4.3. Nhân tố ảnh hưởng đến quản lý thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại Phòng khám Đa khoa Hà Nội - Bắc Ninh
4.3.1. Nhân tố bên ngoài
4.3.1.1. Các chính sách của Nhà nước
Nhà nước đang ưu tiên chính sách xã hội hóa trong lĩnh vực y tế. Xã hội hóa
68
tiêu y tế, nâng cao hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân. Có chính sách phát triển y tế tốt đồng nghĩa với lợi ích kinh tế phát triển.
Sự phát triển của các tổ chức kinh tế, xã hội đều cần có môi trường pháp lý để vận hành. Một nguyên tắc bất di, bất dịch trong nền kinh tế thị trường là môi trường pháp lý càng thuận lợi thì sẽ khuyến khích cho các tổ chức kinh tế, xã hội đó phát triển. Một chính sách được ban hành đúng lúc, đúng thời điểm thì sẽ đáp ứng được nhu cầu của xã hội. Khoản chí phí phải trả cho mỗi dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế. Hiện nay, đời sống của người dân được nâng cao, người dân có nhu cầu quan tâm đến sức khỏe hơn.
Những chính sách cũ không còn đáp ứng được nhu cầu của người dân. Việc thay đổi giá theo hướng tính đúng, tính đủ là điều cần phải thực hiện. Việc thực hiện chắc chắn sẽ gây ảnh hưởng không nhỏ đến đời sống của người dân và của cả phòng khám. Vấn đề quan trọng là đồng thời với việc thay đổi chi phí KCB thì các chính sách khác đi kèm, như: chính sách hỗ trợ người nghèo phải được thực hiện một cách nghiêm túc thì mới có thể khiến người dân an tâm khám chữa bệnh. Tuy nhiên, mỗi đợt tăng giá là mỗi lần các phòng khám phải cố gắng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hơn nữa. Và công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh cũng phải được quan tâm hơn nữa để đảm bảo quyền lợi cho cả hai bên người bệnh và cơ sở y tế.
Trong những năm qua, được sự quan tâm của Đảng, Quốc hội, Chính phủ và các Bộ, ngành trung ương và địa phương nên công tác khám chữa bệnh của người dân cũng được nâng cao. Nhiều phòng khám được xây , cải tạo và làm thay đổi bộ mặt của phòng khám, cải thiện đáng kể tình trạng quá .Các chính sách tăng quyền lợi của người tham gia BHYT như: Tăng mức hưởng của một số nhóm đối tượng như người nghèo từ 95% lên 100%, cận nghèo từ 80 lên 95%...; Từ ngày 1/1/2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng như trong trường hợp khám bệnh đúng tuyến; Người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng từ ngày 1/1/2016; 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số
tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Tuy nhiên, hiện nay cơ chế chính sách còn có nhiều văn bản của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang chồng chéo lẫn nhau khiến cơ sở khám, chữa bệnh khó thực hiện cho đúng. Bên cạnh đó cũng nên thống nhất quy trình dịch vụ kỹ thuật chung để không có mâu thuẫn giữa chỉ định áp dụng dịch vụ điều trị và thanh toán BHYT như hiện nay.
4.3.1.2. Chất lượng giám định BHYT
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm kiểm tra, giám định việc khám, chữa bệnh BHYT, từ chối thanh toán những chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định. Trong đó, quan trọng nhất là kiểm tra các chỉ định, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế của bác sĩ tại các cơ sở y tế nhằm bảo đảm quyền lợi của người bệnh và tránh lạm dụng quỹ BHYT.
Thời gian qua, công tác giám định BHYT đã được ngành BHXH tăng cường cả về nhân lực và năng lực chuyên môn. Như thời điểm sáu tháng đầu năm 2017, nhiều cơ sở y tế có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT, do vậy BHXH các địa phương đã phải tăng cường giám định, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh. Nhờ đó, đến cuối năm 2017, các địa phương có số bội chi quỹ BHYT lớn đã chấn chỉnh, khắc phục các biểu hiện lạm dụng quỹ.
Tuy vậy, thực tế công tác giám định BHYT thời gian qua còn nhiều bất cập, nhất là về trình độ chuyên môn của giám định viên, gây băn khoăn cho cơ sở y tế trong quá trình chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc cho người bệnh. Nhiều ý kiến cho rằng, giám định viên là bác sĩ vừa tốt nghiệp đại học không thể có đủ kiến thức chuyên môn để giám định, kiểm tra các chỉ định về thuốc, vật tư y tế do bác sĩ hành nghề nhiều năm thực hiện đối với người bệnh. Một giám định viên có thể không chấp nhận một ca chụp X-quang phổi trong điều trị ho, nhưng với bác sĩ lại rất cần thiết để phát hiện nguyên nhân bệnh.
