Mục tiêu bài học Kiến thức
Trình bày được khái niệm, phân loại chảy máu sau đẻ.
Trình bày được nguyên nhân, dấu hiệu phát hiện và hướng xử trí chảy máu sau đẻ.
Kỹ năng
Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh chảy máu sau đẻ.
Năng lực tự chủ và trách nhiệm
Nhận thức được chảy máu sau đẻ là một cấp cứu sản khoa để có thái độ xử trí khẩn trương, kịp thời và chính xác để sản phụ được an toàn
Nội dung bài học 1. Đại cương 1.1. Khái niệm
Chảy máu sau đẻ là trường hợp chảy máu qua đường âm đạo sau khi sổ thai và trong, sau sổ rau với số lượng nhiều hơn bình thường, ảnh hưởng đến các dấu hiệu sinh tồn, thường quy định là trên 500 ml, (với người Việt Nam là trên 300ml).
1.2. Phân loại
- Chảy máu nguyên phát : xảy ra trong thời kỳ sổ rau và sau khi sổ rau 24h.
- Chảy máu thứ phát : xảy ra sau đẻ 24h.
2. Chảy máu nguyên phát
2.1. Chảy máu khi rau chưa sổ ra ngoài 2.1.1. Nguyên nhân
- Rau bong non, rau bong sớm:
+ Màng rau dày dính.
+ Rau tiền đạo.
+ Dây rau ngắn.
+ Đẩy đáy tử cung khi rặn đẻ.
+ Các thủ thuật lấy thai.
- Đờ tử cung:
+ Chuyển dạ kéo dài.
+ Tử cung căng giãn quá mức (đa ối, đa thai...).
+ Con rạ đẻ nhiều lần.
+ U xơ tử cung.
- Rau bám chặt, cài răng lược, rau cầm tù.
- Lộn tử cung cấp.
- Rối loạn yếu tố đông máu.
- Chấn thương đường sinh dục.
2.1.2. Dấu hiệu phát hiện - Ra máu đường âm đạo
- Toàn thân: phụ thuộc vào mức độ mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, sốc mất máu...
- Tại chỗ: tuỳ theo nguyên nhân.
+ Đờ tử cung: không thấy tử cung co chắc, tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn đáy tử cung thấy nhiều máu đỏ lẫn máu cục chảy ra ngoài.
+ Rau bong sớm, rau bám chặt, cầm tù: máu chảy ra ngoài âm đạo tuỳ mức độ. Tử cung vẫn co chắc, làm nghiệm pháp bong rau, rau chưa bong.
+ Lộn tử cung cấp: không thấy tử cung trên vệ, sản phụ đau nhiều có thể shock. Tuỳ theo mức độ người ta chia làm 3 độ :
Độ 1: lõm đáy tử cung.
Độ 2: đáy tử cung lộn đến lỗ cổ tử cung.
Độ 3: tử cung lộn hẳn ra ngoài âm đạo.
+ Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài không có máu cục.
+ Chấn thương đường sinh dục, kiểm tra bằng tay hoặc bằng van âm đạo, phát hiện tổn thương.
2.2. Chảy máu ngay sau sổ rau 2.2.1. Nguyên nhân
- Đờ tử cung nguyên phát hoặc thứ phát.
- Sót rau.
- Lộn tử cung khi đỡ rau.
- Rối loạn yếu tố đông máu.
- Chấn thương đường sinh dục.
2.2.2. Dấu hiệu phát hiện
- Chảy máu qua đường âm đạo, chảy ra ngoài hoặc đọng lại trong buồng tử cung.
- Toàn thân: tuỳ thuộc mức độ mất máu.
- Tại chỗ: tuỳ theo từng nguyên nhân.
+ Đờ tử cung nguyên phát sau sổ rau, tử cung không co lại, mềm, không có khối cầu an toàn, nắn đáy tử cung ra nhiều huyết đỏ, huyết cục.
+ Đờ tử cung thứ phát: sau đẻ tử cung đã co lại tạo khối cầu an toàn sau đó tử cung lại mềm đáy tử cung bị đẩy lên cao, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết cục, huyết loãng.
+ Sót rau: sau sổ rau kiểm tra bánh rau thiếu hoặc đờ tử cung nguyên phát, thứ phát.
+ Lộn tử cung sau sổ rau, không thấy khối tử cung trên khớp vệ, tuỳ mức độ lộn tử cung có thể thấy khối tử cung ở âm đạo, âm hộ.
+ Chấn thương đường sinh dục, lúc đầu tử cung vẫn co tốt, có khối cầu an toàn nhưng thấy máu vẫn chảy ra ngoài, kiểm tra bằng van âm đạo phát hiện tổn thương.
+ Rối loạn yếu tố đông máu: máu chảy ra ngoài loãng không có cục.
2.3. Xử trí
2.3.1. Nguyên tắc
Nhanh chóng cầm máu bằng cách một tay xoa đáy tử cung, một tay chẹn động mạch chủ bụng để giảm tức thời lượng máu mất đồng thời tìm nguyên nhân.
Hình 14.1. Ép tử cung để cầm máu Hình 14.2. Bóc rau nhân tạo - Trong trường hợp rau chưa bong theo dõi nếu :
+ Không chảy máu tiếp tục chờ rau bong.
+ Chảy máu nhiều bóc rau nhân tạo.
- Trong trường hợp rau đã bong thì tiến hành kiểm soát tử cung.
