Một cậu bé bảy tuổi vào cấp cứu lúc 9 giờ tối. có tiêu chảy và sốt trong hai ngày, cũng nhƣ đau bụng mơ hồ. Khi đƣợc hỏi thêm, cậu không có tiền sử du lịch, chủng ngừa đầy đủ, không có tiền sử nhiễm virus nào, và cậu vẫn khỏe mạnh khi không dùng thuốc. Cậu nôn một lần vào sáng hôm đó, không có triệu chứng của đường tiết niệu hay nhiễm trùng tiểu và không bị phát ban. Khi thăm khám, các dấu hiệu sinh tồn bình thường ngoại trừ nhiệt độ 38,1 ° C. Bụng mềm, đau lan tỏa nhẹ và không có dấu hiệu phúc mạc. Còn lại là bình thường.
Q: Bạn bắt đầu bằng cách xem xét các chẩn đoán phân biệt. Vậy các chẩn đoán phổ biến nhất cho đau bụng ở trẻ em tại cấp cứu là gì?
A: Theo thứ tự phổ biến,các chẩn đoán phổ biến nhất cho đau bụng ở trẻ em là:
Viêm dạ dày ruột Nhiễm trùng đường hô hấp (bao gồm viêm tai giữa, viêm họng và viêm phổi)
Nhiễm trùng tiểu
Táo bón Viêm ruột thừa
Thận trọng:
Chỉ 1-2% trẻ bị đau bụng cần phẫu thuật, tuy nhiên những tình trạng này có thể dẫn đến tỷ lệ tàn tật và tử vong đáng kể nếu chúng không được chẩn đoán và xử trí thích hợp tại cấp cứu. Trẻ có biểu hiện viêm dạ dày ruột “điển hình” thực sự có thể bị thủng ruột thừa viêm, trong khi những trẻ bị đau bụng đáng kể có thể bị viêm phổi, viêm họng do liên cầu hoặc DKA.
78
Tiếp tục case: Que thử nước tiểu là bình thường. Xét nghiệm cấy phân được gửi đi, cậu bé được bù dịch bằng đường uống tại cấp cứu, và chẩn đoán viêm dạ dày ruột. Cậu được cho về nhà với các hướng dẫn viêm dạ dày ruột thông thường.
Q: Các bác sĩ cấp cứu chẩn đoán viêm ruột thừa có độ chính xác như thế nào?
A: Mặc dù là chẩn đoán cần phẫu thuật phổ biến nhất cho đau bụng ở trẻ em, viêm ruột thừa vẫn là một chẩn đoán rất khó thực hiện tại cấp cứu, với tỷ lệ chẩn đoán sai từ 28% đến 57% trong lần khám đầu tiên.
Q: Tỷ lệ thủng ruột thừa thay đổi theo tuổi như thế nào?
A: Sự chậm trễ trong chẩn đoán được phản ánh qua tỷ lệ thủng cao ở bệnh nhi bị viêm ruột thừa. Khoảng một phần ba trẻ em sẽ có thủng ruột thừa được phát hiện trong phòng mổ. Tỷ lệ thủng thậm chí còn cao hơn ở trẻ dưới ba tuổi, đạt tới 80- 100%. Những chậm trễ trong chẩn đoán có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành áp xe trong ổ bụng, tắc ruột non và nhập viện kéo dài.
Q: Tại sao chúng ta lại không chính xác khủng khiếp trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em trên lâm sàng?
A: Những thách thức trong chẩn đoán chủ yếu là do sự vắng mặt thường xuyên của bệnh sử điển hình: chứng chán ăn và đau mơ hồ quanh rốn sau đó di chuyển sang góc phần tư dưới bên phải (RLQ), sốt nhẹ và nôn. Một biểu hiện không điển hình là rất điển hình cho viêm ruột thừa ở trẻ em, không đến 60% bệnh nhi có biểu hiện “bệnh sử điển hình”.
