KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.3. LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ SLEDAI VÀ CÁC YẾU TỐ NGHIÊN CỨU 1. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các đặc điểm nhân khẩu học
Nghiên cứu của chúng tôi chưa nhận thấy sự khác biệt nào về chỉ số SLEDAI ở các nhóm bệnh nhân khác nhau về giới, lứa tuổi, nghề nghiệp, dân tộc. Trong y văn cũng chưa ghi nhận có sự liên quan nào giữa hoạt động bệnh trong quá trình theo dừi điều trị với cỏc yếu tố trờn. Như chỳng ta đó biết, Lupus ban đỏ hệ thống thường xảy ra ở nữ giới và độ tuổi sinh sản, nam giới ít mắc bệnh nhưng khi mắc bệnh lại nghiêm trọng hơn, nghề nghiệp liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh, chủng tộc cũng có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh [13], [74]. Tuy nhiên đặc trưng của bệnh là tiến triển từng đợt, có những lúc lui bệnh nên hoạt động bệnh phụ thuộc vào những thay đổi biểu hiện tại thời điểm ghi nhận mà không phải là các đặc điểm về nhân khẩu học không thay đổi của bệnh nhân. Ngoài ra với hạn chế về cỡ mẫu và thời gian có thể là một nguyên nhân giải thích vì sao nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận có sự liên quan giữa các yếu tố này với mức độ hoạt động của bệnh.
4.3.2. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các yếu tố nguy cơ
Trong khảo sát mối liên quan giữa SLEDAI và một số yếu tố nguy cơ chúng tôi nhận thấy giá trị chỉ số SLEDAI trung bình ở nhóm phụ nữ có liên quan đến quá trình thai nghén là 16,20 ± 6,18 cao hơn nhóm không có quá trình thai nghén (10,25
± 7,86) có ý nghĩa thống kê với p=0,015. Theo y văn, quá trình thai nghén với đặc điểm gia tăng hoạt động của hoormon estrogen và prolactin, 2 hoormon này đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh cũng như là yếu tố khởi phát đợt cấp làm cho bệnh hoạt động nặng hơn. Theo Clowse M.E., Magder L.S., Witter F. khoảng
50% phụ nữ mắc bệnh SLE sẽ trải qua hoạt động bệnh trong khi mang thai. Phụ nữ với sự hoạt động của SLE sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ sinh non và gấp đôi sự can thiệp y học để bảo vệ sức khỏe cho mẹ, tiền sản giật [37], [74]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hoạt động bệnh SLE tăng 2-3 lần khi mang thai và thời kì hậu sản. Dựa trên những nghiên cứu này, có khoảng 35-75% tất cả lần mang thai có bệnh hoạt động xác định được, với đa số nghiên cứu cho thấy nguy cơ ở khoảng 40-50%.
Nguy cơ cho đợt cấp SLE thấp hơn, khoảng 15-30%. Triệu chứng của bệnh hoạt động thường là các biểu hiện ở da, huyết học và viêm khớp [33], [35], [37], [57].
Thai nghén trên bệnh nhân SLE làm tăng nguy cơ viêm thận Lupus hoạt động cho mẹ, tăng nguy cơ sinh non, sẩy thai, trọng lượng khi sinh thấp cho con [74].
Qua nghiên cứu chúng tôi chưa ghi nhận sự khác biết về giá trị chỉ số SLEDAI giữa hai nhóm có và không có tiếp xúc ánh sáng. Theo y văn tiếp xúc ánh sáng hay tia cực tím là một yếu tố gây đợt cấp của bệnh. Tuy nhiên thành phần tia cực tím gồm 3 dãy trong đó UVA và UVB có vai trò quan trọng trong bệnh Lupus và thay đổi khác nhau tùy thời điểm trong ngày. UVA không thay đổi trong ngày và liên quan đến nhạy cảm ánh sáng do thuốc, UVB đạt đỉnh từ 10-16 giờ có vai trò quan trọng hơn trong Lupus [46], [74]. Do đó, nguy cơ của tiếp xúc ánh sáng còn phụ thuộc vào thời điểm và thời gian tiếp xúc, ngoài ra cũng phụ thuộc vào chủ quan của bệnh nhân, độ lớn của cỡ mẫu nghiên cứu nên nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy được mối liên quan này.
