Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp cắt ngang mô tả dựa trên các số liệu thu thập từ nghiên cứu trên lâm sàng và cận lâm sàng.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu điều tra
- Các phương tiện khám thai thông thường: cân, thước dây, máy đo huyết áp, ống nghe tim phổi, ống nghe tim thai, mỏ vịt, găng tay.
- Máy Monitoring sản khoa hiệu Toitu, model MT-430, sản xuất tại Nhật Bản, với đầy đủ các bộ phận chính, đầu dò ghi tim thai, cơn co tử cung và giấy ghi.
- Máy siêu âm hiệu LogiQ 500, sản xuất tại Nhật Bản, với các đặc điểm chức năng: độ phân giải cao, sử dụng hai đầu dò Convex có nhiều tần số thay đổi 3,5; 5,0; 7,5 MHz.
- Thuốc hỗ trợ: Oxytoxin ống 5 đơn vị, dung dịch Glucose 5% chai 500ml, Ringer lactate.
- Phương tiện hồi sức sơ sinh: ống nghe tim phổi, bình oxy với hệ thống ống dẫn, máy hút và ống hút nhớt, mặt nạ và bóng hỗ trợ hô hấp, dụng cụ đặt nội khí quản, các thuốc hồi sức trẻ sơ sinh.
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.3.1. Khai thác hành chính
- Họ và tên thai phụ
- Tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày vào viện
- Lý do vào viện
2.2.3.2. Khai thác tiền sử
- Sản khoa
+ PARA: số lần sinh, số lần đẻ non, số lần sẩy, số con còn sống
+ Lần mang thai trước: đa ối, thiểu ối, dị tật bẩm sinh, đa thai
- Tiền sử phụ khoa
- Bệnh lý nội ngoại khoa: tăng huyết áp, đái đường, tự miễn, bệnh lý gan thận, nhiễm trùng.
- Tiền sử gia đình về các bất thường lượng nước ối và dị tật bẩm sinh [4], [5].
2.2.3.3. Khai thác bệnh sử
- Các chỉ số của mẹ:
+ Chiều cao (cm)
+ Trọng lượng đầu và cuối thai kỳ (kg)
+ Tuổi thai dựa vào kinh cuối cùng hoặc siêu âm trong quí đầu thai kỳ + Ngôi thai dựa vào lâm sàng và siêu âm
+ Hình thức sinh [4].
- Các đặc điểm của con:
+ Giới
+ Trọng lượng lúc sinh (gram)
+ Chiều cao (cm)
+ Vòng đầu (cm)
+ Tình trạng của trẻ ngay sau sinh: dựa vào chỉ số Apgar sau sinh 1 phút,
5 phút và 10 phút
+ Phát hiện dị tật bẩm sinh nếu có [4].
2.2.3.4. Cận lâm sàng
- Siêu âm
+ Đo các chỉ số trên siêu âm: xác định ngôi, thế của thai, đường kính lưỡng đỉnh, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi, ước lượng trọng lượng thai.
+ Các cơ quan nội tạng: đặc biệt kích thước thận, bàng quang, hệ thống ống tiêu hóa.
+ Bánh rau: vị trí, độ trưởng thành.
+ Nước ối: Chúng tôi dùng phương pháp đo chỉ số nước ối theo Phelan
là các đường kính cuả 4 túi ối lớn nhất ở 4 gốc tử cung tính ra centimet [11]. Tiến hành:
+ Tư thế: thai phụ nằm ngữa, hai chân duỗi thẳng.
+ Da bụng thai phụ được bôi gel để dẫn âm qua thành bụng.
+ Chia tử cung thành 4 góc bằng 2 đường thẳng: đường thẳng dọc ngang qua rốn chia bụng thành 2 phần trên và dưới rốn, đường dọc giữa qua rốn chia bụng thành hai phần trái và phải rốn. Cầm đầu dò song song với trục dọc của sản phụ và vuông góc với mặt sàn.
+ Tìm vùng ối sâu nhất ở mỗi góc và đo thẳng góc từ bờ trong tử cung tới phần thai nhi.
+ Tiến hành đo 4 góc và tính tổng số đo của 4 góc.
+ Chỉ số nước ối là tổng độ sâu tối đa của nước ối 4 góc.
