Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
1.1. Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế toàn dân
1.1.3. Nội dung cơ bản của phát triển BHYT toàn dân
1.1.3.1. Phát triển về số lượng người tham gia BHTY toàn dân
Phát triển đối tượng BHYT được xác định là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu của ngành BHXH. Để thực hiện có hiệu quả mục tiêu thu hút người dân tham gia BHYT, Bảo hiểm xã hội cần tăng cường công tác tuyên truyền nhằm nâng cao nhận thức cho người dân về quyền lợi của BHYT. Nội dung tuyên truyền tập trung vào việc khẳng định vai trò, ý nghĩa của BHXH, BHYT, nhất là BHYT trong hệ thống an sinh xã hội. Qua đó, giúp người dân hiểu sâu hơn về chế độ, chính sách BHYT, BHXH; đồng thời, tuyên truyền về chính sách hỗ trợ của Nhà nước đối với người tham gia các loại hình BHXH, BHYT thuộc các đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên. Triển khai các hoạt động nhằm phổ biến sâu rộng các nội dung của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, thành lập tổ thường trực nhằm giải quyết các vấn đề vướng mắc trong việc triển khai thực hiện Luật đối với tất cả các cơ sở khám, chữa
bệnh BHYT, phòng y tế và các đơn vị liên quan.
Ngày 28-6-2016, Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định 1167/QĐ-TTg điều chỉnh chỉ tiêu bao phủ BHYT lên hơn 90% vào năm 2020, cao hơn rất nhiều so với chỉ tiêu Quốc hội đã giao năm 2013 là 80%. Đây là lần đầu tiên Quốc hội giao chỉ tiêu mà Chính phủ mạnh dạn đi trước, với bước đi rất lớn, thể hiện quyết tâm chính trị chăm lo đời sống nhân dân. [18]
Để thực hiện được các chỉ tiêu hàng năm do Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH cần chỉ đạo các cấp, các ngành liên quan thực hiện nhiều giải pháp quyết liệt, đồng bộ. Trong đó tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo, sự phối kết hợp và tham gia của cả hệ thống chính trị, đặc biệt là trách nhiệm của UBND các cấp trong việc thực hiện nghiêm chính sách, pháp luật, các mục tiêu, kế hoạch về BHYT giai đoạn 2016-2020. Theo đó, căn cứ chỉ tiêu UBND tỉnh giao hàng năm, UBND các huyện, thành phố xây dựng kế hoạch thực hiện, giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT cho từng xã, phường, thị trấn, việc giao chỉ tiêu phải cụ thể cho từng nhóm đối tượng; gắn trách nhiệm của cấp ủy, chính quyền với tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn. [18]
1.1.3.2. Gia tăng quy mô quỹ BHYT toàn dân
Chính sách BHYT có ảnh hưởng ngày càng sâu rộng đến đời sống xã hội và được người dân quan tâm. Tuy nhiên việc gia tăng các chi phí bất hợp lý, bội chi quỹ BHYT thời gian qua đang gây áp lực lớn cho quỹ BHYT. Theo các chuyên gia, thời gian tới cần triển khai đồng bộ các giải pháp nhằm giảm gia tăng chi phí y tế không cần thiết, tăng hiệu suất sử dụng quỹ BHYT.
Do mệnh giá thẻ BHYT thấp, trong khi đó quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng. Số cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng với cơ quan BHYT tăng hàng năm, kết hợp với quy định khám, chữa bệnh thông tuyến huyện, nên khả năng tiếp cận dịch vụ của người dân dễ dàng hơn và là một trong số các nguyên nhân dẫn đến tăng lượt khám, chữa bệnh và
tổng chi khám, chữa bệnh BHYT qua các năm.
Ngành BHXH luôn phải đối mặt với bài toán cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Việc các bệnh viện tìm cách tăng nguồn thu, dễ dẫn đến nguy cơ gian lận quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Điều này sẽ tạo áp lực công việc ngày càng lớn cho lực lượng giám định BHYT.
Để bảo đảm cân đối quỹ BHYT, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 17/QĐ - TTg giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT cho các địa phương, theo đó, UBND các cấp phải vào cuộc, chung tay cùng ngành BHXH sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh BHYT, bảo đảm tốt nhất quyền lợi cho người dân tham gia BHYT. Điểm mới của việc giao dự toán chi năm nay là xác định rõ ràng số chi tối đa của từng cơ sở khám, chữa bệnh BHYT dựa trên phân tích nhu cầu chi năm 2017 của chính cơ sở đó.
Căn cứ của việc giao dự toán này là Quyết định số 17/QĐ - TTg, do đó, các đơn vị BHXH phải làm việc với UBND các tỉnh, tạo được sự đồng thuận giữa các sở, ban, ngành và cơ sở khám, chữa bệnh để bảo đảm việc giao dự toán chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT sớm nhất, hiệu quả nhất.
Để thực hiện kiểm soát chi phí theo các nội dung của Quyết định số 17/QĐ - TTg, thì BHXH cần phải thực hiện giao chi tiết đến từng cơ sở y tế.
Theo đó, các bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh phải biết được nguồn tiền đã sử dụng, để từ đó tự điều tiết, điều chỉnh hành vi cung ứng dịch vụ y tế trong phạm vi được giao, giảm gia tăng chi phí y tế không cần thiết, tăng hiệu suất sử dụng quỹ BHYT.
