Giáo viên hướng dẫn:
1…
2…
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận án là trung thực, chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nếu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2014 Nghiên cứu sinh
Hồ Thị Vân Anh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt Viết đầy đủ
AECC The American - European Consensus Conference on ARDS - (Hội nghị thống nhất Châu Mỹ-Châu Âu về ARDS)
ALI Acute Lung Injury - (Tổn thương phổi cấp)
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome - (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
BN (Bệnh nhân)
CVP Central Venous Pressure - (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) DTCT (Diện tích cơ thể)
FiO2 Fraction of Inspired Oxygen - (Phân suất oxy trong hỗn hợp khí thở vào) HATB (Huyết áp trung bình)
I/E Inspiration time/Expiration time ratio - (Tỷ lệ thời gian thở vào / thời gian thở ra)
IL Interleukin
LPC Lipid-Protein Complex - (Phức hợp lipid-protein)
MOFS Multiple Organ Failure Syndrome- (Hội chứng suy đa tạng)
MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome - (Hội chứng rối loạn chức năng nhiều tạng)
PaCO2 Partial pressure of Carbon dioxide in arterial blood- (Phân áp riêng phần khí carbonic trong máu động mạch)
PaO2 Partial Pressure of Oxygen in arterial blood– (Phân áp riêng phần khí oxy trong máu động mạch)
PBW Predicted Body Weight– (Cân nặng lý tưởng)
PCV pressure controlled ventilation– (Thông khí kiểm soát áp lực) PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure – (Áp lực mao mạch phổi bít)
Chữ viết tắt Viết đầy đủ
PEEP Positive End Expiratory Pressure – (Áp lực dương cuối thì thở ra)
PN Phế nang
Pi Inspiratory Pressure – (Áp lực hít vào)
Pmaw Mean Airway Pressure – (Áp lực trung bình đường thở) Ppeak Peak Inspiratory Airway Pressure – (Áp lực đỉnh đường thở) P/F (Tỷ số PaO2/FiO2)
Pplateau Plateau Pressure– (Áp lực cao nguyên)
SaO2 Arteril Oxygen Saturation– (Độ bão hòa oxy máu động mạch) SOFA Sequential Organ Failure Assessment Score – (Bảng điểm đánh giá
suy cơ quan)
SpO2 Oxygen Saturation measured by pulse Oxymetry– (Độ bão hòa oxy đo qua nhịp mạch trong máu mao mạch)
TKNT (Thông khí nhân tạo)
VCV Volume Controlled Ventilation– (Thông khí kiểm soát thể tích) VILI Ventilator – Induced Lung Injury– (Tổn thương phổi do máy thở) Vt Tidal Volume– (Thể tích khí lưu thông)
MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan Mục lục
Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH BỎNG ... 3
1.2. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN TRONG BỎNG ... 4
1.2.1. Khái niệm hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ... 4
1.2.2. Chẩn đoán ARDS ... 5
1.2.3. Tỷ lệ mắc, kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ... 5
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây ARDS ... 8
1.2.5. Cơ chế bệnh sinh hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển trong bỏng ... 11
1.2.6. Các giai đoạn tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS. ... 14
1.2.7. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.. 16
1.2.8. ARDS ở bệnh nhân bỏng hô hấp ... 18
1.3. ĐIỀU TRỊ ARDS ... 23
1.3.1. Thông khí nhân tạo điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ... 23
1.3.2. Một số biện pháp điều trị toàn diện bệnh nhân ARDS ... 34
1.3.3. Nghiên cứu về ARDS ở Việt Nam ... 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ... 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 39
2.2. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU ... 39
2.2.1. Máy phục vụ cho theo dõi và điều trị bằng thông khí nhân tạo ... 39
2.2.2. Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ... 40
2.2.3. Máy xét nghiệm máu ... 40
2.2.4. Thuốc điều trị tại chỗ vết thương bỏng ... 40
2.2.5. Dụng cụ và chất liệu phục vụ cho phẫu thuật cắt hoại tử, ghép da .. 41
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 41
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ... 41
2.3.2. Số bệnh nhân nghiên cứu ... 41
2.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ... 43
2.3.4. Phương pháp nghiên cứu yếu tố nguy cơ ARDS ... 44
2.3.5. Phương pháp tiến hành thông khí nhân tạo ... 45
2.3.6. Thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ ... 48
2.3.7. Cai thở máy ... 49
2.3.8. Phương pháp chẩn đoán diện tích và độ sâu tổn thương bỏng ... 49
2.3.9. Phân loại mức độ bỏng ... 50
2.3.10. Phương pháp chẩn đoán bỏng hô hấp ... 50
2.3.11. Phương pháp chẩn đoán mức độ bỏng hô hấp ... 51
2.3.12. Chẩn đoán nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn ... 52