- Kết quả:
+ Thiểu ối: CSNO <5,0cm
+ Bình thường: CSNO từ 5,0 -< 8,0cm là trong giới hạn phải theo dõi,
từ 8,0 - 20,0cm là bình thường
+ Đa ối CSNO > 20,0cm [11]
Hình 2.1. Sơ đồ kỹ thuật đo CSNO
Hình 2.2. Hình ảnh siêu âm chỉ số nước ối
- Theo dõi tim thai bằng Moniroring sản khoa- Non stress test (NST
- thử nghiệm không đả kích): là việc ghi lại nhịp tim thai khi chưa có cơn co
tử cung nhằm khảo sát đáp ứng thay đổi nhịp tim thai khi có cử động thai [6]. + Chỉ áp dụng cho các sản phụ chưa có chuyển dạ.
Tiến hành:
+ Giải thích công việc sẽ làm cho thai phụ trước khi tiến hành.
+ Thai phụ được cho nằm tư thế Fowler, hơi nghiêng trái để hạn chế hạ huyết áp tư thế.
+ Đặt đầu dò Mornitoring ở sừng phải tử cung để đo cơn co tử cung. + Xác định đúng ổ tim thai. Sau đó đặt đầu dò đo tim thai vào đúng vị trí
ổ tim thai.
+ Bật vận hành Mornitoring sản khoa, chỉnh tốc độ chạy băng ghi để đường ghi cơn co tử cung về đường cơ bản.
+ Nếu đáp ứng thì đo trong 30 phút.
+ Nếu không có đáp ứng thì kích thích thai bằng sờ nắn qua bụng mẹ và
đo kéo dài thời gian theo dõi đến 45 phút.
+ Ghi ngày giờ chạy máy, tên thai phụ.
Đánh giá:
○ NST bình thường (thử nghiệm có đáp ứng):
+ Nhịp tim thai cơ bản: 120-160 nhịp/phút.
+ Độ dao động nội tại: 5-25 nhịp/phút.
+ Có ít nhất 2 nhịp tăng trong 20 phút, mỗi lần tăng trên 15 nhịp, kéo dài
15 giây trong thời điểm có cử động thai.
+ Không có nhịp giảm.
○ NST bất thường (thử nghiệm không đáp ứng):
+ Nhịp tim thai cơ bản: <120 nhịp/phút hoặc >160 nhịp/phút.
+ Độ dao động nội tại: <5 nhịp/phút.
+ Không có nhịp tăng.
+ Xuất hiện nhịp giảm bất thường: nhịp giảm kéo dài hơn 3 phút và giảm dưới 40 nhịp/phút tính từ đường cơ bản, các nhịp giảm này xuất hiện thường xuyên [5], [12].
- Thử nghiệm đả kích (Contrative Stress Test: CST)
Mục đích là gây cơn co tử cung như trong chuyển dạ bình thường để đánh giá mức chịu đựng của thai về tình trạng thiếu oxy do những cơn co tử cung gây ra sự giảm tưới máu tử cung-rau, để có thể cho phép thai phụ chuyển dạ hay phải can thiệp lấy thai.
Chỉ định: những thai nghén nguy cơ cao như: thiểu ối, tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, thai quá ngày sinh…chưa chuyển dạ, sau khi tiến hành NST bình thường thì tiến hành làm CST.
Chống chỉ định: tiền sử mổ cũ (lấy thai, bóc nhân xơ tử cung, mổ tạo hình tử cung) rau tiền đạo, hở eo tử cung, tiền sử đẻ non.
Tiến hành:
- Giải thích công việc sẽ làm cho thai phụ trước khi tiến hành.
- Thai phụ nằm theo tư thế nửa Fowler hoặc hơi nghiêng trái.
- Đo huyết áp trước khi làm.
- Khám để xác định ổ tim thai.
- Kiểm tra và mắc máy Monitoring sản khoa.
- Theo dõi trong 10 phút đầu tiên để đánh giá đường tim thai cơ bản,
để nhận ra những thay đổi có tính chu kỳ và xác định có cơn co tự nhiên hay không.
- Nếu có đủ 3 cơn co tự nhiên trong 10 phút, thì bắt đầu đánh giá CTS.
- Thường gây cơn co tử cung bằng truyền Oxytoxin hoặc kích thích bằng
vê núm vú thai phụ. Tiêu chuẩn để đạt cơn co hiệu quả: 3 cơn trong 10 phút, cường độ mỗi cơn co đạt 60-80 mmHg, thời gian mỗi cơn co kéo dài từ 40-60 giây. Đo trong 40 phút (nếu có nghi ngờ có thể đo trong 60 phút).
