Một cậu bé bốn tuổi đƣợc mẹ đƣa vào cấp cứu vào một buổi tối đầu đông.
Cô lo lắng về tiếng ho kỳ lạ của trẻ, giọng khàn khàn và tiếng thở ồn ào mà cô nhận thấy khi con trai cô đang ngủ tối hôm đó. Trong vài ngày qua, anh bị ho nhẹ và sổ mũi. Qua thăm khám, trẻ có nhịp tim là 130, nhịp hô hấp 40, huyết áp 90/60, độ bão hòa oxy 99% và nhiệt độ 37,9oC. Khi bạn bước vào phòng bệnh, bạn có thể nghe thấy tiếng ho khan và tiếng thở rít khắp phòng.
Q: Khi bạn bắt đầu kiểm tra bệnh nhi này, bạn nghĩ gì về chẩn đoán phân biệt?
A: Chẩn đoán phân biệt thở rít ở trẻ em bao gồm croup, viêm khí quản do vi khuẩn, viêm nắp thanh quản, dị vật, áp xe sau hầu họng và phản vệ.
164
Các chẩn đoán ít phổ biến khác được xem xét là:
•• Tổn thương đường thở trên
•• Bất thường bẩm sinh đường thở trên
•• Phù mạch thần kinh cấp tính (acute angioneurotic edema)
•• U vùng cổ
•• Bạch hầu thanh quản
•• Sởi
Các đặc điểm không phù hợp với nhóm:
•• Trẻ trông như bị nhiễm độc
•• Chảy nước dãi (drooling)
•• Tư thế bảo vệ đường thở
•• Viêm họng
Clinical Pearl:
Ở trẻ em dưới sáu tháng tuổi, kiểm tra các khối u dưới da như một manh mối cho thấy có thể có một khối u máu dưới thanh môn gây thở rít.
Q: Những điều thông thường đang phổ biến, bạn nghĩ rằng đây có thể là croup. Vậy croup là gì?
A: Croup là một bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên phổ biến gây ra chủ yếu bởi parainfluenza, nhưng cũng do RSV, rhinovirus trong số những vi sinh vật khác. Nó được thấy ở trẻ ba tháng đến sáu tuổi với tỷ lệ mắc cao nhất ở hai tuổi.
Nó thường được nhìn thấy vào mùa thu và đầu mùa đông và có một đợt nhiễm siêu vi trước đó. Các triệu chứng trở nên nổi bật hơn vào ban đêm với đỉnh điểm là vào đêm thứ hai của bệnh.
Q: Cậu bé này không vui lắm và liên tục ném đầu dò bão hòa oxy ra khỏi ngón tay. Khi bạn khuyến khích trẻ giữ nó, bạn tự hỏi về lợi ích của bão hòa oxy ở một đứa trẻ bị croup. Làm thế nào mà độ bão hòa oxy của một đứa trẻ bị croup có thể làm bạn lạc lối?
A: Độ bão hòa oxy có thể là bình thường ở một đứa trẻ bị croup nghiêm trọng, hoặc ngược lại, giảm đáng kể ở một đứa trẻ bị bệnh nhẹ đến trung bình. Sự thay đổi này có lẽ liên quan đến sự thông khí tưới máu không phù hợp gây ra bởi bệnh đường hô hấp dưới.
165
Q: Bạn hoàn thành việc đánh giá bệnh nhi và bạn đang tự hỏi về việc chỉ định X-quang. Trong những điều kiện nào thì nên chụp X-quang mô mềm vùng cổ ở nhóm đƣợc cho là bị croup?
A: Croup là một chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm và hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán.
Việc chụp X-quang các mô mềm vùng cổ nói chung là không cần thiết hoặc không nên chỉ đỉnh ở những trẻ được cho là croup, vì thông tin sẽ làm thay đổi việc điều croup hiếm khi bắt nguồn từ XQ.
Hình ảnh thường được dành riêng cho trẻ có các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán khác, chẳng hạn như viêm nắp thanh quản, áp xe sau hầu hoặc hít phải dị vật. Tầm nhìn trực tiếp thông qua soi mũi-khí quản (nasotracheal fibre-optic scope) thường được ưa thích hơn chụp hình ảnh.
Hẹp dưới thanh môn, dị vật chắn tia xạ và sưng phù trên thanh môn có thể thấy rõ trên X quang về đường thở với kỹ thuật tốt, nhưng nguy cơ của thủ thuật nói chung lớn hơn bất kỳ lợi ích nào, vì việc duỗi cổ cần thiết cho thủ thuật có thể dẫn đến tắc nghẽn đột ngột. Quản lý tắc nghẽn đường hô hấp trên đe dọa tính mạng trong khoa X quang không phải là không có thách thức và rủi ro!
Q: Những phương pháp điều trị nào bạn sẽ chỉ định cho cậu bé bốn tuổi đƣợc cho là croup này?
A: Dexamethasone 0,6 mg / kg (tối đa 20 mg) nên được dùng cho tất cả các bệnh nhi bị croup tại cấp cứu. Steroid được ưa thích do thời gian bán hủy dài.
Các tài liệu cho thấy sự cải thiện về điểm số croup ở sáu và 12 giờ sau liều đầu tiên (nhưng không có sự khác biệt trong 24 giờ) và giảm nhu cầu dùng khí dung epinephrine, cũng như giảm nhu cầu nhập viện, thời gian ở lại, và trở lại thăm cấp cứu.
Tuy nhiên, các tài liệu cho thấy rằng không có sự khác biệt về nhu cầu đặt nội khí quản với dexamethasone khi so sánh với giả dược.
166
Nếu bệnh nhân không thể dung nạp thuốc uống, hãy sử dụng khí dung budesonide 2 mg (4 ml dung dịch 0,5 mg / ml) cùng với khí dung epinephrine (nếu cần). Ngoài ra, dexamethasone IM hoặc methylprednisolone IV cũng có thể được dùng.
Q: Các chỉ định để điều trị croup bằng khí dung epinephrine là gì?
Q: Khí dung epinephrine được chỉ định cho thở rít ở phần còn lại hoặc rút lõm đáng chú ý trên xương ức. Nó hoạt động thông qua các hiệu ứng co mạch alpha để giảm phù nề niêm mạc đường thở. Thời gian khởi phát là 10 phút và hiệu quả có thể kéo dài đến một giờ. Các tài liệu chứng minh rằng điểm số croup được cải thiện ở phút 30 sau liều đầu tiên, nhưng ở hai giờ và sáu giờ không có sự khác biệt về điểm số croup so với giả dược. Việc sử dụng khí dung epinephrine đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, nhập viện và nhập ICU cho nhóm bệnh vừa và nặng.
Racemic và regular epinephrine có hiệu quả và an toàn tương đương nhau trong điều trị croup. Racemic epinephrine trước đây được cho là có ít biến chứng hơn, nhưng không có dữ liệu để hỗ trợ điều này. Liều dùng epinephrine khí dung là 0,5 ml/kg epinephrine 1: 1000 (tối đa 5 ml). Điều này có thể được lặp lại một lần trong 20 phút trong trường hợp nghiêm trọng.
167
Q: Bạn bắt đầu hình thành kế hoạch bố trí cho cậu bé bốn tuổi này. Trẻ em bị croup cần được theo dõi tại cấp cứu trong bao lâu và các tiêu chuẩn để cho chúng về nhà là gì?
A: Trẻ em được điều trị bằng epinephrine nên được theo dõi tối thiểu ba giờ trước khi được xuất viện.