Vị trí giải phẫu của ruột thừa có thể thay đổi các triệu chứng biểu hiện. Bệnh nhi có ruột thừa sau manh tràng có thể bị đau cục bộ ở cơ psoas hoặc lưng hơn là góc phần tư dưới phải.
Clinical Pearl:
Bệnh nhi càng trẻ, bác sĩ lâm
sàng càng nên cảnh giác các triệu chứng không điển hình.
79
Biểu hiện càng không điển hình, càng có nhiều khả năng chẩn đoán sẽ bị bỏ qua trong lần khám đầu tiên. Thêm vào đó là sự hiện diện của các đặc điểm gợi ý cho các chẩn đoán khác như đau nhẹ cục bộ, tiêu chảy, táo bón, khó tiểu, triệu chứng hô hấp trên, không sốt và thèm ăn ngon – rất dễ hiểu làm thế nào mà bác sĩ có thể lạc lối.
Q: Vì nhiều trẻ dưới hai tuổi sẽ bị vỡ ruột thừa, bạn nên tìm những dấu hiệu và triệu chứng nào để đánh giá ruột thừa bị vỡ hoặc thủng?
Clinical Pearl:
Trái với viêm ruột thừa ở người lớn, nôn có thể xảy ra trước khi bắt đầu đau bụng ở trẻ em.
A: Bệnh nhi bị thủng ruột thừa thường sẽ báo cáo một khoảng thời gian giảm đau trước khi phát triển đau lan tỏa nặng nề, viêm phúc mạc và sốt cao (> 39 ° C). Các marker viêm như CRP hoặc ESR cũng có nhiều khả năng sẽ tăng lên.
Q: Ngày hôm sau, cậu bé trở lại với cơn đau bụng ngày càng tồi tệ, nôn mửa kéo dài và nhiệt độ tăng cao 39,8 ° C. Bạn kiểm tra lại, bạn nên chú ý những gì khi thăm khám?
A: Điều quan trọng là phải nhận ra rằng nguyên nhân ngoài bụng có thể biểu hiện là đau bụng ở trẻ em và kiểm tra bệnh nhân phù hợp. Ngoài việc khám bụng, bác sĩ cũng nên khám tai, hầu họng, da, lưng, phổi và cơ quan sinh dục ngoài. Một cuộc kiểm tra phụ khoa nên được thực hiện trong bối cảnh thích hợp, chẳng hạn như bệnh nhân vị thành niên có hoạt động tình dục.
Caution:
Cha mẹ cũng thường đưa trẻ đến cấp cứu rất sớm trong quá trình phát bệnh khi các dấu hiệu và triệu chứng chưa bộc lộ đầy đủ.
Clinical Pearl:
Khi gặp tiêu chảy khởi phát chậm sau hai ngày đau bụng trở lên, hãy nghĩ đến viêm ruột thừa vỡ!
80
Trước khi sờ bụng, quan sát hành vi của trẻ và vị trí ưa thích. Bệnh nhi bị viêm ruột thừa thường thích nằm yên với hông cong. Chuyển động không ngừng nghỉ là gợi ý nhiều hơn về lồng ruột. Bạn cũng có thể yêu cầu trẻ ho, nhảy hoặc ngồi dậy trên giường để khơi gợi cơn đau phúc mạc, mặc dù những thứ này có giá trị dự đoán kém.
Tiếp tục với gõ để khoanh vùng đau và phát hiện viêm phúc mạc trong khi giảm thiểu sự khó chịu, và cuối cùng là sờ nắn.
Caution:
Luôn luôn thực hiện kiểm tra tinh hoàn trên bệnh nhi nam bị đau bụng. Xoắn tinh hoàn có thể biểu hiện với đau bụng và nôn.
Clinical Pearl:
Cân nhắc xoắn buồng trứng ở trẻ nữ vị thành niên khởi phát đột ngột và gần như đồng thời đau bụng phần tư dưới phải với nôn.