Về các chỉ số tổng quát

4.1 Về thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú

4.1.3. Về các chỉ số tổng quát

Việc khám chữa bệnh chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi đặc điểm thông tin bệnh nhân.

Theo số liệu bảng 3.1.1, có sự chênh lệch các tỷ lệ đặc điểm của bệnh nhân. Một số bệnh lý chỉ hay xuất hiện ở các nhóm đối tượng cụ thể, ví dụ tỷ lệ nam giới mắc bệnh tim mạch nhiều hơn nữa giới, nữa giới mắc bệnh viêm đường tiết niệu nhiều hơn nam giới,...

Các nhóm đối tượng hay mắc các bệnh lý phức tạp, tiền sử, bệnh nền, sức đề kháng kém hơn chủ yếu nằm ở nữ giới trên 45 tuổi. Bên cạnh đó, tỷ lệ người dân vùng nông thôn mắc các bệnh lý nặng tới khám và điều trị nội trú tại khoa là cao. Do sự quan tâm, chú ý tới sức khỏe và việc khám định kỳ sức khỏe của người dân vùng nông thôn chưa được quan tâm, chú trọng, dẫn tới khi đến điều trị tại bệnh viện thì bệnh đã nặng. Đó cũng là nguyên nhân khiến số lượng thuốc sử dụng nhiều và điều trị dài ngày ở một số bệnh nhân cao tuổi. Vì vậy, Bộ Y tế huyến cáo người dân nên đi khám, kiểm tra sức khỏe định kỳ 6 tháng một lần để kịp thời khám chữa bệnh.

Nhìn vào bảng 3.1.3, thì số thuốc của người bệnh trong cả đợt điều trị sử dụng nằm ở mức 6,7 loại thuốc. So với nghiên cứu thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008, thì con số này không chênh lệch quá nhiều, khi trung bình số thuốc trong 1 đơn tại Bạch Mai năm 2008 là 7,02 thuốc[24]. Tại khoa Bệnh Nhiệt đới – bệnh viện E, số lượng loại thuốc sử dụng nhiều nhất cho một bệnh nhân điều trị trong giai đoạn 4/2020-10/2020 là 20 loại thuốc. Trường hợp này là một bệnh nhân nữ 71 tuổi, bị viêm phổi mắc kèm bệnh xương khớp, đau thoái hóa cột sống.

Sự chênh lệch về số lượng loại thuốc trong hai giai đoạn có thể do lượng bệnh nhân cao tuổi ở giai đoạn 2 tăng lên nhiều so với giai đoạn thứ nhất (tăng 18,59%). Đặc điểm của nhóm bệnh nhân này đa số đều mắc bệnh nền phức tạp, sức khỏe yếu, nên việc điều trị cần thay đổi phác đồ nhiều lần và kết hợp các loại thuốc để điều trị, dẫn tới số thuốc sử dụng tăng lên cũng là điều dễ hiểu.

Còn về số lượng thuốc dùng trong một ngày cho bệnh nhân có tỷ lệ giảm nhẹ từ 5,04 thuốc xuống 4,89 thuốc. Chỉ số về số lượng thuốc dùng trong một ngày điều trị ảnh hưởng lớn tới chất lượng và kết quả điều trị. Bởi số lượng thuốc mà bệnh nhân dùng trong một ngày càng nhiều thì nguy cơ xảy ra phản ứng có hại sẽ tăng lên nhiều lần. Nếu

40

kết hợp nhiều loại thuốc sẽ gây nhiều tương tác bất lợi về dược lực học, dược động học. Bên cạnh đó các thuốc còn có thể làm tăng tác dụng phụ, tăng độc tính có hại cho sức khỏe người bệnh. Ngoài ra, sử dụng nhiều thuốc sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới chi phí điều trị của bệnh nhân và quỹ khám chữa bệnh BHYT, gây lãng phí không đáng có.