- Đầu tiên hướng dẫn thai phụ vê núm vú để tạo cơn co tử cung: thai phụ
tự kích thích. Bắt đầu kích thích 30-40 lần/phút, sau 3-4 phút sẽ xuất hiện cơn
co, tiếp tục tăng dần kích thích cho đến khi cơn co hiệu quả. Nếu sau 30 phút kích thích không gây được cơn co thì test vê núm vú thất bại.
- Nếu test vê núm vú thất bại thì tiến hành gây cơn co tử cung bằng truyền Oxytoxin tĩnh mạch, hòa một ống Oxytoxin 5 đơn vị trong 500 ml dung dịch glucose 5%, bắt đầu truyền với tốc độ 3mUI/phút (tương đương 7 giọt/phút), sau cứ 10 phút tăng 1mUI (khoảng 3 giọt) để đạt cơn co tử cung hiệu quả thì duy trì trong 40 phút để đánh giá tình trạng nhịp tim thai. Liều tối
đa không vượt quá 12mUI/phút.
- Đánh giá: thai phụ có chuyển dạ tự nhiên thì được đánh giá như thai phụ làm CST.
CST bình thường
+ Nhịp tim thai cơ bản: 120-160 nhịp/phút.
+ Độ dao động nội tại: 5-25 nhịp/phút.
+ Có ít nhất 2 nhịp tăng trên 15 nhịp, kéo dài trên 15 giây trong thời điểm cử động thai.
+ Không có nhịp giảm.
CST bất thường: khi có một hay nhiều thay đổi sau:
+ Nhịp tim thai cơ bản nhanh trầm trọng >180 nhịp/phút hoặc chậm trầm
trọng < 100 nhịp/phút.
+ Nhịp phẳng: mất dao động nội tại kéo dài (dao động nội tại <5 nhịp/phút).
+ Không có nhịp tăng.
+ Nhịp chậm muộn kéo dài > 3 phút hoặc nhịp giảm biến đổi sâu < 80 nhịp/phút tính từ đường cơ bản, lặp lại.
CST nghi ngờ
+ Không có hoặc thỉnh thoảng mới có nhịp tăng trong 40 phút. Nhịp chậm muộn thoáng qua.
+ Nhịp cơ bản 150-170 nhịp/phút hoặc từ 100-110 nhịp/phút.
+ Dao động nội tại bình thường.
- NST bình thường nhưng CST nghi ngờ: làm lại NST, CST sau 24 giờ hoặc sớm hơn để có kết luận [2], [6], [13].
2.2.3.5. Đánh giá tình trạng thai và xử trí
- Mổ lấy thai khi;
+ Hoặc NST bất thường, hoặc CST dương tính.
- Chấm dứt thai kỳ khi CSNO < 5,0cm:
+ Mổ lấy thai khi kèm các yếu tố bất lợi như rau tiền đạo bán trung tâm, trung tâm, ngôi bất thường, vết mổ cũ…
+ Khởi phát chuyển dạ khi có các yếu tố thuận lợi như khung chậu, trọng lượng thai, ngôi thai…Khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp Misoprostol hoặc Oxytoxin tùy thuộc vào điều kiện cổ tử cung.
- Theo dõi chuyển dạ khi: CSNO > 5,0cm [11].
2.2.3.6. Đánh giá sau sinh
- Ghi nhận tình trạng thai nhi như: cân nặng, giới tính, dị tật bẩm sinh hay không.
- Tình trạng nước ối, bánh rau.
- Đánh giá chỉ số Apgar
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar
Điểm 0 1 2
Nhịp tim < 80 lần/phút 80-100 lần/phút >100 lần/phút
Hô hấp Không thở Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to Màu sắc da Trắn Nhợt hoặc tím toàn thân Tím từng phần Hồng hào
Trương lực cơ Cơ nhẽo Tứ chi hơi co Tứ chi co tốt
Phản xạ Không có Chậm Đáp ứng tốt
Đánh giá: + Nếu Apgar > 7 điểm, trẻ sơ sinh bình thường, không ngạt.
+ Nếu Apgar: ≤ 7 điểm, trẻ sơ sinh ngạt [5].