* Các dấu hiệu gợi ý
Dựa vào lâm sàng và X-quang phổi chuẩn.
- Lâm sàng: ho, khạc đờm mủ kéo dài và/hoặc ho ra máu, đau ngực khu trú, móng tay khum, khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ ở vùng giãn phế quản.
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhưng không đặc hiệu, có thể gặp ở các bệnh hô hấp khác như viêm phế quản mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi, áp xe phổi, …
- X-Quang phổi chuẩn:
Nhìn chung khoảng 7% - 30% bệnh nhân giãn phế quản có hình ảnh trên X-quang phổi bình thường, số còn lại có thể thấy một số hình ảnh tổn thương trên phim [7]. Kết hợp lâm sàng và X-quang phổi chuẩn có thể định hướng chẩn đoán giãn phế quản. Các hình ảnh X-quang phổi thường gặp:
+ Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).
+ Thể tích thùy phổi có giãn phế quản nhỏ lại, thùy phổi lành giãn ra (giãn phổi bù).
+ Vùng phổi có giãn phế quản bị viêm phổi tái diễn tái diễn nhiều lần thường về mùa lạnh.
+ Có các ổ sáng nhỏ ở đáy phổi, giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng có mực nước ngang, kích thước thường không quá 2cm, gặp ở giãn phế quản hình túi.
+ Xẹp phổi thùy dưới trái: bóng mờ tam giác bị bóng tim che lấp.
+ Hình ảnh viêm phổi tái diễn xung quanh ổ giãn gặp nhiều nhất ở típ giãn phế quản phối hợp và ở thùy dưới. Hình ảnh ngón tay đi găng hay gặp ở giãn phế quản hình ống thùy trên trái.
Các típ giãn phế quản hay gặp hội chứng phế nang (trên 70%). Hội chứng hang ít gặp nhưng độ đặc hiệu cao và chỉ thấy ở giãn phế quản hình túi, thường là hang đơn độc ở thùy trên phổi phải với mực nước ngang ít. Hội chứng phế quản cũng gặp nhiều (87.3%) nhưng không đặc hiệu [10].
+ Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy.
+ Hình ảnh các đường mờ mạch máu phổi co lại, tập trung lại do xẹp phổi gây nên với tắc các phế quản nhỏ do dịch nhầy.
+ Giảm tưới máu phổi xuất hiện ở các trường hợp nặng.
.* Chẩn đoán xác định giãn phế quản
Trước kia, chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụp phế quản cản quang, tuy nhiên, hiện nay phương pháp này ít được áp dụng trên lâm sàng.
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, với các lớp cắt mỏng cho phép quan sát hình ảnh đặc hiệu của giãn phế quản. Đối với giãn phế quản hình túi và giãn phế quản hình tràng hạt có độ nhạy cao hơn so với giãn phế quản hình trụ. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giãn phế quản
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình con dấu, hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt: do thành phế quản dày và giãn (vòng nhẫn), trong lúc mạch máu đi kèm không đổi (mặt nhẫn), thấy được trên hình cắt ngang.
+ Hình ảnh đường ray: thấy được hình phế quản cắt dọc.
+ Hình tổ ong: phế quản giãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ tập trung ở 2 đáy, ứ đọng chất tiết do tắc nghẽn phế quản bởi dịch nhầy, mủ tạo nên.
+ Hình dải mờ ruban, hình ngón tay đi găng.
+ Hình mức nước mức hơi nằm ngang, đường kính không quá 2cm.
+ Hình chùm nho.
+ Hình ảnh lấp đầy chất nhầy, máu, mủ… trong lòng phế quản giãn với
hình ảnh dải tăng tỉ trọng hình chữ Y, chữ V hoặc nốt tròn nằm cạnh cấu trúc mạch máu trên lớp cắt ngang.
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dày thành phế quản: Khi thành phế quản dày lên sẽ thấy một vòng tròn dày, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh phế quản tổn thương, khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị giãn lan toả.
+ Rối loạn thông khí:
Xẹp hoặc kém thông khí.
Khí cặn: không thay đổi thể tích khi thở.
Giãn bù trừ các phân thuỳ, thuỳ phổi xung quanh.
+ Bất thường về tưới máu: giảm phân bố mạch với giảm kích thước, số lượng mạch máu; phế quản và mạch máu sít lại với nhau do phát triển xơ xung quanh phế quản.
+ Tổn thương ở phế nang quanh phế quản giãn:
Hình ảnh mờ dạng dải do viêm cạnh phế quản.
Hình mờ tam giác ở cạnh tim phải, sau tim trái do xẹp phổi thùy dưới trái hoặc hội chứng thuỳ giữa do xẹp phổi gặp trong thể xẹp phổi của giãn phế quản [10].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản trên phim HRCT:
+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm.
+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi một phế quản trên một đoạn dài 2cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.
+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm.
+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất [7].
1.3.4.2. Phân loại giãn phế quản theo giải phẫu bệnh
* Nhóm I: Giãn phế quản hình trụ hay hình ống
Đường viền ngoài các phế quản đều đặn và đường kính của các phế quản xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại. Các phế quản nhỏ hơn và tiểu phế quản bị lấp đầy mủ đặc. Số lần phân chia từ phế quản gốc đến ngoại vi giảm đi một chút.
* Nhóm II: Giãn phế quản hình búi hay hình tràng hạt
Nhóm này số lần phân chia phế quản giảm nhiều hơn nhóm I, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài phế quản không đều giống như các tĩnh mạch bị giãn. Các phế quản ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn so với nhóm I, số lần phân chia trung bình phế quản thấy được qua chụp phế quản là 4, đại thể là 6 - 5 và vi thể là 8 lần so với bình thường 17 - 20 lần.
*Nhóm III: Giãn phế quản hình túi
Các phế quản tăng dần đường kính về phần ngoại vi, với hình giống quả bóng. Ở một số trường hợp hiếm, một giãn phế quản hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy bởi mủ đặc dẫn đến hình thành một nang nhầy.
Hình 1.4. Hình minh họa các thể giãn phế quản [18]
Theo Chu Thị Thu Lan, nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy chủ yếu gặp giãn phế quản hình trụ trên phim HRCT (52.7%), tiếp đến là giãn phế quản hình túi (29.2%) và giãn phế quản hỗn hợp (18.2%) [19]. Nghiên cứu của tác giả Brien và cộng sự, trên 110 bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có 32 trường hợp giãn phế quản trên phim HRCT ngực, trong đó chủ yếu là giãn phế quản hình trụ (72.0%), nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng số lượng đờm mủ nhiều hơn ở những bệnh nhân giãn phế quản hình túi và hình tràng hạt [33].