2.3.2. Điều trị chung
- Chống sốc: nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy, truyền dịch, điện giải, máu tươi...
- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
- Nâng cao thể trạng : đạm, vitamin, ăn uống...
- Điều trị tích cực các bệnh khác kèm theo.
2.3.3. Điều trị nguyên nhân
- Đờ tử cung: bóc rau, kiểm soát tử cung, tăng co bóp tử cung.
- Chấn thương đường sinh dục : khâu phục hồi theo đúng giải phẫu.
- Lộn tử cung : đặt lại tư thế tử cung hoặc mổ cắt tử cung.
- Nếu rối loạn yếu tố đông máu: truyền EAC, sinh sợi huyết, máu tươi cùng nhóm...
- Mổ cắt tử cung bán phần khi máu vẫn chảy nhiều.
3. Chảy máu thứ phát 3.1. Nguyên nhân
- Đờ tử cung thứ phát : ngoài nguyên nhân như trên còn do : + Dùng nhiều thuốc tăng co.
+ Nhiễm khuẩn tử cung.
- Sót rau.
- Chấn thương đường sinh dục bị bỏ sót, các tổn thương đã khâu phục hồi bị hoại tử.
* Dấu hiệu phát hiện :
- Chảy máu qua đường âm đạo.
- Toàn thân : tuỳ mức độ mất máu.
- Tại chỗ : theo nguyên nhân.
+ Đờ tử cung : tử cung co kém, ấn đáy tử cung ra nhiều huyết.
+ Sản dịch kéo dài có máu đỏ tươi.
+ Tụ máu đường sinh dục, tổn thương đường sinh dục hoại tử.
3.2. Xử trí: thực hiện y lệnh và tuỳ theo nguyên nhân - Tăng co tử cung, kháng sinh.
- Nạo buồng tử cung.
- Phục hồi tổn thương.
- Cắt tử cung bán phần.
- Hồi sức, nâng cao thể trạng.
4. Kế hoạch chăm sóc 4.1. Nhận định
- Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này và đặc biệt là diễn biến, những biến cố đã xảy ra trong cuộc chuyển dạ.
- Những thay đổi toàn thân do tình trạng chảy máu:
+ Tinh thần, sắc mặt, màu sắc da, niêm mạc...
+ Các chỉ số dấu hiệu sống: mạch, huyết áp, nhịp thở...
- Các dấu hiệu tại chỗ : + Sự co hồi tử cung.
+ Số lượng huyết ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung.
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm, tính chất của huyết.
+ Các tổn thương đường sinh dục...
- Sự đáp ứng toàn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị.
- Những thay đổi khác...
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc.
4.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Nguy cơ rối loạn huyết động do mất máu nhiều hoặc kéo dài.
- Nguy cơ tăng nặng của bệnh khác.
- Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, phụ giúp thầy thuốc làm thủ thuật theo chỉ định.
4.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Nhanh chóng cầm máu và chống sốc + Nằm đầu thấp, ủ ấm.
+ Thở oxy
+ Xoa đáy tử cung
+ Thực hiện y lệnh nhanh chóng, đúng, đủ.
+ Theo dõi sát toàn trạng, sắc mặt, mạch, huyết áp, nhịp thở, khối cầu an toàn, huyết âm đạo báo cáo ngay những diễn biến bất thường.
- Giảm nguy cơ:
+ Phụ giúp thầy thuốc phát hiện sớm.
+ Thực hiện y lệnh.
+ Làm thuốc ngoài
+ Khâu phục hồi tổn thương + Kiểm soát tử cung
+ Nạo buồng tử cung.
+ Mổ cắt tử cung bán phần
4.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá
Người thầy thuốc, người điều dưỡng liên tục có mặt bên cạnh người bệnh để theo dõi, nhận định người bệnh, giải thích động viên người bệnh và người nhà. Đồng thời thực hiện những hành vi chăm sóc, thực hiện y lệnh theo kế hoạch đã lập. Tuỳ theo diễn biến lâm sàng mà đánh giá, nhận định lại để điều chỉnh, bổ sung kế hoạch chăm sóc cho phù hợp, báo cáo ngay với thầy thuốc những dấu hiệu bất thường.
Tóm lại: chảy máu sau đẻ là một trong năm tai biến và là một cấp cứu sản khoa thường gặp. Đây là tai biến nguy hiểm, rất nhanh chóng ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe và tính mạng người bệnh. Có rất nhiều nguyên nhân, dù nguyên nhân gì nhưng khi đã chảy máu mà không được xử trí cầm máu kịp thời sẽ dẫn đến rối loạn đông máu do giảm, hết sinh sợi huyết (fibrinogen), như vậy chảy máu sẽ tiếp tục nặng nề hơn rất nhiều, nhanh chóng dẫn đến tử vong. Trường hợp mất máu nhiều, mặc dù cứu được tính mạng người bệnh nhưng nếu không bù đủ lượng máu đã mất sẽ dẫn đến hội chứng Sheehan. Bởi vậy, trong chuyển dạ và sau đẻ, sản phụ cần được theo dõi sát, đề phòng và phát hiện sớm để xử trí kịp thời tránh những biến cố nặng nề.
Câu hỏi lượng giá
Câu 1. Trình bày khái niệm, phân loại chảy máu sau đẻ?
Câu 2. Trình bày nguyên nhân, dấu hiệu phát hiện và hướng xử trí chảy máu sau đẻ?
Câu 3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh chảy máu sau đẻ?