Mục tiêu bài học Kiến thức
Trình bày được định nghĩa, phân loại rau tiền đạo, rau bong non, thai chết trong tử cung.
Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, hướng xử trí của rau tiền đạo, rau bong non, thai chết trong tử cung.
Kỹ năng
Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh rau tiền đạo, rau bong non, thai chết trong tử cung.
Năng lực tự chủ và trách nhiệm
Có thái độ xử trí khẩn trương, an toàn và chính xác các trường hợp bất thường của bà mẹ có thai: rau tiền đạo, rau bong non, thai chết trong tử cung.
Nội dung bài học 1. Rau tiền đạo 1.1. Định nghĩa
Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà bám một phần hay toàn bộ bánh rau vào đoạn dưới tử cung hoặc cổ tử cung vì vậy rau tiền đạo gây chảy máu và làm ngôi bình chỉnh không tốt là nguyên nhân gây đẻ khó.
1.2. Phân loại
1.2.1. Phân loại theo giải phẫu
* Loại không phủ lỗ trong tử cung:
- Rau bám thấp: phần lớn bánh tau bám ở thân tử cung chỉ có một phần nhỏ bám xuống đoạn dưới tử cung.
Hình 10.5. Rau bám bình thường( ở thân tử cung) Hình 10.5. Rau bám thấp 1. Bánh rau; 2: lỗ trong cổ tử cung; 3,4: Cổ tử cung nhìn qua mỏ vịt
– Rau bám bên (bám cạnh): phần lớn bánh rau bám vào đoạn dưới, nhưng bờ của bánh rau chưa tới lỗ trong cổ tử cung.
Hình 10.3. Rau bám bên
– Rau bám mép (bám bờ): Bờ của bánh rau đã tới lỗ trong cổ tử cung, lan toả một phần lỗ trong cổ tử cung.
Hình 10.4. Rau bám mép * Loại phủ lỗ trong cổ tử cung:
– Rau bám bán trung tâm (trung tâm không hoàn toàn): bánh rau che lấp một phần diện lỗ cổ tử cung, khám âm đạo sờ thấy múi rau và màng rau.
– Rau bám trung tâm hoàn toàn: bánh rau che kín lỗ cổ tử cung, khám âm đạo khi cổ tử cung mở chỉ sờ thấy múi rau, không thấy màng rau.
1.2.2. Phân loại về lâm sàng
– Loại chảy máu ít: gồm rau bám thấp, rau bám bên, bám mép – Loại chảy máu nhiều: bám bán trung tâm, trung tâm hoàn toàn.
Hình 10.5. Rau bám bán trung tâm Hình 10.6. Rau bám trung tâm hoàn toàn 1.3. Nguyên nhân
Chưa rõ nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ như:
– Do nạo phá thai nhiều lần, đẻ nhiều.
– Ở tử cung có vết sẹo mổ đẻ cũ.
– Do viêm niêm mạc tử cung nhất là vùng rau bám, vì vậy bánh rau phải trải rộng bám xuống đoạn dưới.
– Gặp ở người chửa sinh đôi, sinh ba.
Người ta cho rằng trong những trường hợp trên lớp cơ tử cung mỏng hơn bình thường, tuần hoàn trong một phạm vi nhất định giảm đi, muốn đảm bảo nhiệm vụ nuôi bánh rau phải lan rộng xuống đoạn dưới tử cung dẫn đến rau tiền đạo.
1.4. Triệu chứng 1.4.1. Toàn thân
Thiếu máu, hoặc sốc tuỳ theo số lượng máu mất.
1.4.2. Cơ năng
Ra máu đỏ trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén, triệu chứng của chảy máu là:
– Ra máu đột ngột, không có nguyên nhân, không có cơn co tử cung, máu đỏ loãng lẫn máu cục, lượng máu có thể nhiều hoặc ít.
– Sau mỗi lần chảy máu, máu tự cầm mặc dù không được điều trị.
– Chảy máu tái phát tăng dần khi thai càng gần đến ngày chuyển dạ.
– Lượng máu ra lần sau nhiều hơn lần trước.
1.4.3. Thực thể
– Sờ nắn: thấy ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi đầu cao lỏng.
– Nghe tim thai: ra máu ít thì tim thai còn tốt, ra máu nhiều thì tim thai suy có khi không còn tim thai.
