4.3.1. Liên quan giữa CSNO và NST-CST
Bảng 3.13 cho thấy trong nhóm CSNO < 5,0cm có NST bất thường chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với các nhóm CSNO khác (20,5%). Khác biệt này mang ý nghĩa thống kê, p<0,05.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lê nhận thấy tỷ lệ nhịp tim thai bất thường ở sản phụ có CSNO ≤ 40mm chiếm 60,7% cao hơn ở sản phụ
có CSNO > 40mm là 39,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với
p < 0,05 [21].
Qua nghiên cứu của mình, Bhagat nhận thấy NST bất thường của nhóm CSNO ≤ 5,0cm (chiếm 32%) cao hơn của nhóm CSNO > 5,0cm (chiếm 9,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 [30]. Khi khảo sát CST cho thấy nhóm thai CSNO < 5,0cm có CTG bất thường chiếm 71,4%,
nhóm thai CSNO 5,0 - 20,0cm, CTG bất thường chiếm 22,2%. Có sự liên quan giữa CSNO và đặc điểm nhịp tim thai trong CST, p < 0,05. Khảo sát 326 sản phụ mang thai đủ tháng với tuổi thai trung bình 38 tuần, Kushtagi lại ghi nhận không có sự liên quan giữa CSNO và sự biến đổi của thử nghiệm đã kích [43].
4.3.2. Chỉ số nước ối liên quan đến trọng lượng thai
Nhóm CSNO thấp có trọng lượng thai trung bình thấp hơn hẳn các nhóm
có CSNO cao hơn. Trọng lượng trung bình của mẫu nghiên cứu là 3096,8 ± 369,2 gam. Tuy nhiên không nhận thấy mối liên quan giữa CSNO và trọng lượng thai, p > 0,05.
Kofinas có kết luận có mối tương quan thuận giữa CSNO và cân nặng thai nhi ở thai bình thường, với r = 0,03; p = 0,0001 [42]. Baron và cộng sự cũng ghi nhận sự khác biệt vê cân nặng giữa nhóm CSNO < 5,0cm thấp hơn hẳn nhóm có CSNO > 5,0cm (3332 ± 400 gam so với 3479 ± 450 gam) [29]. Kết quả Bachhav và cộng sự nghiên cứu 180 thai phụ có tuổi thai từ 36 đến
42 tuần nhận thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân (<2,4kg) ở nhóm CSNO < 5,0cm cao hơn nhiều so với nhóm CSNO > 5,0cm. Đặc biệt ở nhóm CSNO không có trẻ nào trọng lượng dưới 2kg, còn nhóm có CSNO thấp chiếm tới 16% [28]. Trong nghiên cứu của mình Gumus và cộng sự nhận thấy trọng lượng trẻ sơ sinh của nhóm sản phụ có CSNO bình thường cao hơn hẳn trọng lượng sơ sinh của nhóm sản phụ có CSNO thấp (2995 so với 3331, với p < 0,001) [38]. Maha nghiên cứu ở nhóm tuổi thai trên 42 tuần kết luận tuổi thai trung bình của nhóm CSNO < 50 mm cao hơn nhóm CSNO > 50mm (3469 ± 396 gam, so với 3792 ± 557 gam), tuy nhiên sự khác biệt này không mang ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [52]. Borna và cộng sự khi nghiên cứu về nhóm thai từ 26-34 tuần nhận thấy trọng lượng trung bình của nhóm thai có CSNO < 50
mm là 2120 gam, thấp hơn nhóm thai có CSNO > 50mm là 2445, tuy nhiên
sự khác biệt này không có ý ngĩa thống kê [33]. Adeyakun và cộng sự nghiên cứu trên 258 thai phụ có tuổi thai từ 27 đến 41 tuần cũng kết luận không tìm thấy sự liên quan cũng như tương quan nào giữa CSNO và trọng lượng thai (p
> 0,05, r = 0,241) [26]. Tác giả Wadnere và cộng sự cũng nhận thây không có
sự liên quan nào giữa trọng lượng thai và CSNO trong suốt thai kỳ từ 16 tuần tuổi trở lên (p>0,05; r = 0,413) [64].
