Trang này chủ yếu ghi về bản thân của người có thai. Có 11 chỗ trống để điền vào.
Số đăng ký...
Họ và tên:...
Ngày tháng năm sinh:...
Dân tộc:...
Trình độ văn hóa:...
Địa chỉ:...
Thôn, bản:...
Xã huyện:...
Tỉnh:...
Họ và tên chồng:...
Người lập phiếu
Ngày tháng năm sinh không nhớ chính xác thì ghi tuổi, số đăng ký dựa theo số của sổ khám thai.
2.1.2. Trang 2
- Trang này theo dõi 14 yếu tố nguy cơ đều xếp sang phía bên phải và có ô màu để dễ nhận dạng.
- Ngày lập phiếu: ghi ngày, tháng, năm, dương lịch.
- Tuổi: phải ghi rõ số tuổi cụ thể. Thí dụ 28, sau đó mới đánh dấu x vào ô 18 - 35 (không có nguy cơ).
- Chiều cao: phải ghi rõ đơn vị là cm, thí dụ ghi 158cm ngay cạnh chữ chiều cao sau đó đánh dấu x vào ô > 145cm.
- Số lần đã sinh cũng phải ghi rõ ví dụ đã sinh 2 lần, ghi số 2 bên phải dòng số lần đã sinh sau đó mới đánh dấu x vào ô 1 - 3 lần.
- Sảy thai liên tiếp nếu có phải ghi rõ mấy lần sau đó mới đánh dấu x vào ô “C” bên phải.
Ngày tháng năm lập phiếu:.../.../...
Tuổi (khi có thai) ... 18 - 35 <18< 18 > 35 Chiều cao ... 145cm 144cm trở xuống Tiền sử sản khoa
Số lần đã đẻ 1 - 3 0 > 4
Sảy 2 lần liên tiếp K C
Thai chết trong tử cung K C
Sản giật K C
Chảy máu trước đẻ K C
Băng huyết sau đẻ K C
Đẻ khó K C
Mổ lấy thai K C
Đẻ con dưới 2500g K C
Con chết tuần đầu K C
Vô sinh K C
Tiền sử bệnh K C
Nếu có bệnh thì ghi rõ tên bệnh ...
Các ô tiếp theo cũng tùy có hay không mà đánh dấu vào ô tương ứng.
Riêng tiền sử bệnh, nếu có, đánh dấu “x” vào ô “C” và ghi rõ bên dưới là bệnh gì (tim, phổi, gan, hay thận...).
2.1.3. Trang 3: chăm sóc hiện tại
- Có thai lần thứ (kể cả các lần sảy, phá, đẻ).
- Đẻ lần thứ (không tính sảy, phá).
- Ngày đầu kinh cuối: đây là cơ sở để tính tuổi thai và dự kiến ngày đẻ (tính theo công thức
“ tháng -3 (hoặc +9); ngày + 7” hoặc tính theo bảng tính xoay tròn).
- Ngày thăm thai: để ghi ngày thai phụ đến khám. Ví dụ: khám thai ở tuần thứ 10 ngày 10/11/2004, thì ghi 10/11/2004 theo dòng ngày thăm thai tại cột thứ 2.
- Cân nặng: căn cứ biểu đồ theo dõi cân nặng (xem bài ”Chăm sóc trước đẻ”) để nhận định là bình thường hay bất thường.
- Chiều cao tử cung: cũng căn cứ theo biểu đồ phát triển chiều cao tử cung (xem bài ”Chăm sóc trước đẻ”) nếu cao tử cung lệch mức chuẩn 2cm là bất thường, phải hẹn thăm lại sau một tuần.
- Tim thai: nghe được từ tuần thứ 20 trở đi. Nhịp tim bình thường trong khoảng 120 -160 lần/phút. Ngoài phạm vi đó là bất thường. Tim thai có thể được nghe bằng ống nghe gỗ, hay tốt hơn là máy Doppler sản khoa, nếu như trạm y tế được trang bị.
- Huyết áp: phải được đo mỗi lần khám thai. Huyết áp 140/90mmHg trở lên là cao. Hoặc huyết áp tối đa tăng 30mmHg, huyết áp tối thiểu tăng 15mmHg trở lên so với trước lúc có thai là cao.
- Ngôi thai: chỉ đặt ra cho chẩn đoán từ sau tuần 28.
- Các mục từ 1 đến 5 không được đánh dấu “x” mà phải ghi cụ thể số lượng đo được vào phiếu. Thí dụ lần khám thứ nhất cân nặng 45kg ta ghi 45 vào ô của cân nặng tại tuần tương ứng.
- Các mục 6, 7, 8, 9 đều là các yếu tố cần theo dõi để xác định thai có nguy cơ cao. Nếu
bình thường cũng cần đánh dấu vào ô tương ứng.
Chăm sóc hiện tại
Có thai lần thứ...Đẻ lần thứ ...
Ngày đầu KCC...Dự đoán ngày đẻ ...
Không nhớ
Tuổi thai 1 - 12
tuần 13 - 27
tuần 28 - 32
tuần 33 - 37
tuần 38 - 41 tuần Ngày thăm thai
1 Cân nặng Bình thường Bất thường 2 Cao tử cung Bình thường
Bất thường 3 Tim thai Bình thường
Bất thường 4 Ngôi thai Bình thường
Bất thường 5 Huyết áp Bình thường
Bất thường 6 Có phù
7 Da rất xanh
8 Chảy máu âm đạo 9 Có Protein niệu 10 Ngày vaccin uốn ván
Mũi 1 Mũi 2 11 Uống viên sắt/folic Thăm thai ít nhất 3 lần
Tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi
6, xem bài 9 bước khám thai).
2.1.4. Trang 4
Trang này ghi lại các việc làm của bước 7 (giáo dục vệ sinh thai nghén) và bước 9 (dặn dò, hẹn gặp lại).
Và, chính bản thân việc ghi phiếu là nội dung của bước 8.
Tóm lại, từ trang 1 đến trang 4, phiếu khám thai đã phản ánh đầy đủ các nội dung của 9 bước thăm thai.
2.1.5. Trang 5: ghi tình hình sinh đẻ của mẹ và con
Chuyển dạ đẻ
Tuổi thai so với ngày dự
kiến Đủ tháng Non tháng Già tháng
Thời gian chuyển dạ Bình thường Kéo dài
Ngôi thai Chỏm Khác
Cách đẻ Thường Khó,…forceps, giác hút
Mổ đẻ
Băng huyết Không Có
Sản giật Không Có
Nơi đẻ Cơ sở y tế Đẻ ở nhà, đẻ rơi
Người đỡ Cán bộ y tế Mụ vườn
Tự đỡ
Rách, cắt, khâu TSM Không Có
Chín nội dung được ghi trong phiếu về các diễn biến khi chuyển dạ, cột bên trái là bình thường cột bên phải có nền nhạt là bất thường.
Trẻ sơ sinh
Trai Gái Đẻ hồi...Ngày.../.../...
Số con khi đẻ Một Hai trở lên
+ Mầu sắc của tôm:
• Xanh: con so.
• Vàng: đẻ lần thứ 2.
• Đỏ: đẻ từ lần thứ 3.
+ Ký hiệu có nguy cơ: Đánh dấu hoa thị vào đầu bên phải của tôm.
- Tôm được làm ngay trong lần đăng ký thai (khám thai lần đầu). Tôm được dán vào tháng dự kiến sinh và chỉ bóc đi khi đã sinh.