BẢO VỆ THỰC VẬT
4.5 NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ CỦA CÁC DẠNG LỖI SAI HỎNG VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC, PHÒNG NGỪA
Dựa vào chỉ số rủi ro RPN, có năm dạng sai hỏng cần đƣợc ƣu tiên khắc phục. Nhóm sử dụng biểu đồ nhân quả dạng 5M1E, 5 Whys để tìm các nguyên nhân gốc rễ gây ra sai hỏng, từ yếu tố con người, nguyên vật liệu, máy móc, phương pháp, đo lường và
môi trường làm việc. Từ đó, nhóm đưa ra các biện pháp khắc phục cụ thể, hiệu quả và mang tính thực tế.
4.5.1 Nguyên nhân gốc rễ của lỗi “Gói bị xì chảy, phình to” và biện pháp khắc phục
Đây là dạng lỗi có chỉ số RPN1 cao nhất nên đƣợc ƣu tiên nhất. Bao bì bị xì sẽ dẫn đến nguyên liệu bên trong hút ẩm, chảy rửa, phân hủy và sinh ra nhiều khí độc, ảnh hưởng đến chất lượng thuốc cũng như sự an toàn khi sử dụng.
Hình 4.1: Biểu đồ nhân quả của lỗi “Gói bị xì chảy, phình to”
Bảng 4.14 Bảng phân tích “5 Whys” của lỗi “ Gói bị xì chảy, phình to”
Tại sao Tại sao Diễn giải
Lỗi ở người bảo trì Không bảo dưỡng máy thường xuyên
Tinh thần trách nhiệm làm việc chƣa cao Môi trường làm
việc không phù hợp
Độ ẩm cao, không ổn định
Khi nguyên liệu thuốc tiếp xúc với không khí sẽ phản ứng phân hủy, sinh ra nhiều khí, làm phình bao bì, giảm hàm lƣợng hoạt chất.
Ngàm ép không khí bị hở
Hai thanh ép không khí bị mòn
Khi ngàm ép bị hở, không khí chứa trong bao bì sẽ phản ứng với nguyên liệu.
Gói bị xì chảy, phình to Quy trình
Môi trường
Không phù hợp
Độ ẩm cao Con người
Lỗi ở người bảo trì
Tinh thần trách nhiệm làm việc chưa cao Nhân viên KCS
không kiểm tra bán thành phẩm
Ngàm ép không khí bị hở
Máy móc, thiết bị Lạc hậu, lỗi thời
Đo lường
Nguyên vật liệu
Bao bì không phù hợp
Chất liệu màng kém, không bền với dung môi hữu cơ mạnh
Nguyên liệu không bền trong môi trường không khí
Lạc hậu, lỗi thời Tuổi thọ của máy đóng gói đã hết.
Nguyên liệu không bền trong không khí
Cấu trúc phân tử có góc CH3, dễ phản ứng với khí oxi.
Khi để nguyên liệu ngoài không khí sẽ gây phản ứng phân hủy, tạo nước và khí CO2.
Bao bì không phù hợp
Chất liệu màng kém, không bền với dung môi hữu cơ mạnh
Dung môi thuốc ăn mòn bao bì, gói bị xì chảy.
Các biện pháp khắc phục:
- Áp dụng tiêu chuẩn thưởng phạt rõ ràng đối với các công nhân viên phụ trách công đoạn của mình, khuyến khích công nhân viên học hỏi, nâng cao tay nghề.
- Kiến nghị bên bộ phận cung ứng vật tƣ bao bì tìm kiếm loại bao bì phù hợp với tính chất lý hóa của từng loại thuốc.
- Kiến nghị bộ phận R&D nghiên cứu phương pháp làm tăng độ bền của thuốc.
- Thay và theo dõi ngàm ép không khí. Tăng cường lịch bảo trì bào dưỡng cho máy đóng gói.
- Trang bị thêm quạt hút, máy điều hòa nhiệt độ trong phòng đóng gói thuốc bột.
4.5.2 Nguyên nhân gốc rễ của lỗi “Các chỉ tiêu hóa lý của hoạt chất không đạt tiêu chuẩn” (Vì thuốc dạng chai và dạng gói có những tính chất tương đồng nhau nên nhóm chỉ phân tích dạng chai ) và biện pháp khắc phục
Các chỉ tiêu hóa lý của hoạt chất không đƣợc vƣợt khoảng giới hạn cho phép của Cục BVTV. Các nguyên nhân đƣợc trình qua biểu đồ nhân quả hình 4.2. Tiếp theo nhóm phân tách các nguyên nhân bằng thực hiện “5 Whys” nhƣ bảng 4.15.
Các chỉ tiêu hóa lý của hoạt chất không đạt tiêu chuẩn
Con người
Lỗi ở nhân viên KCS Trình độ chuyên môn thấp, ít kinh nghiệm
Môi trường
Phương pháp phân tích chƣa phù hợp
Phương pháp chuẩn bị và phân tích mẫu sai Quy trình
Máy móc, thiết bị
Nguyên vật liệu
Độ tinh khiết thấp
Phòng Lab chƣa trang bị đầy đủ chất chuẩn Đo lường
Khối lƣợng mẫu không chính xác Cân mẫu không đúng khối lƣợng
Hình 4.2: Biểu đồ nhân quả của lỗi “Các chỉ tiêu hóa lý của hoạt chất không đạt tiêu chuẩn”
Bảng 4.15: Bảng phân tích “5 Whys” của lỗi “Các chỉ tiêu hóa lý của hoạt chất không đạt tiêu chuẩn”
Tại sao Tại sao Diễn giải
Phương pháp phân tích chƣa phù hợp
Nhân viên KCS sử dụng sai phương pháp phân tích mẫu.