4.3.3. Chỉ số nước ối và số điểm Apgar
Apgar phút thứ 1 ≤ 7 điểm của nhóm CSNO < 5,0cm chiếm tỷ lệ 12.8 %, còn ở nhóm CSNO > 20,0cm chiếm 2.5%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa CSNO và Apgar phút thứ 1, với p < 0,05.
Nguyễn Thị Ngọc Lê kết luận, các bà mẹ có CSNO ≤ 40mm thì 22,2% trẻ ngạt sau sinh phút thứ 1 và 77,8% trẻ sơ sinh bình thường [21]. Thân Trọng Thạch kết luận, tỷ lệ trẻ sơ sinh có Apgar phut thứ 1 < 7 điểm trong nhóm thiểu ối là 28,8% và trong nhóm không thiểu ối là 4,1%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,01) [22].
Bachhav và cộng sự nghiên cứu 180 thai phụ có tuổi thai từ 36 đến 42 tuần nhận thấy Apgar phút thứ 1 ≤ 7 chiếm 50% trong nhóm CSNO < 5,0cm
và 22% trong nhóm CSNO > 5,0cm, với p < 0,001 [28]. Wisam nghiên cứu trên 60 sản phụ tại Irac kết luận rằng có sự liên quan giữa thể tích nước ối đo bằng khoang ối lớn nhất và Apgar phút thứ 1, với p < 0,001 [65]. Bhagat kết luận Apgar phút 1 thấp ở nhóm CSNO ≤ 5,0cm có tỷ lệ cao hơn ở nhóm CSNO > 5,0cm (36% so với 10,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p
< 0,001 [30]. Qua nghiờn cứu 700 sản phụ, ĩlker nhận thấy Apgar phỳt thứ 1 không thay đổi theo các nhóm CSNO nước ối [62]. Maha khảo sát chỉ số Apgar phút thứ 5 cho thấy, Apgar < 7 điểm ở nhóm CSNO < 5,0cm (chiếm 16%) cao hơn nhóm có CSNO > 5,0cm (chiếm 3%). Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [52].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng khảo sát CSNO ở phút thứ 5 nhưng không ghi nhận được trường hợp nào có Apgar ≤ 7 điểm. Thai nghén có CSNO thấp là thai nghén có nguy cơ cao, vì như sinh lý nước ối cho biết nước
ối có rất nhiều lợi ích với thai. Mà thai có nguy cơ thì tiên lượng sức khỏe sơ sinh cũng không tốt được. Biết được tình trạng và khảo sát được CSNO trước sinh, từ đó để tiên lượng cuộc đẻ. Nếu chuyển dạ có nguy cơ thì chỉ định phẫu thuật sớm và phải có liên hệ sản nhi chặt chẽ nhằm tránh các tai biến xảy ra cho trẻ sơ sinh. Các trường hợp trẻ sơ sinh có Apgar thấp thì cần theo dõi chặt chẽ hơn không chỉ những giờ đầu sau sinh mà cả thời gian sau nữa.
4.3.4. Chỉ số nước ối và màu sắc nước ối
Có nhiều nghiên cứu cho thấy có sự bất thường về nước ối (ối có phân
su, ối có màu bất thường) liên quan đến CSNO thấp. Nguyễn Thị Ngọc Lê có kết luận ối xanh sệt có phân su ở nhóm CSNO thấp chiếm 26,0%, cao hơn so với nhóm có CSNO cao, p < 0,05 [21]. Tác giả Nguyễn Vũ Quốc Huy và Lâm Đức Tâm ghi nhận trong nhóm thiểu ối thì tỷ lệ nước ối bất thường chiếm 10,63% [19]. Trong nghiên cứu của Sarno và cộng sự cho thấy sự xuất hiện phân su của nhóm CSNO < 5,0cm là 52,9%, cao hơn hẳn nhóm có CSNO > 5,0cm là 29,3% [59]. Maha nhận thấy rằng sự xuất hiện phân su trong nước ối của nhóm CSNO < 5,0cm là 42%, trong khi đó nhóm CSNO > 5,0cm là 16%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 [52]. Gumus
và cộng sự qua nghiên cứu kết luận rằng sự nhiễm phân su trong nước ối của nhóm có CSNO thấp (15,5%), cao hơn hẳn nhóm có CSNO cao (6,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 [38].