1.1.3.3. Nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT toàn dân
Chất lượng dịch vụ và việc bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT là mấu chốt quan trọng để bao phủ BHYT toàn dân, với định hướng phấn đấu “Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh”, cùng với việc nâng cao y đức, tinh thần, thái độ phục vụ người
bệnh của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất cũng cần được đầu tư nâng cấp đáp ứng nhu cầu khám bệnh của người dân.
“Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT tuyến y tế cơ sở”, với mục đích truyền thông nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cơ sở, nhằm tạo thuận lợi cho nhân dân được chăm sóc sức khỏe tốt nhất, nhanh nhất và thuận tiện nhất, giảm chi phí không cần thiết, thực hành tiết kiệm, tập trung nguồn lực đầu tư, sử dụng hiệu quả, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng cao.
Để phục vụ tốt nhất người tham gia BHYT, công tác cải cách thủ tục hành chính tiếp tục được Ngành BHXH triển khai quyết liệt và đạt kết quả quan trọng. Số thủ tục hành chính giảm từ 115 thủ tục xuống còn 28 thủ tục.
Theo đánh giá của Ngân hàng thế giới - Word Bank, chỉ số đo lường về thủ tục nộp thuế và BHXH tại Việt Nam tăng điểm và tăng hạng nhiều nhất so với năm trước, tương ứng tăng 14,78 điểm và tăng 81 bậc, đạt vị trí thứ 86/190 (năm trước xếp ở vị trí 167).
1.1.3.4. Tăng cường cơ sở vật chất, thiết bị cho dịch vụ BHYT toàn dân
Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT bằng việc tiếp tục củng cố và hoàn thiện hệ thống các cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến xã đến tuyến tỉnh, đảm bảo các cơ sở y tế đủ cơ sở vật chất và trang thiết bị cơ bản phục vụ khám, chữa bệnh BHYT ban đầu cho người dân là vấn đề cần được quan tâm hiện nay nhằm củng cố niềm tin của người dân trong việc tham gia BHYT toàn dân.
Ngoài ra cần tiếp tục đào tạo và đào tạo lại đội ngũ cán bộ y tế, nâng cao trình độ chuyên môn, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh cho người dân;
duy trì có hiệu quả các đề án, dự án đã được phê duyệt, tăng cường chuyển giao, áp dụng kỹ thuật mới trong khám, chữa bệnh, tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận với kỹ thuật mới, hiện đại tại địa phương. Cùng với đó, tiếp tục đổi mới phong cách, thái độ phục vụ người bệnh; cải cách các thủ tục
hành chính, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh và quản lý, thẩm định việc khám, chữa bệnh BHYT…
1.1.3.5. Mở rộng mạng lưới dịch vụ phát triển BHYT toàn dân
Củng cố và hoàn thiện mạng lưới cung ứng dịch vụ thẻ BHYT bằng việc đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong các hoạt động quản lý của ngành BHXH. Xây dựng và củng cố mạng lưới Đại lý thu BHYT rộng khắp trên địa bàn về đến các thôn, xóm, tổ dân phố. Tiếp tục phối hợp với UBND các huyện, thành phố chỉ đạo các xã, phường, thị trấn thực hiện tốt công tác kê khai, lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT để kịp thời cấp thẻ BHYT cho đối tượng. Đồng thời tích cực triển khai dịch vụ công trực tuyến nhằm cải cách hành chính, tạo môi trường giao dịch điện tử thuận lợi, hiệu quả giữa cơ quan BHXH và người tham gia. Cùng với đó, các cơ quan, đơn vị liên quan tăng cường phối hợp thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT, BHXH trong các doanh nghiệp, chủ sử dụng lao động, việc thực hiện các quy định về chuyên môn trong khám, chữa bệnh, qua đó phát hiện và xử lý nghiêm các đơn vị, cá nhân có hành vi vi phạm các quy định về BHXH, BHYT, hành vi lợi dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT…, tất cả nhằm mục tiêu đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm túc các quy định của luật. Đồng thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhóm đặc thù. Cụ thể là:
Một là, đối với người lao động trong các doanh nghiệp: Các DN chủ yếu là doanh nghiệp ngoài quốc doanh xảy ra các hiện tượng trốn đóng, nợ hoặc đóng không đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân chính là do
nhận thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chưa nghiêm. Người lao động còn thiếu thông tin về quyền lợi BHYT hoặc hiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi hoặc không muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn ở nhiều nơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động theo quy định của Luật BHYT.
Hai là, đối với hoc sinh, sinh viên: Sự phối hợp giữa ngành Giáo dục và ngành BHXH trong công tác chỉ đạo, tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đối với HSSV chưa chặt chẽ và hiệu quả chưa cao, nhất là khối các trường chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học. Hoạt động của y tế trường học còn hạn chế, có trường còn không có y tế trường học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm. Bên cạnh đó, HSSV cũng đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT.
Ba là, đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã, phường, cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội và cơ quan BHXH còn chậm; Chưa thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phương, nhiều trường hợp thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phương nhưng lại không đến được tay các đối tượng do thiếu một quy trình đầy đủ trong cấp phát thẻ BHYT.
Tình trạng trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB không có thẻ BHYT, sử dụng giấy khai sinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến gây khó khăn trong việc quản lý sử dụng thẻ BHYT, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Bốn là, Đối với người tự nguyện tham gia BHYT: Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT là những người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao. Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ chính sách BHYT, tích cực tham gia BHYT.
Tại một số nơi chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, người dân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý thu BHYT chưa thuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham gia BHYT tại các địa phương còn hạn chế, chất lượng dịch vụ, thái độ phục vụ của nhiều cơ sở KCB BHYT chưa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của người tham gia BHYT.