Phòng Lab chƣa thiết lập phương pháp phân tích cho từng hoạt chất.
Khi sử dụng sai phương pháp phân tích mẫu, thông số trên máy sắc khí không phù hợp sẽ đƣa ra kết quả không chính xác.
Lỗi ở nhân viên KCS
Thao tác lấy mẫu không đúng.
Trình độ chuyên môn thấp, ít kinh nghiệm.
Lấy mẫu sai vị trí, khuấy không đều trước khi lấy mẫu dẫn đến mẫu thuốc không đồng đều.
Khối lƣợng mẫu không chính xác
Cân mẫu không đúng khối lƣợng.
Khối lƣợng mẫu không đúng, định lƣợng mẫu không chính xác.
Chất chuẩn có độ tinh khiết thấp
Lấy tech làm chất chuẩn.
Phòng Lab chƣa trang bị đầy đủ chất chuẩn.
Khi dùng chất chuẩn không tinh khiết, diện tích pic không chính xác, cột của máy sắc ký khí dễ bị nghẹt, hƣ.
Các biện pháp khắc phục:
- Kiến nghị phòng Lab thiết lập và tổng hợp các phương pháp phân tích dựa trên tiêu chuẩn cơ sở của từng hoạt chất.
- Mời chuyên gia vận hành máy sắc ký khí và lỏng về nhà máy để huấn luyện, đào tạo nâng cao tay nghề cho nhân viên KCS.
- Đề xuất mua chất chuẩn phục vụ cho công tác phân tích mẫu.
- Trang bị thêm các dụng cụ thiết bị: cân phân tích bốn số lẻ, máy siêu âm, máy đo pH cho phòng Lab.
4.5.3 Nguyên nhân gốc rễ của lỗi “Hỗn hợp thuốc không đồng đều” và biện pháp khắc phục
Các nguyên phụ liệu phân tán không đồng đều, hỗn hợp bán thành phẩm không đồng đều, thuốc không đạt chất lƣợng. Các nguyên nhân đƣợc trình qua biểu đồ nhân quả hình 4.3. Tiếp theo nhóm phân tách các nguyên nhân bằng thực hiện “5 Whys” nhƣ bảng 4.16.
Hình 4.3: Biểu đồ nhân quả của lỗi “Hỗn hợp thuốc không đồng đều”
Bảng 4.16: Bảng phân tích “5 Whys” của lỗi “Hỗn hợp thuốc không đồng đều”
Tại sao Tại sao Diễn giải
Lỗi ở người bảo trì Tinh thần làm việc chƣa cao
Thiếu trách
nhiệm Không theo dõi sát sao Cánh khuấy bị
mòn Tuổi thọ cao Phối trộn không đồng đều
Qui trình phối trộn chƣa phù hợp
Tốc độ, thời gian khuấy chƣa phù hợp
Hỗn hợp thuốc chƣa phân tán đồng đều
Sử dụng chất phân tán chƣa thích hợp
Chất phân tán không thích hợp, hoạt chất không phân tán tốt trong dung môi.
Các biện pháp khắc phục:
- Áp dụng tiêu chuẩn thưởng phạt rõ ràng đối với các công nhân viên phụ trách công đoạn của mình, khuyến khích công nhân viên học hỏi, nâng cao tay nghề.
- Kiến nghị nhân viên R&D nghiên cứu lại thời gian, tốc độ khuấy cũng nhƣ tìm chất phân tán khác cho phù hợp với từng hoạt chất.
Hỗn hợp thuốc không đồng đều Môi trường
Con người
Lỗi ở người bảo trì Tinh thần trách nhiệm công việc chƣa cao
Qui trình phối trộn không phù hợp
Quy trình
Đo lường Nguyên phụ liệu
Nguyên phụ liệu không phân tán
Sử dụng chất phân tán chƣa phù hợp với hoạt chất
Cánh khuấy bị mòn
Máy móc, thiết bị
Thời gian, tốc độ khuấy trộn chƣa phù hợp
- Thay cánh khuấy mới cho máy phối trộn thuốc.
4.5.4 Nguyên nhân gốc rễ của lỗi “Sử dụng sai công thức phối trộn” và biện pháp khắc phục
Mỗi loại thuốc có hàm lƣợng hoạt chất riêngđều có một công thức phối trộn riêng, hàm
Hình 4.4: Biểu đồ nhân quả của lỗi “Sử dụng sai công thức phối trộn”
Bảng 4.17: Bảng phân tích “5 Whys” của lỗi “Sử dụng sai công thức phối trộn”
Tại sao Tại sao Diễn giải
Lỗi ở nhân viên sản xuất, nhân viên R&D
Cung cấp sai công thức phối trộn
Tinh thần trách nhiệm chƣa cao Trình độ chuyên môn còn thấp.
Sử dụng sai công thức phối trộn, hàm lƣợng hoạt chất không đúng với yêu cầu sản xuất.
Các biện pháp khắc phục:
- Áp dụng tiêu chuẩn thưởng phạt rõ ràng đối với các công nhân viên phụ trách công đoạn của mình, khuyến khích công nhân viên học hỏi, nâng cao tay nghề.
- Mở lớp đào tạo, huấn luyện kỹ năng làm việc, nâng cao tay nghề cho nhân viên sản xuất, nhân viên R&D.
- Đề nghị Quản Đốc phân xưởng quản lý, kiểm soát chặc chẽ qui trình sản xuất, động viên khuyến khích tinh thần thần làm việc của cán bộ công nhân viên.
Môi trường
Quy trình
Sử dụng sai công thức phối trộn Con người
Lỗi ở nhân viên sản xuất, nhân viên R&D
Tinh thần trách nhiệm công việc chƣa cao Trình độ chuyên môn còn thấp
Máy móc, thiết bị Đo lường Nguyên phụ liệu