (8,8%) 2 (14,3%) 0,621
Tiêu chảy 24 (50,0%) 21 (61,8%) 3 (21,4%) 0,011
Tiêu ra máu 13 (27,1%) 11 (32,4%) 2 (14,3%) 0,292
Sốt ≥ 380C 15 (31,3%) 11 (32,4%) 4 (28,6%) 1
Thay đổi tri giác 20 (41,7%) 17 (50,0%) 3 (21,4%) 0,068 Huyết áp tâm thu
< 90 mmHg
15 (31,3%) 14 (41,2%) 1 (7,1%) 0,037
Bụng trướng 44 (91,7%) 30 (88,2%) 14 (100,0%) 0,307
Viêm phúc mạc 32 (66,7%) 24 (70,6%) 8 (57,1%) 0,503
Nhóm BN tắc ĐM có tỉ lệ bị tiêu chảy nhiều hơn nhóm BN tắc TM có ý nghĩa (phép kiểm 2, p = 0,011). Đồng thời, tỉ lệ BN có huyết áp tâm thu lúc nhập viện < 90 mmHg ở nhóm tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM (phép kiểm Fisher, p = 0,037).
Trong nhóm tắc ĐM, có 3 TH (8,8%) tắc ĐM ngoại biên đồng thời với tắc ĐM mạc treo. Còn trong nhóm tắc TM thì không có TH nào có tắc TM đồng thời.
- Bệnh kèm: 34/48 TH (70,8%) có bệnh kèm (Bảng 3.7). Ngoài ra, trong nhóm BN nhồi máu ruột do nguyên nhân tắc TM mạc treo có 1 TH đang mang thai 7 tháng, 1 TH mắc hội chứng thận hư.
Nhóm BN tắc ĐM có tỉ lệ bị rung nhĩ, tăng huyết áp cao hơn nhóm BN tắc TM có ý nghĩa (phép kiểm 2, p < 0,001). Cũng vậy, tình trạng mắc bệnh van tim ở nhóm BN tắc ĐM cao hơn nhóm BN tắc TM có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,023).
3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc
- Trong nhóm BN tắc TM, có 1 TH (7,1%) đã được phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc ĐM mạc treo 4 năm và 1 TH (7,1%) cắt tử cung kèm với cắt ruột thừa cách nửa tháng. Trong nhóm BN tắc ĐM, có 2 TH (5,9%) có phẫu thuật bụng trong vòng
1 năm, gồm có: 1 TH cắt ruột thừa nội soi cách 1 năm, 1 TH cắt ruột thừa cách 4 tháng.
- Tiền căn sử dụng thuốc: Trong nhóm BN tắc ĐM có 3 TH (8,8%) đang sử dụng thuốc kháng đông Sintrom.
Bảng 3.7. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm
Tình trạng Tổng số
(n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Giá trị p
Rung nhĩ 19 (39,6%) 19 (55,9%) 0 < 0,001
Bệnh van tim 10 (20,8%) 10 (29,4%) 0 0,023
Bệnh tim
TMCB
9 (18,8%) 7 (20,6%) 2 (14,3%) 1
Suy tim 6 (12,5%) 6 (17,6%) 0 0,161
Tăng huyết áp 22 (45,8%) 22 (64,7%) 0 < 0,001
Đái tháo đường 10 (20,8%) 8 (23,5%) 2 (14,3%) 0,701 Tắc ĐM ngoại
biên
3 (6,2%) 3 (8,8%) 0 0,546
Cường giáp 2 (4,2%) 2 (5,9%) 0 1
Viêm gan mạn 2 (4,2%) 0 2 (14,3%) 0,081
Bảng 3.8. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm
Tiền căn Tổng số
(n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Giá trị p
Tắc ĐM ngoại biên 14 (29,2%) 12 (35,3%) 2 (14,3%) 0,181
Tắc TM ngoại biên 7 (14,6%) 0 7 (50%) < 0,001
Phẫu thuật tim, mạch máu
7 (14,6%) 6 (17,6%) 1 (7,1%) 0,656
Sử dụng Digoxin 10 (20,8%) 10 (29,4%) 0 0,023
Nhóm BN tắc TM có tiền căn bị tắc TM nhiều hơn nhóm BN tắc ĐM có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p < 0,001) (Bảng 3.8).
Tỉ lệ BN tắc ĐM có sử dụng thuốc Digoxin nhiều hơn nhóm BN tắc TM có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,023), có lẽ vì tỉ lệ BN bị rung nhĩ nhiều.
3.2.4. Kết quả xét nghiệm
Số lượng bạch cầu trung bình lúc nhập viện của 48 TH là 18.573 ± 7.280/mm3 (thấp nhất là 8.700, cao nhất là 36.580).
Số lượng tiểu cầu trung bình lúc nhập viện của 48 TH là 217.646 ± 80.501/mm3 (thấp nhất là 51.000, cao nhất là 445.000).
Nồng độ hemoglobin trung bình lúc nhập viện của 48 TH là 136 ± 25 g/L (thấp nhất là 75, cao nhất là 186) (Bảng 3.9).
