Croup nặng dai dẳng (thở rít, thường là hai thì, rút lõm lồng ngực nghiêm trọng và kích động) mặc dù điều trị bằng hai liều khí dung epinephrine và dexamethasone uống trong hai giờ đầu tiên đánh giá và điều trị.
168
Clinical Pearl:
Luôn luôn thông báo cho gia đình rằng ho có thể kéo dài đến vài tuần và thở rít có thể tái phát trong các đợt kích động/hưng phấn.
Q: Sau khi bạn cung cấp cho cha mẹ trẻ hướng dẫn xuất viện, họ hỏi bạn về những cách họ có thể giúp con họ phục hồi khi bị croup ở nhà. Có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả của liệu pháp phun sương, không khí ẩm, hay thuốc chống ho trong điều trị croup không?
A: Không có bằng chứng cho thuốc chống ho. Chúng
không có tác dụng nào đã được chứng minh cho quá trình hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh croup và có thể làm tăng sự an thần, do đó gây trở ngại cho việc đánh giá.
Đặc biệt, codeine không bao giờ nên được sử dụng ở trẻ em hoặc bà mẹ cho con bú, vì đã có một số báo cáo trường hợp tử vong sau khi uống codein ở liều điều trị.
Không có thêm lợi ích khi điều trị với không khí ẩm. Nó
trước đây được sử dụng rộng rãi và vẫn thường được khuyên dùng như một phương pháp điều trị tại nhà. Ba nghiên cứu ở cấp cứu đã cung cấp dữ liệu về 135 trẻ em với các triệu chứng croup ở mức độ trung bình và nặng. Kết cục
không khác nhau đáng kể giữa các nhóm. Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết trong các cơ sở chăm sóc ban đầu và có thể sử dụng các thang đo lợi ích nhạy hơn. Liệu pháp phun sương không hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng
lâm sàng ở trẻ bị croup ở mức độ trung bình vào cấp cứu.
For Dr. Anthony Crocco’s rant on codeine use in children, click here to listen to his Best Case Ever.
169
Một trường hợp khác: Một vài ca sau đó, bạn có một đứa trẻ bốn tuổi khác bị ho và thở rít dạng croup. Trẻ đƣợc cho dexamethasone uống và khí dung epinephrine, ba giờ sau đó tiếp tục thở rít với rút lõm tồi tệ hơn.
Q: Bạn sẽ điều trị trẻ này khác với trường hợp trước như thế nào?
A: Bạn có thể cân nhắc sử dụng heliox. Tuy nhiên, heliox đã không được chứng minh là làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản trong croup nặng.
Ở một đứa trẻ bị croup tiến triển mặc dù được điều trị tại cấp cứu, bạn nên chuẩn bị đặt nội khí quản. Khoảng 3 trong 1.000 trường hợp bị croup cần phải đặt nội khí quản, với tỷ lệ tử vong < 0,5% ở bệnh nhi được đặt nội khí quản.
Clinical Pearl:
Khi xem xét đặt nội khí quản ở bệnh nhi bị croup, bạn phải lường trước đường thở khó và sử dụng ETT kích thước nhỏ hơn 1-1,5 mm so với kích cỡ thường dùng.
Pitfall:
Trẻ em không bao giờ được xuất viện từ cấp cứu với thở rít khi nghỉ.
B: Khi bạn đang đánh giá đứa trẻ một lần nữa, người mẹ đề cập đây là lần thứ tƣ họ đến cấp cứu cho cùng một vấn đề. Khi nào thì bạn nên lo lắng về việc trẻ bị croup tái diễn?
A: Croup tái diễn (ba đợt trở lên) nên được coi là dấu hiệu cờ đỏ cho một nguyên nhân cơ bản khác. Bất thường về giải phẫu đã được báo cáo cho thấy một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhi bị tái phát. Hầu hết, không phải tất cả, những bệnh nhi này sẽ cần phải nội soi phế quản bằng ENT để loại trừ các bất thường về giải phẫu.
170
KEY REFERENCES:
R: Rihkanen H, Rửnkkử E, Nieminen T, et al. Respiratory viruses in laryngeal croup of young children. J Pediatr. 2008; May;152(5):661-5,
S: Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children with croup. J Laryngol
Otol. 1991; Apr;105(4):295-8.
T: Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, et al. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med. 2004; Sep;351(13):1306-13.
U: Ledwith CA, Shea LM, Mauro RD. Safety and efficacy of nebulzie racemic epinephrine in conjunction with oral dexamethasone and mist in the outpatient treatmen of croup. Ann Emerg
Med. 1995; Mar;25(3):331-7.
V: Prendergast M, Jones JS, Hartman D. Racemic epinephrine in the treatment of laryngotracheitits: can we identify children for outpatient therapy? Am J Emerg Med. 1994;
Nov;12(6);613-6.
W: Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of
laryngotracheitis (croup). Pediatrics. 1992; Feb;89(2):302-6.
X: Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013; Issue 10.
Y: Moore M, Little P. WITHDRAWN: Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane
Database Syst Rev. 2011; Issue 6.
Z: Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med. 2002; Sep;9(9):873-9.
AA: Joshi V, Malik V, Mirza O, Kumar BN. Fifteen-minute consultation: structured approach to management of a child with recurrent croup. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014;
Jun;99(3):90-3.
BB: Rankin I, Wang SM, Waters A, Clement WA, Kubba H. The management of recurrent croup in children. J Laryngol Otol. 2013; May;127(5):494-500.
171