– Khám âm đạo: cổ tử cung chưa mở qua túi cùng sau hoặc bên sờ thấy ngôi thai qua đoạn dưới dầy như một cái đệm.
1.4.4. Cận lâm sàng
– Siêu âm: phát hiện được vị trí của bánh rau và tình trạng thai.
1.5. Hướng xử trí 1.5.1. Tuyến cơ sở
– Khi chẩn đoán là rau tiền đạo dù chưa chuyển dạ hay đã chuyển dạ, cho thuốc giảm co papaverin 40 mg 2 viên (hoặc papaverin 40 mg 1 ống tiêm bắp) rồi chuyển tuyến trên ngay có nhân viên y tế đi cùng.
1.5.2. Tuyến có khả năng phẫu thuật
– Khi chưa chuyển dạ, nếu thai còn quá non tháng và không chảy máu nhiều thì điều trị bảo tồn tại bệnh viện cho thai lớn hơn.
– Nếu chảy máu nhiều cho thuốc giảm co papaverin 40 mg 1 ống tiêm bắp, mổ lấy thai ngay.
– Khi đã chuyển dạ, nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải mổ lấy thai ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu). Nếu là rau bám thấp, rau bám mép và là ngôi chỏm thì có thể để đẻ đường dưới với sự theo dõi chặt chẽ.
1.6. Tiên lượng
– Mẹ: tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu và khả năng hồi sức.
– Con: thường là non tháng, thai thiếu oxy ngay từ trong bụng mẹ, dễ suy – tiên lượng xấu.
1.7. Kế hoạch chăm sóc 1.7.1. Nhận định
– Tiền sử:
+ Bệnh tật của mẹ: thiếu máu, bệnh tim...
+ Viêm nhiễm bộ phận sinh dục: viêm niêm mạc tử cung,...
+ Tiền sử thai nghén: số lần đẻ, sẩy thai, nạo phá thai...
+ Tiền sử đẻ khó, mổ ở tử cung, rau tiền đạo lần thai nghén trước.
– Quá trình mang thai: số lần ra huyết âm đạo, số lượng ra huyết âm đạo trong quá trình mang thai...
– Hiện tại:
+ Toàn thân: thể trạng của mẹ, tình trạng thiếu máu, trạng thái thần kinh tâm lý và các dấu hiệu khác.
+ Số lượng máu chảy, tính chất của máu âm đạo.
+ Tình trạng của thai: tuổi thai, tim thai, trọng lượng thai, ngôi thai.
+ Tình trạng cổ tử cung, loại rau tiền đạo.
+ Siêu âm: loại rau tiền đạo, tình trạng thai, phần phụ của thai...
+ Các xét nghiệm khác: công thức máu, máu chảy, máu đông.
1.7.2. Những vấn đề cần chăm sóc/Chẩn đoán chăm sóc – Người bệnh mệt mỏi, lo lắng về bệnh do mất máu
– Nguy cơ chảy máu, thiếu máu do rau bám không đúng vị trí – Nguy cơ thai kém phát triển, đẻ non do mất máu
– Nguy cơ nhiễm khuẩn do chảy máu kéo dài.
1.7.3. Lập kế hoạch chăm sóc
– Cho sản phụ nằm nghỉ tuyệt đối, giảm co.
– Hướng dẫn chế độ ăn, nâng cao thể trạng.
– Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể.
– Thực hiện y lệnh.
1.7.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
– Đếm mạch, đo nhiệt độ, huyết áp, đếm nhịp thở, quan sát da, niêm mạc, sắc mặt, ghi phiếu theo dõi, phát hiện thiếu máu, sốc.
– Xem số lượng máu ra âm đạo, màu sắc, thời gian.
– Nắn tử cung xem ngôi thai có bất thường không.
– Đếm nhịp tim thai phát hiện suy thai.
– Hướng dẫn cho sản phụ ăn đủ chất dinh dưỡng, ăn dễ tiêu, trừ các chất kích thích và gia vị.
– Cho sản phụ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường.
– Làm vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài ngày 3 lần, thay váy áo, khăn vệ sinh vô khuẩn.
– Thực hiện y lệnh đầy đủ, kịp thời và chính xác.
1.7.5. Đánh giá
Sản phụ được chăm sóc theo dõi đầy đủ, được điều trị kịp thời và chính xác, mạch, huyết áp ổn định, số lượng máu ra ít, tim thai tốt, nếu thấy mạch, huyết áp bất thường, ra máu nhiều tim thai suy thì phải báo ngay cho bác sĩ biết.