2.3.13. Chẩn đoán suy đa tạng ... 53
2.3.14. Điều trị phối hợp khác ... 54
2.3.15. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá ... 57
2.3.16. Xử lý số liệu ... 61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ... 63
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ... 63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS ... 65
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS ... 67
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ARDS... 68
3.2.1. Phân bố ARDS theo tuổi, giới, tác nhân gây bỏng ... 68
3.2.2. Liên quan giữa ARDS với diện tích bỏng, chỉ số bỏng ... 70
3.2.3. Liên quan giữa bỏng hô hấp và ARDS ... 72
3.2.4. Liên quan giữa ARDS và bỏng sâu lưng/ngực ... 74
3.2.5. Liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn và ARDS ... 74
3.2.6. Liên quan giữa ARDS và một số chỉ tiêu khác... 75
3.2.7. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ ... 75
3.3. HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO... 77
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân can thiệp thông khí nhân tạo ... 77
3.3.2. Diễn biến lâm sàng ... 81
3.3.3. Diễn biến cận lâm sàng ... 84
3.3.4. Thay đổi cơ học phổi và các thông số hô hấp ... 88
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG . 93 3.4.1. Tỷ lệ thành công ... 93
3.4.2. Diễn biến bệnh sau thời điểm xuất hiện ARDS ... 94
3.4.3. Biến chứng trong quá trình điều trị ... 94
3.4.4. Thời gian TKNT, thời gian nằm viện của hai nhóm thông khí ... 95
3.4.5. Tỷ lệ tử vong ... 95
3.4.6. Thời điểm tử vong của bệnh nhân ARDS ... 98
3.4.7. Nguyên nhân tử vong... 99
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 100
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ... 100
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính ... 100
4.1.2. Đặc điểm về diện tích bỏng, chỉ số bỏng, chỉ số tiên lượng bỏng .. 100
4.1.3. Đặc điểm về tác nhân gây bỏng ... 101
4.1.4. Tỷ lệ ARDS trong bỏng và thời gian khởi phát ... 101
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ARDS .... 102
4.2.1. Glasgow ... 103
4.2.2. Tần số thở ... 103
4.2.3. Huyết động ... 104
4.2.4. Thân nhiệt... 105
4.2.5. SpO2 ... 106
4.2.6. SOFA ... 106
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ARDS 107 4.3.1. Xét nghiệm khí máu ... 107
4.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng khác ... 109
4.4. YẾU TỐ NGUY CƠ ARDS TRONG BỎNG ... 110
4.4.1. Yếu tố tuổi, giới ... 110
4.4.2. Diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu ... 112
4.4.3. Tình trạng bỏng hô hấp ... 113
4.4.4. Vị trí bỏng sâu lưng/ngực ... 114
4.4.5. Tình trạng nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết .... 115
4.4.6. Truyền máu và xét nghiệm đường máu ... 116
4.4.7. Điểm APACHE III ... 118
4.4.8. Phân tích tổng hợp các yếu tố nguy cơ ARDS trong bỏng ... 119
4.5. HIỆU QUẢ HAI PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ PCV VÀ VCV ... 120
4.5.1. Đặc điểm của hai nhóm bệnh nhân can thiệp thông khí ... 120
4.5.2. Lâm sàng ... 120
4.5.3. Khí máu ... 124
4.5.4. Thông số hô hấp ... 126
4.6. TỶ LỆ TỬ VONG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG 136 4.6.1. Tỷ lệ tử vong ... 136
4.6.2. Nguyên nhân tử vong... 138
4.6.3. Biến chứng trong quá trình điều trị ... 140
4.6.4. Thời gian thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện ... 142
KẾT LUẬN ... 143
KIẾN NGHỊ ... 145
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ... 134 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Các yếu tố nguy cơ của ARDS ... 8
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ... 63
3.2. Đặc điểm bệnh nhân ARDS ... 65
3.3. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS ... 66
3.4. Đặc điểm khí máu động mạch tại thời điểm chẩn đoán ARDS ... 67
3.5. Xét nghiệm huyết học, hóa sinh tại thời điểm chẩn đoán ARDS ... 67
3.6. Phân bố ARDS theo tuổi ... 68
3.7. Phân bố ARDS theo giới ... 69
3.8. Phân bố ARDS theo tác nhân gây bỏng ... 69
3.9. Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng trung bình, chỉ số bỏng ... 72
3.10. Liên quan giữa sốc nhiễm khuẩn và ARDS ... 74
3.11. Liên quan giữa ARDS và một số chỉ tiêu khác ... 75
3.12. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ ARDS trong bỏng ... 76
3.13. Đặc điểm bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu ... 77
3.14. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDScủa hai nhóm nghiên cứu ... 78
3.15. Khí máu trước can thiệp thông khí của hai nhóm... 78
3.16. Các xét nghiệm sinh hóa máu của hai nhóm tạithời điểm chẩn đoán
ARDS ... 79
3.17. Sử dụng thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ ... 79