Thế nên, HĐT&ĐT cần tăng cường chỉ đạo và phối hợp với khoa Dược để cập nhật thông tin thuốc và sử dụng thuốc an toàn hợp lý với các bác sĩ thường xuyên để đảm bảo lượng thuốc trung bình trong một ngày điều trị giảm xuống.

Số ngày trung bình điều trị tại khoa là 6,19 ngày trong 13 tháng từ tháng 10/2019 đến tháng 10/2020. Do có sự tăng lên của các ca bệnh hô hấp, sốt, cùng diễn biến phức tạp của dịch COVID19, các ca bệnh cần theo dõi, cách ly lâu ngày. Dẫn tới trung bình số ngày điều trị tại khoa tăng. Với số ngày điều trị nội trú lâu nhất là 22 ngày và ngắn nhất là 1 ngày. Những trường hợp nằm viện 1 ngày đa số là do mức độ bệnh nhẹ, bệnh nhân xin ra viện sớm để điều trị ngoại trú. Tuy nhiên có thể rút ngắn thời gian nằm viện để tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân đồng thời giải phóng giường bệnh cho khoa thì khoa cần nhiều biện pháp cải thiện chất lượng điều trị hơn.

Đối với sự phân bố số lượng thuốc trong một HSBA, tỷ lệ HSBA được kê 6-10 thuốc vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất, hơn 54%. Lượng thuốc kê đơn được tùy vào tình trạng của mỗi bệnh nhân, tỷ lệ như trên hoàn toàn hợp lý với các đặc điểm thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu.

4.1.3. Về cơ cấu thuốc được chỉ định 4.1.3.1. Về cơ cấu thuốc theo đường dùng

Lựa chọn thuốc và đường dùng sẽ phụ thuộc vào tình trạng bệnh của mỗi bệnh nhân. Căn cứ vào bệnh, mức độ, các thông tin bệnh lý, sức khỏe của người bệnh mà bác sĩ sẽ cân đối và có chỉ định thích hợp về thuốc và đường dùng. Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh nhân không uống được hoặc khi sử dụng theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm. Trong số các HSBA được nghiên cứu, tỷ lệ thuốc tiêm có tới 97 - 99% HSBA được kê thuốc tiêm (98,75% và 97,27%) cao hơn nhiều so với nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 (84,00%) [24]. Tỷ lệ dùng thuốc đường tiêm, tiêm truyền cao là một trong những nguy cơ gây tai biến trong y khoa; tuy nhiên với đặc thù Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E, với tỷ lệ mắc sốt xuất huyết cao, thì tỷ lệ này vẫn nằm trong ngưỡng cho phép, việc này có thể do

41

lạm dụng, tâm lý điều trị nội trú có tiềm truyền khác với điều trị ngoại trú chỉ dùng thuốc uống của bệnh nhân.

4.1.4 Về một số vấn đề sử dụng kháng sinh

Lạm dụng kháng sinh là tình trạng gây nên lượng kháng kháng sinh, kháng khuẩn chéo trong bệnh viện diễn ra ngày càng nhiều. Bên cạnh đó còn phải chi các khoản chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng kháng sinh mới đắt tiền. Do đó cần thiết quản lý chặt chẽ việc kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân.

4.1.4.1 Về số lượng kháng sinh trong HSBA

Số đơn không kê kháng sinh tăng nhẹ trong hai giai đoạn từ 10,00% lên 12,63%.

