Bảng 4.1. Chỉ số nước ối trung bình và tuổi thai so sánh giữa các tác giả
Tuổi thai (tuần) CSNO trung bình (cm)
T.T.T.Huyền N.Đ.Hinh Biang Moore
37 13,0 12,2 12,82 11,1
38 13,4 11,5 12,86 10,3
39 11,5 11,8 12,82 9,4
40 9,3 11,1 12,52 8,6
41 6,4 10,4 10,95 7,8
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: chỉ số ối trung bình của thai
37 tuần là 13,0cm, chỉ số ối trung bình của thai 38 tuần là 13,4cm. 11,5cm là chỉ số ối trung bình của nhóm thai 39 tuần, chỉ số ối của nhóm thai 40 tuần giảm xuống rõ rệt, chỉ có 9,3cm, nhóm thai 41 tuần chỉ còn 6,4cm.
Qua bảng 4.1 so sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả Nguyễn Đức Hinh (Việt Nam, 2004), Biang (Iran, 2008), Moore (Mỹ, 2011) cũng cho thấy
sự khác biệt không đáng kể. CSNO giảm dần từ tuổi thai từ 37 đến 41 tuần. CSNO trung bình ở tuần 37 của chúng tôi tương tự Nguyễn Đức Hinh và Biang nhưng cao hơn Moore. CSNO ở thai 38 tuần trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự Biang và cao hơn Nguyễn Đức Hinh và Moore. CSNO ở thai 39 tuần xấp xỉ Nguyễn Đức Hinh nhưng thấp hơn Biang và cao hơn Moore. Tuổi thai 40 tuần thì CSNO thấp hơn Nguyễn Đức Hinh và Biang nhưng cao hơn Moore. Tuổi thai 41 tuần có CSNO thấp hơn so với các tác giả
khác [15], [31], [53]. Sự khác biệt này khoảng cách không lớn lắm, do khác nhau về địa điểm, thời gian nghiên cứu, cũng như cách chọn mẫu và phương pháp nghiên cứu.
CSNO trung bình của tuổi thai 37 tuần trong nghiên cứu của chúng tôi
có thấp hơn so với CSNO trung bình tuổi thai 38 tuần, khác biệt với các tác giả khác vì chúng tôi chỉ nghiên cứu những trường hợp chuyển dạ nhập viện,
mà CSNO thấp ở tuổi thai 37 tuần là một yếu tố gây chuyển dạ sớm. Nghiên cứu với mẫu 367 sản phụ, Gumus nhận thấy nhóm sản phụ có CSNO thấp thì tuổi thai trung bình lúc chuyển dạ thấp hơn hẳn (37,7 tuần) so với nhóm sản phụ có CSNO bình thường (38,3 tuần), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê,
p < 0,05 [38].
Nghiên cứu của Machado và cộng sự (2007) tại Brazil với 2868 sản phụ mang thai từ 20 đến 40 tuần cũng ghi nhận CSNO ở tuổi thai 37 tuần là 13,91cm, giảm dần đến tuổi thai 41 tuần là 11,98cm [46]. Kết quả nghiên cứu
của Khadilkar và cộng sự tại Ấn Độ khảo sát 517 sản phụ tuổi thai từ 16 đến
42 tuần cho thấy ở giá trị 50% CSNO trung bình của các tuổi thai tương ứng là: 128mm - thai 37 tuần, 122mm - thai 38 tuần, 115mm - thai 39 tuần, 113mm - thai 40 tuần, 111mm – thai 41-42 tuần [41].
Chỉ số nước ối giữa các nghiên cứu có sự dao động không lớn lắm, so sánh giữa các kết quả chúng tôi nhận thấy rằng, CSNO ở nhóm tuổi thai đủ tháng (37 - 42 tuần) khoảng từ 6,0cm đến 13,0cm, Như vậy thể tích nước ối trung bình vẫn đủ để đảm bảo an toàn cho thai, tuy nhiên các bất thường về nước ối (đặc biệt thiểu ối) vẫn xảy ra, nguy cơ càng cao ở những tuổi thai càng lớn.
