Ảnh 2.1. Máy thở Bennett 840 và Máy thở Evita 4
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp, kết hợp với nghiên cứu bệnh chứng. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu
- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu bệnh chứng để tính cỡ mẫu cho mục tiêu 1 nhằm xác định yếu tố nguy cơ ARDS ở BN bỏng nặng.
n1 = n0=
(z1-α/2 + zβ)2 x 2PQ (p1 – p2)2 Trong đó:
n: cỡ mẫu.
z: hệ số giới hạn tin cậy.
p1: tỷ lệ phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ nào đó ở nhóm bệnh.
p2: Tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ đã chọn ở nhóm không bệnh.
P = (p1 + p2)/ 2 Q = 1 – P
α: Sai lầm α (chọn α = 0,05) β: Sai lầm β (chọn β = 0,1) z1-α/2 = 1,96
zβ = 1,28
Theo Darling G.E. (1996) [36, trích 79], tỷ lệ ARDS ở BN bỏng hô hấp là 20%, ARDS ở BN không bỏng hô hấp là 2%.
Như vậy
p1 = 0,2 p2 = 0,02.
P = (0,2 +0,02)/2 = 0,11 Q = 1 – 0,11 = 0,89 Ta tính được
(1,96 + 1,28)2 x 2 x 0,11 x 0,89 n1 = n0= n=
(0,2 – 0,02)2
Vậy cỡ mẫu tối thiểu của mục tiêu 1 là:
n = 2 x n1 = 2 x 64 = 128 BN.
- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu can thiệp điều trị để tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2, cỡ mẫu của các BN cần can thiệp TKNT.
[z1-α/2√PQ+ z1-β P1Q1P2Q2]2
n =
(p1 – p2)2 Trong đó:
n: Cỡ mẫu.
p1: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm 1.
p2: Tỷ lệ ước đoán khỏi bệnh của nhóm 2.
z: Hệ số giới hạn tin cậy.
P = (p1 + p2)/ 2
Q = 1 – P
α: Sai lầm α (chọn α = 0,05) β: Sai lầm β (chọn β = 0,1) z1-α/2 = 1,96
zβ = 1,28
Theo nghiên cứu của Esteban A. (2000) [45], tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm 1 là 22% tương đương với p1= 0,22. Tỷ lệ khỏi bệnh của nhóm 2 là 49%
tương ứng với p2= 0,49.
P = (0,22 + 0,49)/ 2 = 0,355 Q = 1 – 0,355 = 0,645
[1,96 √ 2 x 0,355 x 0,645 + 1,28 √0,22 x 0,78+ 0,49 x 0,51]2
n = = 63,5 ≈ 64 (0,22 – 0,49)2
= 63,5 64
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu hai là 64 BN được lựa chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm.
- Nhóm 1: Nhóm BN ARDS, được thông khí kiểm soát thể tích theo ARDS network (VCV).
- Nhóm 2: Nhóm BN ARDS, được thông khí kiểm soát áp lực theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi (PCV).
Việc chọn BN nghiên cứu chia hai nhóm đảm bảo tính ngẫu nhiên.
Để chọn ngẫu nhiên BNvào hai nhóm nghiên cứu chúng tôi sử dụng 64 mẩu giấy nhỏ được ghi số thứ tự từ 1 đến 64 đây chính là số thứ tự của BN được can thiệp thông khí, rồi cho mỗi mẩu giấy nhỏ được ghi số thứ tự vào các phong bì và dán kín.
Cho 64 phong bì này vào một cái thùng. Tiến hành rút ngẫu nhiên lần 1 ra 32 phong bì thì số thứ tự trong 32 phong bì này chính là số thứ tự của BN được thông khí kiểm soát thể tích. 32 phong bì còn lại có chứa các số thứ tự bên trong là thứ tự các BNđược thông khí kiểm soát áp lực.
Trên thực tế: Chúng tôi có 212 BN nghiên cứu mục tiêu 1, trong đó có 69 BN có biến chứng ARDS được can thiệp thông khí. 65 BN ARDS được can thiệp thông khí trong nghiên cứu mục tiêu 2. Trong đó, 32 BN được thông khí VCV, 33 BN được thông khí PCV. 4 BN ARDS được can thiệp thông khí nhưng BN tử vong trong vòng 24 giờ nên chúng tôi không đưa vào nhóm đánh giá hiệu quả TKNT.