Bảng 3.9. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm Tổng số
(n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Giá trị p
Bạch cầu/mm3 18.573 ± 7.280
18.362 ± 1.265
19.084 ± 1.946
0,759
Tiểu cầu/mm3 217.646 ± 80.501
222.588 ± 91.284
205.643 ± 45.365
0,513
Hemoglobin (g/L) 136 ± 25 136 ± 28 136 ± 18 0,972 Rối loạn đông máu 20 (41,7%) 16 (47,1%) 4 (28,6%) 0,238
Phép kiểm định t cho thấy số lượng bạch cầu trung bình, số lượng tiểu cầu trung bình, nồng độ hemoglobin trung bình giữa 2 nhóm tắc ĐM và tắc TM khác biệt chưa có ý nghĩa với giá trị p tương ứng là 0,759, 0,513 và 0,972. Tương tự, tình trạng rối loạn đông máu giữa hai nhóm khác nhau chưa có ý nghĩa (phép kiểm 2, p = 0,238).
3/48 TH (6,3%) có làm xét nghiệm D-dimer trong máu thì tất cả đều có tăng nồng độ D-dimer trong máu. Ngoài ra, 6/48 TH (12,5%) khác có làm xét nghiệm LDH, thì tất cả đều có tăng nồng độ LDH trong các mẫu thử này.
3/14 TH được làm xét nghiệm xác định nồng độ protein S và protein C trong máu để tìm nguyên nhân rối loạn đông máu trong nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM. Trong đó, có 1/3 TH (33,3%) có giảm nồng độ cả protein S và protein C.
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm Thông số cận lâm sàng Số BN có làm xét nghiệm
(n = 48)
Số BN có kết quả XN bất thường (%)
Bạch cầu 48 (100%) 42 (87,5%)
Creatinin máu 45 (93,8%) 16 (35,6%)
SGOT 39 (81,3%) 22 (56,4%)
SGPT 39 (81,3%) 9 (23,1%)
Amylase 24 (50%) 8 (33,3%)
LDH 6 (12,5%) 6 (100%)
CK 4 (8,3%) 1 (25%)
D-dimer 3 (6,3%) 3 (100%)
Độ pH 15 (31,3%) 9 (60,0%)
Kali 42 (87,5%) 3 (7,1%)
3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh
- X quang bụng không sửa soạn: 37/48 TH có chụp XQBKSS trước khi tiến hành điều trị, 36 TH có dấu hiệu bất thường trên hình ảnh X quang (Bảng 3.11).
Bảng 3.11. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH
Dấu hiệu Số BN (n = 37)
Ruột trướng hơi 29 (78,4%)
Mức nước hơi 7 (18,9%)
Thành ruột dày 5 (13,5%)
Dịch ổ bụng 5 (13,5%)
Hình ảnh XQBKSS bất thường 36 (97,3%)
- Chụp động mạch: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 1 TH chụp ĐM số hóa xóa nền và phát hiện tắc không hoàn toàn thân chính ĐM MTTT và tắc hoàn toàn nhánh ĐM hồi-đại tràng (hình 3.1).
- Siêu âm bụng: Khi nhập viện, 35/48 TH (72,9%) được siêu âm bụng tổng quát, kết quả trả lời 4 TH không phát hiện bất thường trên siêu âm bụng, 31 TH còn lại có các dấu hiệu bất thường (Bảng 3.12). Ngoài ra, có 1 TH siêu âm bụng phát hiện hơi trong TM cửa.
Bảng 3.12. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH
Dấu hiệu Số BN (n = 35)
Ruột nhiều hơi 10 (28,6%)
Ruột giãn, đầy dịch 13 (37,1%)
Thành ruột dày 10 (28,6%)
Dịch ổ bụng 18 (51,4%)
Hình ảnh siêu âm bụng có bất thường 31 (88,6%)
Có 4/48 TH (8,3%) được thực hiện siêu âm Doppler mạch máu mạc treo, 2 TH kết luận không thấy bất thường, 1 TH không thấy bất thường tại gốc ĐM, và 1 TH không khảo sát được ĐM MTTT.
7/48 TH (14,6%) được chọc dò ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm, tất cả đều ghi nhận có dịch máu không đông. Trong đó, có 5/14 TH (35,7%) thuộc nhóm tắc TM, và 2/34 TH (5,9%) có nguyên nhân tắc ĐM. Khác biệt này có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,017).
4/48 TH (8,3%) được phẫu thuật nội soi chẩn đoán trước, sau đó tiến hành mở bụng. Trong đó, 2/34 TH (5,9%) có nguyên nhân tắc ĐM, và 2/14 TH (14,3%) có nguyên nhân tắc TM. Khác biệt này không có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,569).
Hình 3.1. (A) Hình chụp ĐM số hóa xóa nền, cho thấy tắc không hoàn toàn thân ĐM, gần gốc ĐM MTTT (mũi tên); tắc hoàn toàn nhánh ĐM hồi-đại tràng, (B) Hình ảnh CCLĐT cho thấy tắc hoàn toàn nhánh ĐM hồi-đại tràng (mũi tên lớn), (C) Hình ảnh CCLĐT cho thấy tắc không hoàn toàn thân chính của ĐM MTTT (mũi tên nhỏ), (B) và (D) Hình ảnh các quai ruột bên phải giảm bắt cản quang so với các quai ruột bên trái (đầu mũi tên) (BN Trần Xuân B., số 8).