Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu
Phương pháp thu thập số liệu tiến cứu
Học viên trực tiếp hỏi bệnh sử, hỏi tiền sử, khám lâm sàng các đối tượng nghiên cứu và chỉ định cận lâm sàng cần thiết để lựa chọn đối tượng nghiên cứu.
* Với bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định BPTNMT từ trước và hiện tại không thể đo được chức năng thông khí phổi thì phải hỏi kỹ đặc điểm các triệu chứng hô hấp mạn tính (ho, khạc đờm) và khó thở, hỏi kỹ tiền sử tiếp xúc đáng kể với yếu tố nguy cơ (khói thuốc lá, bụi, ...) và phải có kết quả đo chức năng thông khí phổi với chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70% sau test phục hồi phế quản trong lịch sử khám bệnh.
* Với những bệnh nhân nghi ngờ mắc BPTNMT hoặc đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ trước và đo được chức năng thông khí phổi thì tiến hành đo chức năng thông khí cho bệnh nhân để chẩn đoán xác định BPTNMT. Đo chức năng thông khí phổi được thực hiện theo Quy trình kỹ thuật đo thông khí phổi và làm test hồi phục phế quản của Bộ Y tế [3].
* Lựa chọn các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT (không thuộc tiêu chuẩn loại trừ) để chỉ định chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao, lựa chọn tất cả các bệnh nhân có hình ảnh giãn phế quản đặc hiệu vào nghiên cứu.
Học viên tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ, chỉ định cận lâm sàng và phân tích kết quả cận lâm sàng theo mục tiêu nghiên cứu.
Các bước tiến hành:
2.5.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Giới tính: thông tin trên giấy tờ tùy thân của bệnh nhân. Có 2 dạng giới tính là nam và nữ.
- Tuổi: Được tính từ năm sinh dương lịch trên giấy tờ tùy thân của bệnh nhân đến thời điểm nhập viện, tuổi của bệnh nhân được phân theo các nhóm tuổi sau:
+ Nhóm tuổi 50 - 59 tuổi + Nhóm tuổi 60 - 69 tuổi + Nhóm tuổi 70 - 79 tuổi
- Cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI):
+ Đo chiều cao, cân nặng bằng cân có gắn thước có sẵn tại khoa + BMI được tính theo công thức:
BMI = Cân nặng(Kg)/Chiều cao2 (kg/m2) + Thể trạng: Gầy, trung bình, thừa cân.
2.5.2.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.
- Thời gian mắc bệnh: Tính từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính. Tính bằng năm. Thời gian mắc bệnh chia thành 3 nhóm:
+ < 5 năm + 5 -10 năm + >10 năm
- Tần suất đợt cấp: Số đợt cấp trong vòng 12 tháng ngay trước ngày nhập viện. Tính bằng số lần/năm.
- Mức độ khó thở: Đánh giá mức độ khó thở ngoài đợt cấp theo thang điểm mMRC.
- Phân loại ABCD: Đánh giá dựa vào tần suất đợt cấp/năm và mức độ khó thở theo mMRC.
- Tính chất đờm: số lượng đờm, màu sắc đờm (đục, trong) - Mức độ ho ra máu: đánh giá theo số lượng máu ho ra/ngày
- Sốt: Đo nhiệt độ tại nách bằng nhiệt kế thủy ngân. Sốt khi nhiệt độ
> 370C
- Gan to-phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính:
+ Đánh giá kích thước gan bằng khám lâm sàng bụng theo phương pháp sờ và gõ.
+ Nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.
Cách khám: Bệnh nhân tư thế Fowler 450, đặt bàn tay lên vùng hạ sườn phải, ép trong vòng ít nhất 10 giây, người bệnh thở bình thường.
Đánh giá kết quả: Dương tính khi thời gian tĩnh mạch cổ trở lại bình thường chậm.
- Lồng ngực hình thùng: quan sát và đo thấy kích thước lồng ngực trước sau/kích thước lồng ngực 2 bên > 0.9.
- Rì rào phế nang, ran phổi: học viên dùng ống nghe y tế, nghe đúng kỹ thuật, đối chiếu kết quả khám với bác sĩ chuyên khoa hô hấp.
- Xác định màu sắc đờm: bằng phương pháp quan sát trực tiếp.
- Số lượng đờm: Chuẩn bị cốc nhựa có vạch chia, phát cho bệnh nhân khạc đờm vào cốc trong 24 giờ. Phân loại số lượng đờm thành 3 nhóm nhẹ, trung bình và nặng.
2.5.2.3. Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh của đối tượng nghiên cứu - Xét nghiệm đờm
+ Hướng dẫn bệnh nhân lấy đờm đúng cách để xét nghiệm:
Trước hết cho bệnh nhân súc miệng sạch, không súc miệng bằng nước súc miệng có chất sát trùng.
Hướng dẫn bệnh nhân hít vào thật sâu rồi hãy cố khạc đờm ra. Có thể giúp bệnh nhân khạc đờm bằng cách vỗ nhẹ vào lưng bệnh nhân. Bệnh nhân khạc đờm vào lọ vô trùng rộng miệng, nắp chặt. Tránh lẫn nhiều nước bọt.
+ Mẫu bệnh phẩm (đờm) đưa đến khoa vi sinh trong vòng một giờ sau khi bệnh phẩm được lấy để nuôi cấy định danh vi khuẩn và soi tươi tìm vi nấm.
+ Bảo quản: Bảo quản ở nhiệt độ phòng và xử lý trước 2 giờ.
+ Kỹ thuật viên phòng xét nghiệm khoa vi sinh thực hiện kỹ thuật xét nghiệm. Bác sĩ chuyên khoa vi sinh đọc kết quả xét nghiệm.
+ Đánh giá: Dương tính hay âm tính. Nếu dương tính thì thu thập tên vi khuẩn định danh được vào bệnh án nghiên cứu
- Xét nghiệm kháng sinh đồ: Áp dụng với tất cả các trường hợp nuôi cấy vi khuẩn trong đờm dương tính. Thực hiện theo hướng dẫn của CLSI. Kỹ thuật viên vi sinh thực hiện xét nghiệm, bác sĩ chuyên khoa vi sinh phiên giải kết quả kháng sinh đồ.
- Vị trí giãn phế quản: Đánh giá theo phổi, theo thùy phổi, dựa vào kết quả đọc phim HRCT lồng ngực của bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
- Hình thái giãn phế quản: Có 3 hình thái là giãn phế quản hình trụ, hình tràng hạt và hình túi. Giãn phế quản hỗn hợp là khi có ít nhất 2/3 hình thái giãn phế quản xuất hiện đồng thời ở một bệnh nhân. Dựa theo kết quả đọc phim của bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
- Các tổn thương khác trên HRCT: khí phế thũng, dày thành phế quản, đông đặc, chồi cây, dày tổ chức kẽ, xẹp phổi, xơ phổi được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
+ Xẹp phổi: là tình trạng tăng đậm độ phổi do dịch hoặc tổ chức đặc thay thế không khí và do đó bờ vùng xẹp phổi thể hiện tình trạng giảm mạnh thể
tích phổi. Trên phim cắt lớp vi tính xẹp phổi có hình ảnh đặc hiệu do giảm khối lượng phổi và chuyển vị các rãnh liên thuỳ.
+ Hình đông đặc phổi: đông đặc phổi do khoảng khí lấp đầy bởi dịch, protein, tế bào... Đặc điểm bóng mờ do đông đặc phổi trên phim cắt lớp vi tính là các bóng mờ có tính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy phổi; bờ của bóng mờ không đều; có hình ảnh “khí phế quản đồ”. Trong vùng mờ đông đặc phổi, không thấy rõ các mạch máu.
+ Khí phế thũng: hình ảnh khí phế thũng trên phim HRCT được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Trên phim HRCT, khí phế thũng tạo thành các vùng giảm đậm độ với thành tổn thương không xác định rõ.
Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: Trên phim cắt lớp vi tính, khí phế thũng có các hình ảnh lỗ nhỏ, giảm đậm độ, nằm ở trung tâm tiểu thùy, thường phân bố không đồng đều và phân bố ưu thế ở vùng trên của phổi hơn là vùng đáy.
Khí phế thũng toàn bộ tiểu thùy: hình ảnh khí thũng lan tỏa, đồng nhất.
Tổn thương hủy hoại tất cả các cấu trúc phổi phía xa của tiểu phế quản. Tổn thương có thể khu trú hoặc lan tỏa nhưng phân bố trên phổi thường không đồng nhất, mặc dù có ưu thế ở vùng đáy phổi.
Khí phế thũng cạnh vách: là vùng khí thũng ở ngoại biên, cạnh vách liên tiểu thùy. Cạnh lá tạng màng phổi, rãnh liên thùy.
+ Kén khí là khoảng khí thũng có đường kính > 1cm khi căng trướng.
Trên phim cắt lớp vi tính, kén khí biểu hiện khoảng khí hình tròn hay hình bầu dục, kích thước từ 1cm đến toàn bộ phổi, kén khí có thể đơn độc hoặc nhiều kén khí. Thành của kén khí thường mỏng, nhẵn.
+ Dày tổ chức kẽ ở phổi có hình dày vách liên tiểu thuỳ trên hình ảnh HRCT là hình ảnh hay gặp. Các vách liên tiểu thuỳ bình thường hiếm thấy hiện trên ảnh HRCT, nếu thấy đó là những vệt rất mỏng dài từ 1-2 cm ở vùng
sát màng phổi. Trong viêm tổ chức kẽ, các vách này dày lên trên 1mm và hiện ra nhiều trên các lớp cắt; có khi kèm theo hình tăng mật độ các mạch máu và phế quản tiểu thuỳ hiện ra dưới dạng hình vệt đậm hoặc nốt tròn nhỏ (nếu cắt ngang). Cũng có khi thấy những vệt cong đậm gần màng phổi với chiều dài khoảng 2-10cm, song song với thành ngực.
+ Hình ảnh chồi cây (Tree-in bud): Gặp trong các tổn thương tại đường thở nhỏ, phản ánh tình trạng tắc nghẽn phế quản trung tâm tiểu thùy bởi đờm, dịch… Thường gặp ở viêm phế quản ngoại vi.
+ Dày thành phế quản là những tổn thương thể hiện sự dày lên của thành phế quản do sự tích tụ dịch hay chất nhày xung quanh thành phế quản, trong mô kẽ. Dày thành phế quản chia làm 3 bậc: Bậc I thành phế quản > 0,5 khẩu kính động mạch đi kèm; bậc II thành phế quản > 0,5-1 khẩu kính mạch đi kèm và bậc III thành phế quản > 1 khẩu kính mạch đi kèm.