Tương ứng với đó là số HSBA có sử dụng kháng sinh giảm nhẹ, và có trung bình số kháng sinh được kê trong một đơn là 1,36 kháng sinh). Chỉ số này phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh của WHO là mỗi đơn kê không quá 2 kháng sinh. Nhìn chung, tỷ lệ HSBA kê 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (69,50% và 55,29%), cao hơn nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2008 là 38,32% [24]. Tỷ lệ 2 kháng sinh được kê là 20,35%

trong 13 tháng nghiên cứu. Tỷ lệ số HSBA được sử dụng nhiều hơn hai kháng sinh được đánh giá là tăng lên trong giai đoạn 10/2019-10/2020, cụ thể 6 tháng đầu tiên con số này là 20,00% nhưng 7 tháng sau đó thì tỷ lệ đã là 32,07% tức là đã tăng 12,07%. Số lượng đơn kê 4 kháng sinh trở lên có tỷ lệ thấp, ở mức 1,00% và 2,04% chủ yếu là những trường hợp nặng, cần thay đổi và phối hợp kháng sinh trong quá trình điều trị.

4.1.4.2 Về sự kết hợp kháng sinh trong HSBA

Nghiên cứu 693 HSBA cho thấy, các bác sĩ ưu tiên phối hợp nhóm kháng sinh Beta-lactam + Quinolon, tỷ lệ này là 8,75% và thậm chí giai đoạn 4/2020-10/2020 đã đạt 21,16%. Điều này là dễ hiểu bởi cặp kháng sinh này là phối hợp thường được khuyến cáo trong các phác đồ điều trị.

Trong đó, một vài trường hợp, tùy vào tình trạng bệnh mà bác sĩ sẽ có các quyết định thay đổi kháng sinh, tức là thay đổi phác đồ điều trị. Theo bảng 3.1.9, số HSBA sử dụng một kháng sinh luôn chiếm hơn 50%. Tức là có 440 bệnh nhân trên tổng 693 bệnh nhân (63,49%) là không có sự thay đổi kháng sinh điều trị. Số HSBA thay đổi phác đồ điều trị chiếm lần lượt 12,5% và 15,36% ở hai giai đoạn, điều này có thể được giải thích do phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp hoặc những nguyên nhân khách quan như

42

không có sẵn thuốc trong quá trình điều trị, hoặc phối hợp kháng sinh để tăng hiệu quả điều trị,… Việc phối hợp kháng sinh thông thường như: Beta-lactam với quinolon, hoặc imidazol với nhóm kháng sinh khác… nhằm mở rộng phổ tác dụng, giảm kháng thuốc. Các kháng sinh phổ rộng như Meropenem, Fosfomycin,… hầu hết được dùng phối hợp trong các phác đồ. Tuy nhiên, sự thay đổi phác đồ kháng sinh không hợp lý lại làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh và ảnh hưởng tới chi phí điều trị của bệnh nhân.

Nhóm kháng sinh Beta-lactam được sử dụng nhiều nhất với 82,59% (cả dùng đơn lẻ và phối hợp) ở giai đoạn 4/2020 đến 10/2020, có giảm đi so với giai đoạn từ tháng 10/2019 đến 3/2020 là 83,50%. Nguyên nhân có thể là vì sự đa dạng về phân nhóm của kháng sinh nhóm Beta-lactam, có ưu điểm về phổ tác dụng và độ an toàn của nhóm thuốc này. Đứng thứ hai là nhóm Quinolon với vị trí này cũng không có gì thay đổi với tỷ lệ kê đơn lần lượt là 9,50% và 25,60%. Có thể thấy nhóm thuốc này được dùng nhiều hơn trước là 16,10% số HSBA. Điều này lý giải bởi MHBT giai đoạn sau có sự thay đổi với tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn, bệnh đường tiết niệu, bệnh hô hấp tăng nên nhóm Quinolon được sử dụng có nhiều hơn trước.

Cơ cấu theo nhóm thuốc tác dụng dược lý khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh viện (đa khoa hay chuyên khoa) và từng khoa phòng cụ thể trong bệnh viện. Theo đó, trong 693 HSBA tiến hành nghiên cứu, thì có tỷ lệ nhóm dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid – base nhiều nhất 96,54% và đây cũng là nhóm có số lượt kê lớn nhất với tổng 1077 lượt kê. Thứ hai là nhóm kháng sinh, với 89,03% HSBA có sử dụng kháng sinh. Sau đó là các nhóm thuốc giảm đau hạ sốt – NSAID, thuốc chống dị ứng quá mẫn. Điều này là hợp lý với tần suất xuất hiện các bệnh tại khoa Bệnh Nhiệt Đới với tỷ lệ ca mắc sốt xuất huyết cao.