Tóm lại: rau tiền đạo là bệnh lý nguy hiểm cho mẹ và đặc biệt cho con. Tính chất ra máu trong rau tiền đạo thường có tính chu kỳ nhưng rất khó lường trước được mức độ do đó cần theo dõi sát, chăm sóc tốt và xử trí kịp thời để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con.
2. Rau bong non 2.1. Định nghĩa
Rau bong non (RBN) là bánh rau bám đúng vị trí nhưng bị bong ra trước khi sổ thai, hậu quả là thai sẽ suy rất nhanh và chết.
2.2. Những yếu tố nguy cơ
– Những người có tiền sử hoặc đang bị nhiễm độc thai nghén (NĐTN) – Bị các bệnh toàn thân: thận, tăng huyết áp, đái tháo đường,...
– Có tiền sử sản khoa nặng nề: chửa đẻ, nạo hút thai, thai chết lưu, đẻ non,...
– Thể trạng kém, dinh dưỡng kém khi mang thai.
– Thiếu máu.
– Lao động nặng nhọc khi mang thai.
– Mẹ nghiện rượu, thuốc lá.
– Sang chấn vào vùng tử cung: bị đánh, chấn thương do lao động, giao thông,...
– Co kéo bánh rau khi chuyển dạ: dây rau ngắn, ấn đáy tử cung quá mạnh khi chuyển dạ,...
2.3. Các thể lâm sàng
– Thể ẩn (0): thường không có dấu hiệu lâm sàng, chỉ tình cờ phát hiện qua siêu âm hoặc sau đẻ kiểm tra bánh rau thấy có khối máu tụ sau rau.
– Thể nhẹ (I) – Thể vừa (II)
– Thể nặng (III): phong huyết tử cung – rau; Hội chứng Couvelaire.
2.4. Triệu chứng 2.4.1. Thể nhẹ
– Toàn thân: bình thường hoặc có thể có biểu hiện sốc hay nhiễm độc thai nghén nhẹ.
– Cuộc chuyển dạ vẫn tiến triển bình thường, có khi nhanh hơn bình thường do cơn co tử cung cường tính nhẹ.
– Thai thường bình thường hoặc có thể suy nhẹ.
– Có thể ra ít máu âm đạo.
– Sau đẻ, rau thường bong ngay sau sổ thai, kiểm tra có cục máu tụ sau rau.
Hình 10.7. Rau bong non thể nhẹ 1,4: Cục máu sau rau; 2,3: bánh rau 2.4.2. Thể trung bình
Toàn thân và cơ năng
– Thường có biểu hiện nhiễm độc thai nghén rõ: tăng huyết áp, phù, protein niệu.
– Thiếu máu.
– Sốc rõ.
– Đau bụng nhiều, từng cơn do cơn co tử cung cường tính và tử cung tăng trương lực rõ rệt.
Thực thể
– Chiều cao tử cung tăng dần nhưng không rõ rệt.
– Cơn co tử cung cường tính rõ.
– Ngoài cơn co, trương lực của tử cung vẫn tăng rõ, sờ tử cung cứng.
– Thai suy nặng: tim thai chậm, rời rạc, không đều.
– Khám trong: thấy cổ tử cung thường cứng, có máu loãng đỏ hoặc đen, không đông theo tay. Nếu đã vỡ ối, sẽ thấy nước ối lẫn máu loãng.
Cận lâm sàng
– Siêu âm: có khối máu tụ sau rau, tim thai chậm, không đều.
– Xét nghiệm nước tiểu: ngoài protein niệu, có thể thấy có trụ niệu, hồng cầu, bạch cầu...
Hình 10.8. Rau bong non thể trung bình và nặng AB: Rau bong non thể trung bình; CD: Rau bong non thể nặng 2.4.3. Thể nặng (Phong huyết tử cung – rau; Hội chứng Couvelaire)
Toàn thân và cơ năng
– Thường có biểu hiện nhiễm độc thai nghén nặng: phù to, protein niệu rất cao, nhưng huyết áp có thể bình thường hoặc cao vừa, thậm chí có thể hạ (do có sốc nặng kèm theo).
– Thiếu máu rõ: da xanh tái, nhợt nhạt.