Từ bảng 3.17, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm CSNO < 5,0cm
có 61,5% nước ối bình thường, 38,5% nước ối bất thường; nhóm CSNO 5,0- 20,0cm, có 93% nước ối bình thường, chỉ có 7% là bất thường; nhóm CSNO
> 20,0cm, 100% nước ối là bình thường. Có sự liên quan giữa CSNO và sự
bất thường màu sắc của nước ối, p < 0,05. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi
só sự tương đồng với các tác giả trên.
Nghiên cứu so sánh hai nhóm sản phụ có ối bình thường và ối giới hạn (CSNO: 5,0-8,0cm), Wood (Mỹ) không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
về sự xuất hiện phân su trong nước ối giữa 2 nhóm trên [66]. Trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả nhóm thiểu ối (CSNO < 5,0cm), nên có thể sự liên quan này rỏ ràng hơn. Baron và Morgan (Mỹ) qua nghiên cứu của mình kết luận sự bất thường về nước ối (xuất hiện phân su trong nước ối) ở nhóm CSNO ≤ 5,0cm thấp hơn nhóm nước ối bình thường, và không ghi nhận
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nước ối [29]. Magann và cộng sự (Mỹ) cũng không ghi nhận khác biệt nào giữa các nhóm CSNO (thiểu ối, ối bình thường, đa ối) với sự nhiễm phân su của nước ối [51].
Có thể ở các nước tiên tiến sự theo dõi sản phụ và thai nhi chặt chẽ hơn với phương tiện kỹ thuật hiện đại đã phát hiện sớm và kịp thời các trường hợp bất thường về màu sắc nước ối, tình trạng suy thai để xử trí sớm tránh các tai biến cho trẻ sơ sinh.
4.3.5. Liên quan màu sắc nước ối, NST, CST và suy thai
Đặc điểm nước ối bình thường có 51,1% là sinh thường, 9,2% là phẫu thuật do suy thai, 39,7% là phẫu thuật do lý do khác. Nhóm đặc điểm nước ối bất thường có 5% là sinh thường, 55% là phẫu thuật do suy thai, 40% phẫu thuật do lý do khác. Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa màu sắc nước
ối và suy thai, p< 0,05.
Kết quả nghiên cứu của Stigter trên các sản phụ tuổi thai từ 39 đến 42 tuần ghi nhận trong nhóm suy thai thì có 11 trường hợp có phân su trong nước
ối, 16 trường hợp không có phân su trong nước ối; không có sự liên quan nào được ghi nhận giữa sự bất thường màu sắc nước ối và suy thai [61]. Tiến hành nghiên cứu cũng tại bệnh viện trung ương Huế vào năm 2008, trên 186 sản
phụ có tuổi thai từ 38 đến 42 tuần, Nguyễn Thị Ngọc Lê nhận thấy: sản phụ
có nước ối trong thì có 0,7% trẻ ngạt sau sinh ở phút thứ 1 (Apgar ≤ 7), nước
ối xanh thì có 16,2% trẻ ngạt sau sinh ở phút thứ 1 và ối xanh sệt, có phân su thì có 23,1% trẻ ngạt sau sinh phút thứ 1. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05 [21].