4.2.2. Mối tương quan giữa chỉ số ối trung bình và tuổi thai
Qua biểu đồ 3.2 cho thấy có có mối tương quan nghịch giữa tuổi thai từ
37 tuần đến 41 tuần, theo hàm số y = -18,347x + 826,59, với hệ số tương quan
r = -0,455 (trong đó y là CSNO tính bằng cm, x là tuổi thai tính bằng tuần). Tác giả Nguyễn Đức Hinh khi nghiên cứu CSNO của thai từ 28 trở lên cũng kết luận CSNO có mối tương quan tuyến tính với tuổi thai theo phương trình:
y = - 0,28 + 22,19 (r = - 0,42 và p < 0,01). Đối với thai bình thường có tuổi thai từ 28 tuần trở lên, hàm số tương quan giữa CSNO với tuổi thai cho thấy quy luật thay đổi CSNO là giảm dần theo tuổi thai. Mỗi tuần, CSNO giảm đi trung bình 28mm. Khi thai 28 tuần, CSNO là 14,0cm. Khi thai 42 tuần CSNO
là 10,6cm [15].
Sự sụt giảm này không chỉ từ tuần 37 mà bắt đầu sớm hơn, theo kết quả nghiên cứu của Hebbar và cộng sự trên 50 sản phụ tuổi thai từ 34 đến 40 tuần cho thấy sự sụt giảm nước ối rỏ rệt. CSNO 34 tuần trung bình là 14,59cm, giảm xuống còn 10,99cm ở tuần 40 [40]. Machado và cộng sự nghiên cứu CSNO của 2868 sản phụ Brazil mang thai từ 20-42 tuần cũng cho thấy có sự tương quan nghịch giữa CSNO giảm dần từ tuổi thai 37-41 tuần [46].
Các tác giả Biang (Iran), Khadilkar (Ấn Độ), Magann (Mỹ) cũng có những kết luận tương tự [31], [41], [51]. Khadilkar nghiên cứu 517 sản phụ có tuổi thai từ 16 đến 42 tuần thể tích nước ối thay đổi từ 16 đến 42 tuần. Trên biểu đồ tương quan, đường biểu diễn tăng dần và sụt giảm từ tuổi thai 27 tuần đến gần đủ tháng (theo phương trình: y = -0,2329 + 12,136x - 5,7494, R2 = 0,1521, trong đó y là CSNO tính bằng mm, x là tuổi thai tính theo tuần) [41]. Tác giả Ali nghiên cứu trên 400 sản phụ có tuổi thai từ 20 đến 41 tuần, cũng nhận thấy có sự tương quan giữa CSNO và tuổi thai, CSNO đạt cực điểm ở tuổi thai 26 tuần sau đó giảm xuống dần. Chỉ số nước ối trung bình là
12,8cm [27]. Tác giả Stigter nghiên cứu 109 sản phụ có tuổi thai từ 37 tuần đến 42 tuần, tuổi thai được xác định bởi siêu âm quý đầu tiên của thai kỳ lại ghi nhận không có sự tương quan giữa CSNO và tuổi thai này. Cũng trong nghiên cứu này tác giả nhận thấy tình trạng thiểu ối (CSNO < 5cm) xảy ra sớm từ ngày thứ 265 của tuổi thai, nhưng quan sát rỏ (trên siêu âm) trong suốt
4 ngày trước chuyển dạ tự nhiên. Chỉ số nước ối được xác định bằng công thức:CSNO = 0,052 x (số ngày tới khi sinh)2 - 1,15 x (số ngày tới khi sinh)2 + 8,50. Chỉ số nước ối đạt đỉnh 11 ngày trước chuyển dạ và giảm dần sau đó [61]. Qua nghiên cứu Kinofas cũng kết luận có một mối tương quan nghịch đáng kể, CSNO giảm từ mức trung bình 140mm ở 27 tuần tới 110mm ở 42 tuần [42].
Các nghiên cứu mặc dù khác nhau về cách chọn mẫu, khác về địa dư và thời gian nhưng đều cho thấy sự đồng nhất về sự sụt giảm CSNO của các tuần cuối của thai kỳ. Nhưng cũng có nghiên cứu của Sandlin và cộng sự cho thấy không có sự liên quan giữa thể tích nước ối và tuổi thai khi nghiên cứu thể tích nước ối của 379 sản phụ tại Mỹ có tuổi thai từ 16 đến 41 tuần [58]. Ross
và cộng sự, qua nghiên cứu của mình nhận thấy CSNO tăng dần từ 25 đến 30 tuần nhưng sau đó giảm xuống. Bên cạnh đó không thấy mối liên quan nào
giữa CSNO và thể tích máu, thể tích huyết tương, độ thẩm thấu của huyết tương [57].