– Sốc nặng: tím, lạnh đầu chi, vã mồ hôi, khó thở, mạch nhanh, vật vã hoặc lơ mơ.
– Đau bụng dữ dội vùng hạ vị, thắt lưng, đau liên tục.
Thực thể
– Chiều cao tử cung tăng rất nhanh.
– Tử cung co cứng liên tục, không rõ cơn co, sờ tử cung cứng như gỗ, không nắn được phần thai nhi.
– Tim thai thường không nghe thấy (thai chết).
– Khám trong: thấy cổ tử cung thường cứng, có máu loãng đỏ hoặc đen, không đông theo tay. Nếu đã vỡ ối, sẽ thấy nước ối lẫn máu loãng.
Cận lâm sàng: cần làm đầy đủ các thăm dò như đã đề cập ở trên.
– Siêu âm: có khối máu tụ sau rau to, tim thai không có nữa.
– Chức năng đông máu: máu chảy, máu đông kéo dài, fibrinogen máu giảm mạnh.
– Xét nghiệm nước tiểu: ngoài protein niệu cao, có thể thấy có trụ niệu, hồng cầu, bạch cầu,...
2.5. Tiến triển và biến chứng
– Băng huyết do đờ tử cung và rối loạn yếu tố đông máu.
– Suy thận, suy gan cấp và mạn tính.
– Mất tử cung.
– Tử vong mẹ rất cao, đặc biệt ở thể nặng do sốc, rối loạn tuần hoàn và nhiễm độc nặng.
– Thai suy và chết.
2.6. Hướng xử trí 2.6.1. Tuyến xã
– Tư vấn và chuyển tuyến.
– Nếu có choáng thì phải hồi sức trước và trong khi gửi đi và có nhân viên y tế đi cùng.
2.6.2. Tuyến huyện
– Hồi sức chống choáng và mổ lấy thai.
– Nếu tình trạng nặng, chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ.
2.7. Phòng
– Quản lý thai nghén tốt ngay tại cơ sở, phát hiện sớm các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao, có thái độ xử trí đúng và kịp thời.
– Các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao cần được quản lý thai nghén, điều trị và theo dõi chuyển dạ tại các tuyến có phẫu thuật và hồi sức tốt.
– Tuyên truyền chế độ làm việc, nghỉ ngơi, dinh dưỡng,... khi có thai.
– Chống thiếu máu khi có thai: chế độ dinh dưỡng, uống viên sắt, khám thai định kỳ.
2.8. Kế hoạch chăm sóc 2.8.1. Nhận định
– Tiền sử:
+ Bệnh tật, điều kiện sinh sống, điều kiện lao động.
+ Thai nghén
– Sự hiểu biết của người bệnh về rau bong non.
– Mức độ lo lắng, mức độ khó chịu của người bệnh.
– Tính chất đau: thời gian cơn đau, tần số cơn đau, mức độ đau, vị trí đau.
– Cơn co tử cung:
+ Thời gian, tần số, cường độ.
+ Trương lực tử cung ngoài cơn co tử cung.
– Theo dõi tim thai liên tục, nhằm đánh giá:
+ Nhịp tim thai cơ bản.
+ Thay đổi nhịp tim thai cơ bản.
– Tính chất, số lượng máu ra âm đạo.
– Sự thay đổi chiều cao tử cung, vòng bụng 30phút/lần – Cận lâm sàng.
2.8.2. Các vấn đề cần chăm sóc/chẩn đoán chăm sóc
– Người bệnh mệt mỏi, lo lắng, thiếu hụt kiến thức về bệnh.
– Đau do tình trạng rau bong non gây nên.
– Nguy cơ tổn thương cho thai do chảy máu và bong rau.
– Thiếu hụt nước và điện giải do chảy máu...
2.8.3. Lập kế hoạch chăm sóc
– Cho người bệnh nằm nghỉ hoàn toàn tại nơi yên tĩnh, thoáng, ấm.
– Theo dõi toàn trạng, theo dõi ra máu, tim thai, mức độ đau bụng và sự co cứng của tử cung.
– Cung cấp thông tin cho người bệnh về rau bong non.
– Giải thích cho chồng và gia đình người bệnh.
– Sử dụng các phương pháp giảm đau không bằng thuốc nếu thích hợp.
– Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, vệ sinh thân thể.
– Thực hiện y lệnh kịp thời, đầy đủ và chính xác.