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, có ý nghĩa giữa sự bất thường màu sắc nước ối và nhịp tim thai, p<0,05. Nhóm màu sắc nước ối bình thường có 1,4% Apgar phút thứ 1 ≤ 7 điểm, có 98,6% Apgar phút thứ 1 > 7 điểm. Nhóm màu sắc nước ối bất thường, có 22,5% Apgar phút thứ 1 ≤ 7 điểm, 77,5% Apgar phút thứ 1 > 7 điểm. Nghiên cứu của chúng tôi không phân rõ tính chất, màu sắc nước ối một cách chi tiết mà chỉ phân làm 2 nhóm là nước ối bất thường
và bình thường. Trong nhóm bất thường gồm có ối xanh, ối vàng và cạn ối. Theo Vương Tiến Hòa, độ bẩn của nước ối phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ của suy thai. Nếu thai suy nặng, phân su được bài tiết nhiều làm nước ối đậm đặc. Độ bẩn của nước ối còn phụ thuộc vào sự nhiễm khuẩn khi rỉ ối hoặc vỡ
ối hoàn toàn. Nước ối có mùi hôi nếu đã có nhiễm khuẩn ối [18].
Khi siêu âm đánh giá tình trạng rau thai và nước ối liên quan đến suy thai mãn, nếu độ trưởng thành (độ canxi hóa) của rau cao hơn so với tuổi thai
có thể là một trong ngững biểu hiện của thai kém phát triển trong tử cung, thể tích nước ối giảm được biểu hiện qua CSNO < 7cm. Suy thai cấp sẻ có hiện tượng thay đổi về tim thai, như: nhịp chậm dưới 120 lần/phút hay nhịp nhanh trên 160 lần/phút. Người ta thấy rằng với nhịp tim nhanh từ 160-180 lần/phút thì chưa thấy sự tương quan với suy thai, biểu hiện bằng Apgar và pH máu sau sinh. Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc đang suy. Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp, khoảng 20-23% các cuộc chuyển dạ đủ tháng có hiện tượng này, nó có thể liên quan đến tình trạng thai suy ở một số trường hợp. Trong
trường hợp không có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring sản khoa), để
an toàn có thể coi tình trạng phân su trong nước ối như là dấu hiệu suy thai. Nước ối màu xanh: thể hiện có suy thai trước đây và tạm thời có tiên lượng gần như ối trong, có khoảng 5% trong số này thai hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh. Nước ối có dải phân su, đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung, biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ [9], [12].
4.3.6. Liên quan NST-CST và chỉ số Apgar phút thứ 1
Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu vế các thử nghiệm để đánh giá sức khỏe thai nhi như nghiên cứu về siêu âm chỉ số nước ối, đặc điếm bánh rau, sinh trắc học đã được báo cáo. Monitoring sản khoa bao gồm test không đả kích (NST) và test đả (CST) là các thử nghiệm đánh giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy, góp phần làm giảm tỷ lệ trẻ bại não và giảm tử vong chu sinh [2], [7].
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa Apgar phút thứ 1 và NST, p < 0,05. Trong nhóm Apgar phút thứ 1 ≤ 7,
có 78,6% NST bình thường, 21,4 bất thường. Nhóm Apgar phút thứ 1> 7, có 93% NST bình thường, chỉ có 7% là bất thường.
Nghiên cứu của Lê Thị Mộng Tuyền cũng cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh bị ngạt ở nhóm NST không đáp ứng (chiếm 42,9%) cao hơn nhóm NST có đáp ứng (6,6%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Khảo sát về liên quan giữa CST và Apgar phút thứ 1, Lê Thị Mộng Tuyền kết luận, tỷ lệ sơ sinh bị ngạt ở nhóm CTS bất thường (chiếm 28,0%) cao hơn nhóm CST bình thường (2,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 [25].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có Apgar ≤ 7 ở nhóm CST bất thường (chiếm 75%) cao hơn nhóm CST bình thường (33,3%). Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa về mặt thống kê, p > 0,05.