Tuy nhiên, số lượng HSBA được kê thuốc tác dụng với máu lại khá cao ( 51,08%) với số lượt kê 8,00%, đa số nằm ở các ca bệnh sốt xuất huyết. Mặc dù đã có sự giảm về tỷ lệ kê loại thuốc này qua hai giai đoạn đã phân tích, nhưng con số này vẫn được cho là có tỷ lệ khá cao. Theo tìm hiểu qua bác sĩ tại khoa Bệnh Nhiệt Đới, thì đây có thể là do thói quen kê đơn của một số bác sĩ trong khoa, kết hợp tỷ lệ bệnh sốt xuất huyết cao và đang được chấn chỉnh để có chỉ định thuốc hợp lý hơn. Đa số các nhóm thuốc còn lại có tỷ lệ kê đơn khá hợp lý.

43

4.2. Về khảo sát ảnh hưởng của dịch COVID19 tới hoạt động của khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E giai đoạn từ tháng 10/2019 đến tháng 10/2020

Hơn lĩnh vực nào hết, y tế là ngành chịu tác động mạnh nhất bởi COVID19. Đặc biệt là các khoa bệnh truyền nhiễm. Khoa Bệnh Nhiệt Đới của bệnh viện E cũng không ngoại lệ. Việc ứng phó, chuẩn bị phương án tiếp nhận bệnh nhân và các hoạt động khám chữa bệnh thường ngày cần được duy trì hợp lý để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và cán bộ y tế. Hiện có 20 cán bộ y tế đang làm việc tại khoa Bệnh Nhiệt Đới, với 6 bác sĩ,

13 điều dưỡng và 1 hộ lý. Phần lớn các nhân viên y tế làm việc tại khoa Bệnh Nhiệt Đới nằm ở nhóm tuổi từ 25 đến 40 tuổi, chiếm 65%. Các nhân viên đạt trình độ tiến sĩ, thạc sĩ là 30%, có 70% số họ kinh nghiệm làm viêc trên 5 năm, 80% số nhân viên đã có gia đình và con cái.

4.2.1. Ảnh hưởng của dịch COVID-19 đến nhân viên y tế

Đa số các nhân viên y tế đều nắm được các thông tin cơ bản về dịch bệnh như nguồn gốc, triệu chứng nhiễm bệnh, thời gian ủ bệnh được khuyến cáo, hình thức lây nhiễm từ người sang người, các quy trình tiếp đón, cách ly bệnh nhân. Do 100% cán bộ

y tế tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới đều tham gia tập huấn phòng chống dịch COVID19 của bệnh viện E tổ chức 1-2 tháng/lần. Tại đó họ được cập nhật kiến thức lý thuyết vả thực hành về phòng chống dịch theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y Tế.

Có 80% nhân viên y tế nói rằng nếu có biểu hiện ho, sốt, khó thở,... họ sẽ đi khám xét nghiệm có kết quả rồi mới khai báo. Số còn lại là 20% sẽ thông báo cho đồng nghiệp, do đồng nghiệp cũng chính là bác sĩ, cán bộ y tế và họ sẽ nhận được chẩn đoán cũng như lời khuyên phù hợp.

