CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC BẤT THƯỜNG TRONG THAI NGHéN VÀ CHUYểN DẠ
A. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐÀU THAI KỲ
Dọa sảy thai, sảy thai, chửa ngoài tử cung hay thai trứng là các nguyên nhân thường gặp nhất ở 20 tuần đầu thai nghén. Mỗi bệnh lý có các xử trí thích hợp. Tuyến xã chỉ tập trung vào các cấp cứu, sau đó chuyển tuyến nếu như nguyên nhân chưa được giải quyết.
1. NGUYÊN NHâN THƯỜNG GẶP
- Dọa sẩy thai - Sẩy thai.
- Chửa ngoài tử cung.
- Chửa trứng.
Cán bộ y tế cần phải phát hiện được sớm các nguyên nhân để xử trí ở tuyến cơ sở hoặc chuyển tuyến kịp thời.
2. XỬ TRÍ CHUNG
- Nhanh chóng đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nghe tim phổi.
- Nếu có dấu hiệu choáng hoặc chảy máu nhiều phải điều trị ngay (truyền dịch…)
- Tư vấn, giải thích cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể.
3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CỤ THể 3.1. Dọa sẩy thai - Sẩy thai
Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối).
Các dạng của sảy thai:
- Dọa sẩy thai.
- Đang sẩy thai.
- Sẩy thai hoàn toàn.
- Sẩy thai không hoàn toàn.
- Sẩy thai nhiễm khuẩn 3.1.1. Dọa sẩy thai - Triệu chứng cơ năng
+ Thường có chậm kinh và tình trạng nghén.
+ Ra máu âm đạo đỏ tươi
- Triệu chứng thực thể
+ Cổ tử cung còn dài, đóng kín.
+ Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.
- Xét nghiệm
+ Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính.
+ Nếu có siêu âm: thấy hình ảnh túi thai hoặc có âm vang thai và tim thai ở trong buồng tử cung.
- Xử trí
+ Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chế độ ăn tránh gây táo bón.
+ Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra.
+ Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên/lần x 2 lần/ngày.
+ Bổ sung viên sắt và acid folic
+ Nếu sau khi nghỉ ngơi và điều trị các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên.
+ Nếu đau bụng và ra máu tăng phải chuyển tuyến trên ngay không được giữ lại ở tuyến cơ sở, trước khi chuyển cho Spasmaverin 40 mg x 02 viên.
3.1.2. Đang sẩy thai - Triệu chứng
+ Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị.
+ Máu ra ngày càng nhiều, có khi choáng.
+ Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã dãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới.
- Xử trí
+ Nếu thai và rau đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hay kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên. Cho oxytocin 5 đơn vị x 2 ống tiêm bắp trước khi
chuyển và 1 ống Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng.
+ Nếu có choáng thì truyền dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer Lactate trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.
+ Cho kháng sinh: Amoxilin 500mg x 02 viên x 2 lần/ngày x 5 ngày.
3.1.3. Sẩy thai hoàn toàn - Triệu chứng
+ Thường gặp sẩy khi tuổi thai dưới 6 tuần.
+ Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần.
+ Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
- Xử trí
+ Cho uống kháng sinh Amoxilin 500mg x 02 viên x 2 lần/ngày x 5 ngày.
+ Tư vấn cho người bệnh về nghỉ ngơi, ăn uống, theo dõi.
+ Nếu bệnh nhân đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến .
3.1.4. Sẩy thai không hoàn toàn: sót rau - Triệu chứng
+ Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài.
+ Còn đau bụng.
+ Cổ tử cung mở và tử cung còn to.
- Xử trí
+ Tư vấn.
+ Cho kháng sinh và chuyển tuyến trên.
3.2. Chửa ngoài tử cung (CNTC)
CNTC là trường hợp trứng sau khi đã thụ tinh không làm tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển ở bên ngoài buồng tử cung.
Khi nghi ngờ CNTC phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có khả năng phẫu thuật.
Các triệu chứng có thể hướng tới nghi ngờ:
- Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén.
- Rong huyết: máu ra ít một kéo dài ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã cà phê) và rả rích ra trong nhiều ngày.
- Đau bụng âm ỉ ở vùng bụng dưới và đau về bên vòi tử cung có trứng làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói.
- Khám thực thể: thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau. Cổ tử cung đóng kín, khi chạm ngón tay vào cổ tử cung thì đau tăng lên.
- Xét nghiệm hCG dương tính. Nếu có siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc các âm vang thai trong buồng tử cung, mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên vòi tử cung
Trong trường hợp CNTC vỡ, các triệu chứng sẽ rất nặng bao gồm đau bụng dữ dội, choáng, bụng có phản ứng thành bụng. Cần hồi sức chống choáng, yêu cầu tuyến trên trợ giúp và/
hoặc chuyển tuyến ngay.
3.3. Chửa trứng
Khi nghi ngờ chửa trứng phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên. Các triệu chứng có thể hướng tới nghi ngờ
+ Mất kinh như những trường hợp thai nghén khác.
+ Tình trạng nghén nặng hơn bình thường: nôn mửa nhiều, mệt mỏi, người xanh xao, gầy sút, có khi xuất hiện đầy đủ các triệu chứng của tiền sản giật như tăng huyết áp, phù, protein niệu.
+ Ra máu âm đạo ít một, máu đen, dai dẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn.
+ Đau bụng (nếu bắt đầu hiện tượng sẩy trứng).
+ Khám: Tử cung to nhanh hơn tuổi thai (thai 2 - 3 tháng nhưng tử cung đã to bằng thai 5 - 6 tháng, trừ chửa trứng thoái triển). Tử cung thường mềm. Nắn qua thành bụng không thấy các phần thai nhi . Không nghe thấy tim thai.
+ Thử hCG dương tính (nếu định lượng sẽ thấy rất cao).
+ Nếu có siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi trong buồng tử cung.
Sơ đồ diễn tiến về chẩn đoán
và xử trí chảy máu nửa đầu thai kỳ đối với tuyến xã Triệu chứng/dấu
hiệu Chẩn đoán
sơ bộ Xử trí
ban đầu Hành động
- Không đau bụng hoặc chỉ đau nhẹ bụng dưới
- CTC đóng
Có Dọa sẩy thai
- Nghỉ ngơi - Thuốc giảm
co TC
Nếu không tiến triển tốt thì chuyển tuyến Không
- Đau bụng dưới 1 bên
- CTC đóng Có Theo dõi
CNTC
Tư vấn cho thai phụ và gia đình về nguy cơ CNTC
Chuyển tuyến trên
Không - Đau bụng dưới tăng
dần
- CTC hé mở
Có Sắp sẩy thai Tư vấn cho thai phụ và gia đình
Chuyển tuyến trên
Không - Đau bụng dưới từng
cơn tăng dần - CTC mở
- Khối thai thập thò ở CTC
Có Đang sẩy thai
- Gắp thai cầm máu - Hồi sức nếu
có dấu hiệu choáng - Tư vấn
Chuyển tuyến trên
Không - Đau bụng đột ngột,
dữ dội - CTC đóng
Có Vỡ CNTC
- Hồi sức nếu có dấu hiệu choáng - Tư vấn
Chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống chi viện Không
- Không đau bụng - TC mềm và to nhanh
(không tương xứng tuổi thai),tim thai (-)
Có Chửa trứng Tư vấn Chuyển tuyến
trên