Sự khác biệt này do khác biệt trong cách chọn mẫu, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành trên những sản phụ đủ tháng (tuổi thai 37-41 tuần), còn của Lê Thị Mộng Tuyền tiến hành với các sản phụ mang thai quá ngày sinh (tuổi thai ≥ 41 tuần). Những thai kỳ quá ngày sinh thì lượng nước ối giảm dần, bánh rau thoái hóa dần dẫn đến giảm dòng máu và các chất dinh dưỡng đến thai do đó sức chịu đựng của thai trong CST sẽ kém hơn trong nhóm thai không quá ngày sinh, Apgar cũng sẽ thấp hơn [25].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 400 sản phụ mang thai từ 37 đến 41 tuần trong thời gian
từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015 tại Khoa Phụ Sản - Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm nước ối của thai kỳ 37- 41 tuần
- Chỉ số nước ối trung bình của thai 37 tuần là: 13,0 ± 5,4cm.
- Chỉ số nước ối trung bình của thai 38 tuần là: 13,4 ± 4,1cm.
- Chỉ số nước ối trung bình của thai 39 tuần là: 11,5 ± 3,9cm.
- Chỉ số nước ối trung bình của thai 40 tuần là: 9,3 ± 3,2cm.
- Chỉ số nước ối trung bình của thai 41 tuần là: 6,4 ± 2,8cm.
- Có sự tương quan nghịch giữa chỉ số nước ối và tuổi thai từ 37 đến
41 tuần (r = -0,455).
- Nhóm CSNO<5,0cm chiếm 9,7%, nhóm CSNO 5,0-<8,0cm chiếm 11,8%, nhóm CSNO 8,0-20,0cm chiếm 77,5%, nhóm CSNO>20,0cm chiếm 1%.
- Nước ối giảm theo tuổi thai có ý nghĩa thống kê, tuổi thai càng lớn thì
tỷ lệ thiểu ối càng cao, p<0,05.
- Không có mối liên quan giữa chỉ số nước ối và đặc điểm bánh rau trên siêu âm, p > 0,05.
- Có mối liên quan giữa chỉ số nước ối và phương pháp sinh, p < 0,05, nhóm CSNO thấp có tỷ lệ phẫu thuật lấy thai cao hơn các nhóm khác.
2. Mối liên quan giữa CSNO và tình trạng thai-trẻ sơ sinh
- Không có liên quan giữa chỉ số nước ối và trọng lượng thai, p > 0,05.
- Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số nước ối và Apgar phút thứ 1, với p < 0,05. Apgar thấp hơn ở nhóm có chỉ số nước ối thấp. Tương quan thuận mức độ nhẹ giữa hai chỉ số này, với r = 0,126.
- Có sự liên quan giữa chỉ số nước ối và sự bất thường màu sắc của nước
ối, p < 0,05. Chỉ số nước ối thấp thì tỷ lệ màu sắc nước ối bất thường càng cao.
- Có khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa sự bất thường màu sắc nước
ối và nhịp tim thai, p < 0,05. Màu sắc nước ối bất thường thì tỷ lệ tim thai bất thường cao.
- Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa màu sắc nước ối và suy thai,
p < 0,05. Màu sắc nước ối bất thường thì tỷ lệ suy thai cao hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bệnh viện Hùng Vương (2010), Siêu âm sản khoa thực hành, Nhà xuất bản
y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr.58-60.
2. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương (2008), Sử dụng Monitoring trong sản khoa, Hà Nội.
3. Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, tập II, Hà Nội, tr.76-86.
4. Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội (2008), Thủ thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
5. Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2007), “Bệnh
án sản khoa”, Thực hành sản phụ khoa, Hồ Chí Minh, tr.1-10.
6. Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2007), “Cách thực hiện và đọc Non-stress test và stress test”, Thực hành sản phụ khoa,
Hồ Chí Minh, tr 83-89.
7. Bộ môn Sản phụ khoa trường Đại học Y Dược Huế (2012), “Tính chất của thai nhi và phần phụ đủ tháng - Sinh lý chuyển dạ”, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr.66-99.
8. Bộ môn Sản phụ khoa trường Đại học Y Dược Huế (2006), “Một số phương pháp thăm dò trong sản khoa”, Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.177-188.
9. Bộ môn Sản phụ khoa trường Đại học Y Dược Huế (2012), “Suy thai”, Bài
giảng sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.446-456.
10. Bộ y tế (2015), “Đa ối - Thiểu ối”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Hà Nội, tr.35-38.