Về việc cập nhật tin tức của nhân viên y tế, 100% tham gia khai báo thường xuyên tình hình sức khỏe trên cổng thông tin điện tử. Nhưng chỉ có 60% cán bộ y tế cập nhật tình hình dịch bệnh qua các phương tiện như tivi, báo chí, báo điện tử, loa đài, cổng thông tin điện tử. Trong đó, kênh thông dụng nhất là tivi, thời sự với 50% người sử dụng nhất để cập nhật. Nguyên nhân do, họ đều là nhân viên y tế, thời gian làm việc, lịch trực bận rộn nên không cập nhật thông tin thường xuyên qua các kênh, chủ yếu nắm thông tin qua đồng nghiệp. Phần lớn, các cán bộ y tế làm việc tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới đã có gia đình, nên việc xem tivi, thời sự - kênh thông tin chính thống, tin cậy, được sử dụng để cập nhật tin tức nhiều cũng là điều hợp lý.

44

Có 20% nhân viên y tế chịu sự ảnh hưởng lớn của đại dịch tới cuộc sống thường ngày của họ. Điều này có thể lý giải bởi đa số họ là những đối tượng có con nhỏ ở nhà và khi lịch trình công việc thay đổi, cũng như dịch bệnh hoành hành thì việc chăm sóc con cái và việc gia đình sẽ có phần vất vả hơn. 100% họ đều lo lắng về khả năng lây nhiễm của bản thân về cho gia đình, người thân và hơn hết họ nhận thức được mức độ nghiêm trọng của đợt dịch lần này. Do đó, việc thực hiện quy chế phòng chống dịch được các nhân viên y tế thực hiện hết sức nghiêm túc. Lịch trình làm việc như 40% cán bộ y tế nói họ phải tăng ca trực, ngày làm việc lên thêm 1 ngày/tuần, do sự điều động một vài cán bộ y tế của khoa ra khu khám, xét nghiệm COVID với bệnh nhân vào viện

ở khu đặc biệt, nên việc tăng ca của một số nhân viên là hợp lý, để sắp xếp công việc.

Tuy nhiên, thu nhập của họ vẫn không thay đổi nhiều, thậm chí 20% trong số họ nói rằng lương đã có giảm nhẹ so với trước khi dịch. Điều này có thể do số lượng bệnh nhân nhập viện giảm, dẫn tới doanh thu của bệnh viện giảm đi, nên lương cho các cán bộ y tế cũng có sự thay đổi đôi chút.

Theo đánh giá của nhân viên y tế, các bệnh nhân nhập viện đa số đều khai báo đầy đủ thông tin đi lại, gặp gỡ cho bác sĩ. Nhưng thái độ nhiệt tình chỉ có khoảng 70% cán bộ y tế đánh giá là người bệnh và người nhà bệnh nhân nhiệt tình cung cấp. Do việc cung cấp thông tin đi lại, gặp gỡ ảnh hưởng tới nhiều vấn đề cá nhân, nên việc khai báo thông tin này cho cán bộ y tế còn có nhiều miễn cưỡng... Việc thực hiện phòng hộ y tế, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân chấp hành nghiêm túc, tuy nhiên vẫn còn vài trường hợp không đeo khẩu trang đúng cách. Điều này xảy ra ở đa số người dân, khi nhiều người chưa chú trọng việc đeo khẩu trang đúng mà chỉ quan tâm việc “đã đeo khẩu trang”.

Như vậy, kết quả khảo sát cho thấy khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E đã thực hiện tốt các hướng dẫn của Bộ Y Tế trong công tác phòng chống COVID19: phổ cập kiến thức về dịch, cơ sở đáp ứng đúng tiêu chuẩn cách ly phòng chống dịch. Các cán bộ y tế cập nhật tin tức dịch bệnh thường xuyên và qua các nguồn kênh lớn, một số họ phải tăng ca trực, ngày làm thêm 1 ngày/tuần và lương vẫn không thay đổi nhiều, thậm chí còn giảm nhẹ. Các bệnh nhân ý thức được dịch bệnh và hợp tác khai báo thông tin đi lại, gặp gỡ của mình và thực hiện đủ các thao tác như đeo khẩu trang, rửa tay sát khuẩn,...