Ngoài ra các nghiên cứu khác còn ghi nhận CSNO có mối tương quan với các yếu tố kết hợp khác như: đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, đường kính trung bình bụng thai nhi, độ dày bánh rau. Mối tương quan này rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, hệ số tương quan r = 0,75 [15]. Nghiên cứu của chúng tôi không khảo sát các mối tương quan này, cần phải có các nghiên cứu khác để khảo sát kỹ hơn.
4.2.3. Phân bố chỉ số nước ối
Có nhiều cách phân chia các nhóm nước ối. Nghiên cứu của chúng tôi dựa theo phân loại của Phelan, phân chia CSNO thành 4 nhóm như sau:
+ Nhóm CSNO < 5,0cm là thiểu ối.
+ Nhóm CSNO 5,0cm-<8,0cm là ối giới hạn.
+ Nhóm CSNO 8,0-20,0cm là ối bình thường.
+ Nhóm CSNO > 20,0cm là đa ối [11].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 39 sản phụ chiếm 9,8% có CSNO
< 5,0 cm; có 47 sản phụ chiếm 11,8% có CSNO 5,0-<8,0cm; có 310 sản phụ
có CSNO 8,0-20,0cm, chiếm 77,5%, chỉ 4 sản phụ, chiếm 1% có CSNO
>20,0cm.
Nghiên cứu của Ulker cũng cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, nhóm CSNO<3cm chiếm 6%, nhóm CSNO 3-5cm chiếm 8%, nhóm CSNO 5-8cm chiếm 10%, CSNO>8cm chiếm 76% [62]. Với nghiên cứu của Baron, 776 sản phụ có tuổi thai ≥ 26 tuần, CSNO < 5,0cm có 21,9%, CSNO 5,0-20,0cm có 76,9%, CSNO > 20,0cm là 1,2% [29]. Kết quả nghiên cứu của Magann và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu trên 66 sản phụ tuổi thai
15 đến 40 tuần, tỷ lệ CSNO ≤ 5,0cm là 25,8%; CSNO từ 5,1-20,0cm là 59,1%; CSNO > 20,1cm là 15,2% [48]. So sánh các kết quả trên cho thấy
nhóm thai có CSNO bình thường luôn chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu, sau đó đến nhóm thiểu ối và tỷ lệ ít nhất là nhóm đa ối.
Qua bảng 3.7 cho thấy với tuần thai càng lớn thì CSNO < 5,0cm càng tăng, ở tuổi thai 37% chỉ có 2,6%, tuổi thai 38 tuần là 7,7% nhưng tuổi thai 39 tuần là 25,6%, 40 tuần là 41% và 41 tuần là 23,1%. Có sự liên quan giữa sự phân bố CSNO theo tuổi thai, với p < 0,05.
Theo nghiên cứu của Baron cho thấy trong số các thai phụ chuyển dạ thì tuổi thai trung bình của nhóm có CSNO < 5,0cm (40 ± 1,8 tuần), cao hơn so với nhóm có CSNO > 5,0cm (39 ± 1,7 tuần) [29]. Chamberlain và cộng sự nghiên cứu trên 7562 nhưng bằng phương pháp đo khoang ối lớn nhất kết luận tỷ lệ đa ối chiếm 3,2%; ối bình thường chiếm tỷ lệ 93,8%; thiểu ối chiếm 2,95%. Trong đó nhóm có ối bất thường thì tỷ lệ tử vong chu sinh và bệnh lý
mẹ, thai tăng cao hơn hẳn [35].
Tình trạng thiểu ối luôn là mối đe dọa đối với sức khỏe thai, thiểu ối tăng khi tuần thai tăng, đặc biệt trên những thai quá ngày sinh, do đó việc theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ để nhập viện sớm những trường hợp thiểu ối, ối giới hạn là rất quan trọng, nhằm tránh những tai biến có thể xảy ra cho cả thai
và mẹ. Qua nghiên cứu, Locatelli cũng nhận thấy CSNO sụt giảm đáng kể những ngày cuối trước khi chuyển dạ sinh, nhưng thay đổi này không có ý nghĩa chẩn đoán [45].