3.18. Thay đổi về huyết áp trung bình ... 81
3.19. Thay đổi tỷ số PaO2/FiO2(Bệnh nhân tại thời điểm trước can thiệp thông khí có PaO2/FiO2< 100) ... 85
Bảng Tên bảng Trang 3.20. Thay đổi tỷ số PaO2/FiO2(Bệnh nhân tại thời điểm trước can thiệp
thông khí có: 100 < PaO2/FiO2< 200) ... 85
3.21. Thay đổi PaCO2 ... 86
3.22. Thay đổi nồng độ acid lactic ... 87
3.23. Thay đổi áp lực đỉnh ... 88
3.24. Tỷ lệ thành công của hai phương thức thông khí ... 93
3.25 Diễn biến bệnh lý sau thời điểm xuất hiện ARDS ... 94
3.26. Biến chứng trong quá trình thông khí nhân tạo ... 94
3.27. Thời gian thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện của hai nhóm can thiệp thông khí... 95
3.28. Tỷ lệ tử vong ... 95
3.29. Tỷ lệ tử vong của hai phương thức thông khí ... 96
3.30. Tỷ lệ tử vong của hai phương thức thông khí ... 98
3.31. Thời điểm tử vong của bệnh nhân ARDS và bỏng hô hấp ... 98
3.32. Nguyên nhân tử vong ... 99
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Tỷ lệ ARDS... 64
3.2. Phân bố theo tác nhân gây bỏng ... 64
3.3. Thời gian khởi phát ARDS ... 65
3.4. Mức độ ARDS và tỷ số PaO2/FiO2 ... 68
3.5. Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng chung ... 70
3.6. Liên quan giữa ARDS và diện tích bỏng sâu ... 70
3.7. Liên quan giữa bỏng hô hấp và ARDS ... 72
3.8. Liên quan giữa ARDS và vị trí bỏng sâu ... 74
3.9. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ hiển nhiên và tỷ lệ ARDS ... 75
3.10. Thay đổi tần số tim ... 81
3.11. Thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm ... 82
3.12. Thay đổi SpO2... 83
3.13. Thay đổi SOFA ... 83
3.14. Thay đổi áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch ... 84
3.15. Thay đổi tỷ số PaO2/FiO2 ... 84
3.16. Thay đổi HCO3- ... 86
3.17. Thay đổi pH máu ... 87
3.18. Thay đổi áp lực cao nguyên của phương thứckiểm soát thể tích ... 88
3.19. Thay đổi áp lực đường thở trung bình ... 89
3.20. Thay đổi độ giãn nở phổi ... 89
3.21. Thể tích khí lưu thông cài đặt trongTKNT kiểm soát thể tích ... 90
3.22. Áp lực hít vào trong TKNT kiểm soát áp lực... 90
3.23. Thay đổi tần số thở ... 91
3.24. Thay đổi mức PEEP sử dụng ... 91
3.25. Thay đổi FiO2 sử dụng... 93
3.26. Tỷ lệ tử vong của hai phương thức thông khí ... 96
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1: Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp của ARDS ... 12
1.2: Tiến triển của tổn thương phế nang trong ARDS ... 16
1.3: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi bệnh nhân ARDS ... 17
1.4. Vai trò của NO trong tổn thương phổi cấp ... 21
1.5. Tắc nghẽn đường thở và rối loạn chức năng hô hấp ... 22
DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang 1.1. X quang phổi bệnh nhân ARDS ... 17
1.2. Bệnh nhân bỏng hô hấp ... 19
2.1. Máy thở Bennett 840 và Máy thở Evita 4 ... 39
2.2. Máy phân tích khí máu GEM – Premier 3000 và máy chụp XQuang di động. 40 2.3. Bệnh nhân bỏng được can thiệp thông khí tại khoa Hồi sức cấp cứu,Viện Bỏng Quốc Gia ... 45
2.4. Bỏng hô hấp qua nội soi ... 52
2.5. Bỏng sâu độ IV, độ V chi thể được rạch hoại tửgiải phóng chèn ép ... 54
4.1. Bệnh nhân bỏng sâu vùng lưng/ngực ... 114
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
*GS.TS. Lê Năm – Nguyên Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia.
*PGS.TS. Nguyễn Gia Tiến - Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia.
*PGS.TS. Nguyễn Văn Huệ - Chủ nhiệm Bộ môn ngoại bỏng.
Đã dìu dắt hướng dẫn tôi không những về lĩnh vực chuyên môn quý báu mà còn về đạo đức, tác phong và lối sống nghề nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
* PGS.TS. Nguyễn Gia Bình – Chủ tịch hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam.
* PGS.TS. Nguyễn Như Lâm: Phó giám đốc - Viện Bỏng Quốc Gia.
Là những người thầy đã trực tiếp dạy dỗ và hết lòng giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô:
*PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa: Chủ nhiệm khoa Hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Quân đội 108.
*PGS.TS. Nguyễn Ngọc Tuấn: Phó giám đốc - Viện Bỏng Quốc Gia.
*PGS.TS. Bế Hồng Thu: Phó giám đốc – Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai.
*PGS.TS. Mai Xuân Hiên: Chủ nhiệm bộ môn Hồi sức cấp cứu Viện quân Y 103.
Đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
*Ban Giám đốc, phòng Sau đại học - Học viện Quân y.
*Ban giám đốc, Bộ môn Bỏng – Viện Bỏng Quốc Gia.
* Khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Cận lâm sàng, phòng Kế hoạch tổng hợp – Viện Bỏng Quốc Gia.
*Các bạn đồng học, các bạn đồng nghiệp.