2.8.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
– Cung cấp thông tin cho người bệnh về rau bong non:
+ Nguyên nhân, biểu hiện.
+ Ảnh hưởng của rau bong non tới cuộc đẻ.
+ Hậu quả có thể có ở mẹ, ở con.
– Trước khi tiến hành bất cứ can thiệp nào ở người bệnh cần giải thích cho chồng và gia đình người bệnh những vấn đề sau:
+ Vì sao phải tiến hành can thiệp.
+ Cách thức tiến hành.
+ Kết quả có thể đạt được.
– Sử dụng các phương pháp giảm đau không bằng thuốc nếu thích hợp:
+ Thay đổi tư thế.
+ Kỹ thuật thư giãn.
+ Cách thở.
– Báo cho bác sĩ mọi thay đổi của tim thai.
– Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện, thuốc cấp cứu trẻ ngạt.
– Báo cho bác sĩ mọi thay đổi của các dấu hiệu sinh tồn và các thay đổi ở tử cung như:
+ Tử cung không mềm sau khi hết cơn co tử cung.
+ Người bệnh đau bụng ngày càng tăng.
+ Người bệnh thay đổi ý thức hoặc hành vi.
+ Máu ra âm đạo tăng.
+ Lượng nước tiểu giảm.
– Cho người bệnh nằm nghỉ hoàn toàn tại nơi yên tĩnh, thoáng, ấm.
– Chuẩn bị người bệnh, vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ, vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài, giải thích cho người bệnh và gia đình, chuẩn bị dụng cụ và phương tiện cho mổ cấp cứu lấy thai.
– Thực hiện y lệnh đầy đủ, kịp thời và chính xác.
2.8.5. Đánh giá
– Hiệu quả chăm sóc tốt:
Việc chăm sóc được đánh giá là tốt khi các dấu hiệu được theo dõi sát, phát hiện sớm các diễn biến bất thường và báo cáo kịp thời. Thực hiện y lệnh chính xác và có hiệu quả.
– Hiệu quả chăm sóc chưa tốt:
+ Người bệnh còn lo lắng, mất ngủ, không được theo dõi sát, không phát hiện được sớm các dấu hiệu bất thường để xử trí kịp thời.
+ Người bệnh có biến chứng.
3. Thai chết trong tử cung 3.1. Định nghĩa
Thai chết trong tử cung là những trường hợp thai chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên, nằm lại trong tử cung ít nhất là 48 giờ trước khi chuyển dạ (trước đây gọi là thai chết lưu).
Theo định nghĩa này, những thai trong tử cung bị chết dưới 22 tuần sẽ được xếp vào nhóm sẩy thai chết trong tử cung. Sở dĩ cần nêu rõ thời gian lưu trong tử cung để phân biệt thai chết trong tử cung với thai chết trong chuyển dạ.
3.2. Nguyên nhân
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thai chết trong tử cung:
3.2.1. Về phía người mẹ
– Các bệnh người mẹ mắc trước hoặc trong khi mang thai đều có thể ảnh hưởng đến sự sống của thai, đặc biệt các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân hay các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục. Có thể kể một số bệnh như sau:
+ Cao huyết áp.
+ Tiền sản giật, sản giật.
+ Bệnh đái tháo đường.
+ Bệnh thận.
+ Các bệnh nhiễm khuẩn nặng: nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, sốt rét, giang mai.
+ Các bệnh lý tại tử cung: tử cung dị dạng, u xơ tử cung...
3.2.2. Về phía thai
– Những thai có rối loạn nhiễm sắc thể, hoặc rối loạn về gen.
– Thai dị dạng: não úng thuỷ, vô sọ, bụng cóc.
– Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con: bất đồng yếu tố Rh.
– Thai quá ngày sinh: thai chết do bánh rau bị thoái hoá, không đảm bảo dinh dưỡng cho thai.
– Thai suy dinh dưỡng nặng.
3.2.3. Về phía phần phụ của thai
– Dây rau: dây rau thắt nút, dây rau quấn cổ, dây rau bị chèn ép, dây rau bị xoắn làm ngừng trệ tuần hoàn rau – thai, dây rau ngắn.
– Bánh rau: bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong, phù gai rau.
– Nước ối: đa ối hoặc thiểu ối.
Tuy nhiên có từ 20% 50% các trường hợp thai bị chết mà không tìm thấy nguyên nhân.