4.2.4. Liên quan chỉ số nước ối và đặc điểm bánh rau và phương pháp sinh
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ vôi hóa của bánh rau liên quan rất chặt chẽ với tuổi thai nhưng không có mối liên quan giữa đặc điểm,
độ vôi hóa của bánh rau qua siêu âm và CSNO, p > 0,05. Theo Nguyễn Thị Ngọc Lệ khi nghiên cứu về CSNO của nhóm thai từ 38 đến 42 tuần cũng không nhận thấy sự liên quan giữa CSNO và đặc điểm bánh rau qua siêu âm. Nghiên cứu của chúng tôi không tiến hành khảo sát độ dày bánh rau để tìm
hiểu sự liên quan với CSNO, nhưng Nguyễn Đức Hinh có kết luận rằng CSNO có mối tương quan với CSNO [15], [21].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai của nhóm CSNO thấp cao hơn nhóm CSNO cao. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Trong đó phẫu thuật lấy thai do nguyên nhân suy thai của nhóm CSNO thấp chiếm tỷ lệ cao hơn các nhóm khác. Với p<0,05, khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Quốc Huy và Lâm Đức Tâm tại bệnh viện
đa khoa thành phố Cần Thơ, có cùng phương pháp đo CSNO theo Phelan và phân nhóm thiểu ối khi CSNO ≤ 5,0cm, loại trừ các trường hợp rỉ ối, vỡ ối, đa thai, thai lưu, thì kết cục thai kỳ của nhóm thiểu ối tỷ lệ phẫu thuật lấy thai khá cao (90%) [19]. Kết quả của Nguyễn Thị Ngọc Lệ, nghiên cứu cũng tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 2008, với mức phân nhóm CSNO ≤ 40 mm
và CSNO > 40 mm, thì cho thấy với nhóm CSNO thấp thì tỷ lệ sinh phẫu thuật cao (88,8%), nhóm có chỉ số nước ối cao thì tỷ lệ phẫu thuật thấp (40,8%), sự khác biệt giữa chỉ số nước ối thấp và phẫu thuật lấy thai là có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 [21]. Nghiên cứu của Lê Lam Hương về tình hình chuyển dạ ở sản phụ mang thai thiểu ối cũng tại bệnh viên Trung ương Huế (2013), 55 sản phụ có tuổi thai từ 38-42, xác định thiểu ối trên siêu âm với CSNO ≤ 60 mm. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai là 41,7%. Điều này có thể giải thích thai nghén thiểu ối là một thai nghén có nguy cơ cao cho mẹ và con, làm tăng chỉ định mổ lấy thai do suy thai và đẻ khó do chèn ép dây rốn, thai khó bình chỉnh tốt trong chuyển dạ [20]. Kết quả nghiên cứu Thân Trọng Thạch tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mổ lấy của nhóm thiểu ối là 74,2% cao hơn nhóm không thiểu ối là 44,6% [22].
Maha cũng có kết luận tỷ lệ phẫu thuật của nhóm thiểu ối (chiếm 27%) cao hơn nhóm CSNO bình thường (chiếm 13%), p < 0,05 [52]. Bhagad
nghiên cứu trên 200 sản phụ tuổi thai từ 34 đến 41 tuần kết luận tỷ lệ phẫu thuật lấy thai của nhóm sản phụ có CSNO ≤ 5,0cm (chiếm 56%) cao hơn tỷ lệ phẫu thuật lấy thai của nhóm CSNO > 5,0cm (chiếm 35,4%), sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 [30]. Tại Mỹ, Sarno và cộng sự nghiên cứu với
109 sản phụ có tuổi thai trên 36 tuần cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai vì thai suy của nhóm CSNO < 5,0cm là 17,6%; của nhóm CSNO > 5,0cm là 3,3% [59].
Phương tiện siêu âm hiện nay khá phổ biến, siêu âm không chỉ được trang bị ở các bệnh viện tuyến chuyên khoa, ở thành phố mà rất nhiều phòng khám tư nhân, bệnh viện đa khoa tuyến huyện và thậm chí rất nhiều trạm y tế, phòng khám khu vực tại nông thôn cũng đã có được máy siêu âm. Do đó việc
sử dụng siêu âm trong sản khoa rất hữu ích, không chỉ dùng để khảo sát chỉ số nước ối và còn khảo sát thai và các phần phụ khác của thai. Máy siêu âm để khảo sát ối không cần phải là loại tốt và đắt tiền lắm, nhưng người làm siêu
âm thì cần được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm.