2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Những kinh nghiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh ở tỉnh Bắc Ninh
Tháng 5/2017, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức Hội nghị công tác quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh. Theo báo cáo của BHXH tỉnh Bắc Ninh (2017), toàn tỉnh hiện có trên 01 triệu người tham gia BHYT. Năm 2016, chính sách BHYT được triển khai thực hiện với nhiều quy định mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT như: thông tuyến huyện trong khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT thống nhất giữa các hạng bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc… BHXH tỉnh phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh kịp thời bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT. Đồng thời, BHXH tỉnh cũng chỉ đạo các phòng, đơn vị chuyên môn thực hiện tốt nhiệm vụ kiểm tra,
giám sát công tác khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Trong đó, ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 30 cơ sở khám chữa bệnh, tăng 5 cơ sở so với năm 2015; tính đến cuối năm 2016, có 1.493.936 lượt người khám, chữa bệnh BHYT với tổng số tiền thanh toán là 864,5 tỷ đồng.
Tuy nhiên, 4 tháng đầu năm 2017, tình hình chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao, trong đó tập trung nhiều vào khu vực điều trị nội trú, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh gia tăng cả số lượt và chi phí điều trị bình quân. Cụ thể, trong quý I/2017, chi phí khám, chữa bệnh BHYT lên tới 262 tỷ đồng, tăng 75%
so với cùng kỳ năm 2016. Đến tháng 04/2017, chi phí khám, chữa bệnh BHYT hơn 112 tỷ đồng, tăng 51% so với cùng kỳ năm 2016.
Theo nhận định tại báo cáo, việc gia tăng chi phí khám, chữa bệnh do nhiều nguyên nhân, nhưng tập trung chủ yếu là một số cơ sở khám, chữa bệnh có dấu hiệu buông lỏng kiểm soát ở khâu đón tiếp; có tình trạng đối tượng mượn thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh. Bên cạnh đó, tại một số cơ sở khám, chữa bệnh có tình trạng tăng chi do điều chỉnh mức giá viện phí, việc chỉ định và quản lý bệnh nhân điều trị nội trú còn chưa chặt chẽ; việc sử dụng một số nhóm thuốc hỗ trợ với tần suất lớn; số lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng cao…
Trước tình hình diễn biến phức tạp về việc gia tăng chí phí khám, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh đã đưa ra một số kiến nghị và giải pháp nhằm hạn chế tình trạng gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Cụ thể, BHXH tỉnh đề nghị Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện tốt quy chế chuyên môn, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc đúng quy định. Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh có giải pháp giảm chi phí điều trị nội trú; chú trọng chuyển giao kỹ thuật cho các trạm y tế cấp xã thực hiện khám, chữa bệnh BHYT để chăm sóc tốt sức khỏe cho người bệnh tại tuyến dưới, giảm tải bệnh nhân chuyển lên tuyến trên. Các cơ sở khám, chữa bệnh phải thực hiện chỉ định thuốc và các dịch vụ kỹ thuật phù hợp tình trạng của người bệnh. Cùng với đó, phối hợp kiểm tra các cơ sở có chi phí khám, chữa bệnh BHYT lớn hoặc gia tăng nhiều; các cơ sở khám, chữa bệnh cần thực hiện nghiêm túc về thủ tục hành chính, thực hiện đón tiếp kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh của người đi khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định; thực hiện tốt quy chế chuyên môn, chế độ hồ sơ bệnh án, bác sĩ chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hợp lý, nâng cao chất lượng điều trị; thực hiện kết nối liên thông nhằm kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.
29
Đồng thời các cấp, các ngành có liên quan cần tiếp tục quan tâm, chỉ đạo sát sao hơn nữa trong việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh; tăng cường các giải pháp tăng tỷ lệ bao phủ BHYT trên toàn tỉnh, phấn đấu hoàn thành, vượt chỉ tiêu Chính phủ giao. Chú trọng nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, tạo sự hài lòng của người bệnh. Đối với cơ quan BHXH tăng cường hơn nữa công tác giám định, phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh trong việc kiểm tra thực hiện khám, chữa bệnh BHYT, kiên quyết xuất toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định, phối hợp với Sở Y tế thành lập các đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra các cơ sở khám, chữa bệnh.
- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với các đơn vị công lập, tư nhân:
Với phòng khám đa khoa tư nhân, cần tổ chức khảo sát, đánh giá nhu cầu cần thiết phải ký thêm hợp đồng để phục vụ khám chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Ưu tiên lựa chọn ký hợp đồng khám chữa bệnh với các phòng khám có đầy đủ các chuyên khoa cơ bản, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thực hiện trong giờ hành chính để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh, không phải chuyển người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở khác do thiếu chuyên khoa, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm thực hiện ngoài giờ hành chính.
Đặc biệt, thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh có tổ chức khám chữa bệnh ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ phải ghi cụ thể trong hợp đồng thời gian làm việc ngoài giờ trong tuần; cam kết về việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cam kết chuyển dữ liệu khám chữa bệnh ngay sau khi người bệnh bảo hiểm y tế ra viện và chuyển dữ liệu khám chữa bệnh đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định của Bộ Y tế; phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.
Đồng thời, kiểm tra, giám sát việc đăng ký hành nghề của người hành nghề khám chữa bệnh theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, người hành nghề được đăng ký hành nghề tại một hoặc nhiều cơ sở khám chữa bệnh nhưng không được đăng ký hành nghề cùng thời gian tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau, tổng thời gian làm ngoài giờ không quá 200 giờ/năm theo quy định của Bộ Luật Lao động, người hành nghề phải đảm bảo hợp lý về thời gian đi lại giữa các địa điểm hành nghề đã đăng ký.
Thực hiện theo đúng các quy định của về việc chế độ được hưởng. VD:
Khi bệnh nhân đến khám bệnh sẽ cho những chỉ định lâm sàng, cận lâm sàng phù
hợp không cho thêm những xét nghiệm lan man không liên quan đến bệnh để tránh bị xuất toán với cơ quan bảo hiểm.