Khắt khe trong định mức tiêu hao vật tư khi áp thước tiêu hao vật tư trên một bệnh nhân.
VD: Bác sĩ chỉ được dùng một đôi găng tay trong quá trình lấy máu, trong khi trong quá trình đeo có thể đôi găng tay bị rách hoặc bị lỗi.
Đã có không ít trường hợp giữa bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không. Hiện, số giám định viên là bác sĩ, dược sĩ -
70
những người có khả năng thực hiện các nghiệp vụ giám định liên quan đến chỉ định khám, chữa bệnh chỉ chiếm 28% tổng số giám định viên, số giám định viên còn lại không có chuyên môn ngành y, dược mà chỉ được tập huấn, đào tạo bổ sung chuyên môn để thực hiện giám định. Một số tỉnh không có giám định viên là bác sĩ.
Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động khám, chữa bệnh của phòng khám, mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam cho thấy, tại nhiều cơ sở y tế, người bệnh vẫn phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật tư y tế mà quỹ BHYT chi trả. Nguyên nhân một phần do công tác giám định BHYT chưa đạt hiệu quả.
Để khắc phục tình trạng nêu trên, ngành BHXH đưa ra nhiều giải pháp nhằm bảo đảm ổn định quỹ BHYT, như ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định BHYT cả trước, trong và sau khi người bệnh ra viện… Cùng với các giải pháp đó, cần thiết phải "chuẩn hóa" đội ngũ giám định viên BHYT bằng việc quy định rõ điều kiện, tiêu chuẩn về chuyên môn của người làm công tác giám định BHYT ở từng lĩnh vực, giống như đòi hỏi khắt khe về chuyên môn, thời gian thực hành đối với bác sĩ, y tá của ngành y tế. Nâng cao chất lượng giám định BHYT cũng sẽ hạn chế những bất đồng giữa BHXH và các cơ sở y tế về các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT, góp phần bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT.
4.3.1.3. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định chi phí KCB
Ngày 29/06/2016 hệ thống thông tin giám định BHYT đi vào hoạt động. Hệ thống thông tin giám định BHYT nối tất cả cơ sở khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH qua internet. Dữ liệu về các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin và chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống. Qua đây, các cơ sở KCB từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc có thể khai thác thông tin về các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh BHYT; đồng thời, giúp cơ sở y tế tra cứu thông tin thẻ BHYT và thực hiện kiểm soát thông tuyến, tránh thẻ giả, lạm dụng thẻ BHYT cũng như kiểm tra được lịch sử KCB của người bệnh. Với những dữ liệu thu nhận được, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán; phân tích, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.
Tuy nhiên, trong quá trình triển khai Hệ thống thông tin Giám định BHYT còn nhiều khó khăn, vướng mắc. Cụ thể, việc liên thông dữ liệu từ các cơ sở KCB chưa thực hiện đầy đủ, thường xuyên nên chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý thông tuyến, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT. Danh mục dùng chung toàn quốc do Bộ Y tế ban hành chưa đầy đủ, tên dịch vụ kỹ thuật, tên thuốc không thống nhất giữa các văn bản quy định; Một số cơ sở khám chữa bệnh chưa được Bộ Y tế, Sở Y tế phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật gây khó khăn cho việc tin học hóa BHYT; Tốc độ xử lý dữ liệu chậm; Việc thực hiện báo giảm thẻ BHYT chậm trễ;...
Trong thời gian tới BHXH sẽ chủ trương nâng cấp hệ thống thông tin giám định BHYT. Giúp người dân KCB BHYT được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khi đi KCB. Cùng với việc Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm theo từng hồ sơ lên Cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong các xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng đã thực hiện...
Cơ sở KCB có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có các chỉ định hợp lý, đồng thời quản lý và ngăn ngừa được tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp, lập các báo cáo theo quy định của Bộ Y tế, Tài chính... Về phía cơ quan BHXH, Hệ thống thông tin giám định BHYT là công cụ hiệu quả trong quản lý quỹ KCB BHYT. Theo dõi được tình hình sử dụng Quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB từng giờ, từng ngày, phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để kịp thời chấn chỉnh các sai phạm, giảm sức ép lên công tác giám định BHYT trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng lớn...