45

4.2.2 Về cơ sở vật chất, cơ sở hạ tầng tại khoa Bệnh Nhiệt Đới

Về cơ sở vật chất, cơ sở hạ tầng của khoa Bệnh Nhiệt Đới, nhìn chung đã có nhiều sự thay đổi khi dịch bùng nổ. Khoa đã có bố trí khu vực tiếp đón đúng tiêu chuẩn và đảm bảo phòng chống dịch an toàn. Bệnh viện E là bệnh viện Trung ương cấp 1, nên việc tuân thủ quy định phòng chống dịch bệnh và sắp xếp, chuẩn bị cơ sở vật chất, cơ sở hạ tầng kỹ càng và nhận được sự hỗ trợ trang thiết bị, dụng cụ, nhân lực cho khoa Bệnh Nhiệt Đới trong công tác phòng chống dịch là điều hợp lý.

4.2.3 Sự thay đổi về bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú

Số lượng bệnh nhân giảm đi nhiều so với cùng kỳ hàng năm. Từ giữa tháng 10/2019 đến tháng giữa 01/2020, số bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú tăng lên đáng kể so với thời gian khác trong năm, với đa số là bệnh nhân sốt xuất huyết ở mức độ từ nhẹ đến trung bình. Do khoảng thời gian từ tháng 6 đến tháng 11 hàng năm là mùa mưa, nhiệt độ, môi trường, độ ẩm thích hợp cho sự sinh sôi và phát triển của muỗi vằn (nhân tố truyền bệnh sốt xuất huyết). Sau đó từ giữa tháng 01/2020 đến hết tháng 5/2020, số lượng bệnh nhân nhập viện lại giảm với các mặt bệnh khác xuất hiện đa dạng hơn (cúm A, cúm B, viêm phổi, nhiễm trùng đường hô hấp,...) mức độ bệnh được đánh giá là nặng hơn. Lý giải, đây thời gian khí hậu lạnh khô, kết hợp với những khoảng giao mùa, chưa vào đợt nắng nóng mạnh vì vậy những người có sức đề kháng kém thường mắc phải các bệnh như cảm cúm, sởi,…Kết hợp với đó, là lúc bùng phát đại dịch COVID19, và khoảng thời gian giãn cách xã hội (tháng 4/2020) nên số lượng bệnh nhân đến khám cũng giảm đi nhiều. Tiếp theo từ tháng 6 đến hết tháng 7 năm 2020, lượng bệnh nhân nhập viện có tăng hơn trước đó, nhưng số bệnh nhân nhập viện bởi các loại bệnh sốt lại nhiều, do thời tiết nắng nóng đỉnh điểm. Riêng tháng 8/2020 đến giữa tháng 9/2020, số lượng bệnh nhân giảm mạnh, theo ghi nhận phỏng vấn các cán bộ y tế, thì khoa hầu như không có bệnh nhân hoặc có rất ít. Do ngày 18 tháng 8 năm 2020, có sự nhầm lẫn về kết quả xét nghiệm của một bệnh nhân đến khám tại khoa C4 Gan mật – bệnh viện E, dương tính với COVID19 [10]. Dẫn tới viện phải đóng cửa không tiếp đón bệnh nhân ngay sau đó bởi chưa tìm được nguồn lây dịch. Đến ngày 20/8/2020, kết quả kiểm tra lại cho thấy bệnh nhân này âm tính, nên mới chính thức gỡ bỏ lệnh ngừng hoạt động [11]. Tuy nhiên, dư âm của thông tin nhiễm dịch COVID19 khi đi khám tại các bệnh viện cũng khiến sự quan ngại về việc đi khám, điều trị bệnh tại các bệnh viện của người dân cũng tăng lên. Giai đoạn còn lại là từ nửa sau tháng 9 đến hết tháng 10 năm 2020, số lượng bệnh nhân

46