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
Chẩn đoán ARDS dựa trên tiêu chuẩn của Hội nghị thống nhất Âu – Mỹ về ARDS (The American-European Consensus Conference on ARDS - 1994) [56].
- Khởi phát cấp tính.
- Tỷ số PaO2/FiO2 < 200 (với bất kỳ mức PEEP) – ARDS.
- Hình ảnh thâm nhiễm lan toả hai bên phổi trên phim XQuang
- Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg hoặc không có các dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nhĩ trái
Thay cho áp lực mao mạch phổi bít, chúng tôi sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP ≤ 15 cmH2O) và BN không có tiền sử bệnh tim. Nếu CVP ≥ 15 cmH2O, lúc đó sẽ đặt catheter Swan- Ganz để đo áp lực mao mạch phổi bít [117].
Chúng tôi không chọn BNARDS theo định nghĩa mới của thế giới (The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome), (2012) do các BNđược chọn vào nghiên cứu kết thúc vào cuối năm 2011.
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu yếu tố nguy cơ ARDS
- BNbỏng vào khoa Hồi sức cấp cứu được chẩn đoán diện tích bỏng, độ sâu bỏng, bỏng hô hấp và các tổn thương phối hợp. Từ đó phân loại BN và phân nhóm điều trị theo phác đồ hồi sức chống sốc tích cực.
- Theo dõi các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, diễn biến tổn thương bỏng, tiến triển bệnh. Từ đó, phát hiện các trường hợp có suy hô hấp, tiến hành làm các xét nghiệm khí máu.
- Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: một nhóm ARDS và một nhóm không ARDS.
- Nhóm ARDS: Lựa chọn các ca bệnh ARDS theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội nghị thống nhất Âu – Mỹ về ARDS (mục 2.3.3).
- Nhóm không ARDS: Các ca chứng là các BN trong quá trình nghiên cứu không xuất hiện ARDS.
- Từ đó phân tích mối liên quan giữa các yếu tố bao gồm: tuổi, giới, diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, chỉ số bỏng, chỉ số tiên lượng bỏng, bỏng hô hấp, vị trí bỏng sâu lưng/ngực, sốc nhiễm khuẩn, nồng độ đường máu vào viện, máu và các chế phẩm máu truyền và sự xuất hiện ARDS trong bỏng. Để tìm ra các yếu tố nguy cơ có liên quan tới sự xuất hiện ARDS trong bỏng.
- Phân tích tổng hợp sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ hiển nhiên và sự xuất hiện ARDS trong bỏng.
- Phân tích đa biến nhằm tìm ra yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan tới sự xuất hiện ARDS trong bỏng.
2.3.5. Phương pháp tiến hành thông khí nhân tạo
2.3.5.1. Thông khí nhân tạo theo ARDS network (nhóm 1) a) Cài đặt máy thở ban đầu
+ Chọn phương thức kiểm soát thể tích (VCV): Trước khi cài đặt Vt cần tính cân nặng lý tưởng (PBW)
Nam = 50 + 2,3 [chiều cao - 60] kg.
Nữ = 45,5 + 2,3 [chiều cao - 60] kg.
Chiều cao: Tính theo inch.
1 inch = 2,54cm.
+ Cài đặt Vt: Mục tiêu Vt 6ml/kg PBW.
Khởi đầu 8ml/kg (PBW), sau đó giảm dần mỗi lần 1ml/kg (PBW) trong vòng 2 giờ cho đến khi Vt đạt 6ml/kg PBW.
+ Cài đặt tần số thở lúc khởi đầu để duy trì thông khí phút nền (không quá 35 lần/phút).
b) Điều chỉnh máy thở
+ Duy trì Pplateau không quá 30cmH2O.
- Nếu Pplat > 30cmH2O thì giảm Vt mỗi lần 1ml/kg PBW (Vt thấp nhất 4ml/kg PBW).
- Nếu Pplat < 25cmH2O và Vt < 6ml/kg PBW thì tăng từng bước Vt mỗi lần 1ml/kg PBW cho tới khi Pplat > 25cmH2O và Vt = 6ml/kg PBW.
- Nếu Pplat < 30cmH2O và BNcó tình trạng thở gấp hay khó thở nặng, thì tăng Vt mỗi lần 1ml/kg PBW (tối đa 8ml/kg PBW).
+ Đảm bảo mức oxy máu động mạch.
- Đích PaO2 = 55 – 80mmHg hoặc SpO2 = 88 – 95%.