4.3.3. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các yếu tố bệnh
Nhóm điều trị trước lúc vào viện với Corticoids + ức chế miễn dịch có chỉ số SLEDAI trung bình là 7,61±4,68 thấp hơn nhóm điều trị Corticoids (12,29±6,43) và nhóm điều trị Corticoids thấp hơn nhóm không điều trị (14,88±7,57) có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả này phù hợp khi mục đích điều trị là phòng tránh các đợt tiến triển bệnh. Trong đó, Corticoids có tác dụng kháng viêm mạnh nhưng nhiều tác dụng phụ, kết hợp Corticoids và thuốc ức chế miễn dịch giúp kiểm soát bệnh tốt hơn, hiệu quả với viêm thận lupus và giảm liều Corticoids [16]. Theo Karim và Cs, Điều trị Mycophenolate mofetil làm giảm mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI với
p=0,0001, giảm protein niệu p=0,027, giảm liều corticoids uống [51]. Gladstone D.E. và Cs, Cyclophosphamide làm giảm mức độ hoạt động bệnh đánh giá theo SLAM-2 và SLEDAI từ 15,5 và 22 xuống còn 6,25 và 7,75 sau 22 tháng [42].
Kết quả bảng 3.8 cho thấy không có sự khác biệt chỉ số SLEDAI có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khác nhau về thời gian bị bệnh. Tác giả Nguyễn Thị Thu Hương cũng nhận thấy ở nhóm bệnh nhân thời gian mắc bệnh trên 3 năm có 60% số bệnh nhân có chỉ số SLEDAI>12, trong khi ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 3 năm cũng có 69,7% số bệnh nhân có chỉ số SLEDAI>12 [13]. Mặc dù cơ chế bệnh sinh và đặc điểm của bệnh là tiến triển thành từng đợt, đợt sau nặng hơn đợt trước kèm tổn thương cơ quan mới. Tuy nhiên dù nhiều bệnh nhân mắc bệnh đó lõu nhưng được theo dừi và đỏp ứng điều trị tốt do vậy bệnh ổn định trong thời gian dài. Không chỉ thời gian bị bệnh mà thời gian điều trị và quá trình điều trị cũng đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát bệnh [13], [74].
Qua bảng 3.8 chúng tôi cũng ghi nhận không có sự khác biệt chỉ số SLEDAI với việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Dù bệnh đã được phát hiện từ lâu nhưng việc điều trị Lupus ban đỏ vẫn còn khó khăn, mục đích điều trị chủ yếu là giảm triệu chứng, ngăn ngừa đợt cấp, phòng biến chứng. Ngoài ra, bệnh còn phụ thuộc vào đáp ứng điều trị của từng bệnh nhân, tình trạng của bệnh tại thời điểm chẩn đoán và điều trị. Một phần do hạn chế về cỡ mẫu và thời gian của nghiên cứu nên chưa thấy hết mối liên quan.
4.3.4. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các đặc điểm lâm sàng
Từ kết quả bảng 3.10 chúng tôi nhận thấy giá trị chỉ số SLEDAI ở nhóm có tăng huyết áp là 15,33±7,644 cao hơn nhóm có huyết áp bình thường là 10,44±6,284 có ý nghĩa thống kê với p=0,027. Kết quả này là phù hợp với một số nghiên cứu ngoài nước. Theo Mandana Nikpour và Cs, có sự tương quan giữa huyết áp tâm thu và chỉ số SLEDAI với hệ số tương quan là 0,39 và p<0,0001, có sự tương quan giữa huyết áp tâm trương và chỉ số SLEDAI với tham số ước lượng là 0,23 và p<0,0001 [55]. Shang Q. và Cs cũng nhận thấy sự xơ cứng động mạch là dấu hiệu giúp nhận diện bệnh hoạt động [66].
Kết quả nghiên cứu không có mối liên quan giữa chỉ số SLEDAI và BMI. Phù hợp với nghiên cứu của Zhu L.W. và Cs; Chaiamnuay S. và Cs với kết luận sự gia tăng BMI không liên quan đến mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI [34], [75].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có mối liên quan giữa chỉ số SLEDAI và nhạy cảm ánh sáng. Kết quả này là phù hợp khi nhạy cảm ánh sáng triệu chứng của cơ thể phản ứng với tác động của ánh sáng hơn là biểu hiện của bệnh hoạt động, nó phụ thuộc vào quá trình tiếp xúc ánh sáng của bệnh nhân trước đó [74].
4.3.5. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các đặc điểm cận lâm sàng 4.3.5.1. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và xét nghiệm huyết học
Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số SLEDAI với xét nghiệm lympho. Theo y văn, Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh lý tự miễn ảnh hưởng đến các cơ quan, giảm bạch cầu trong đó giảm lympho là chủ yếu có tương đương với tăng hoạt động bệnh, trong chỉ số SLEDAI giảm bạch cầu cũng là một triệu chứng để cho điểm [74]. Theo tác giả Samia Faddaha và Cs nhận thấy giảm lympho <1500/mm3 có sự liên quan với viêm thận Lupus, tăng hoạt động bệnh và tổn thương mô [64]. Sự khác biệt này là do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên chưa thấy được mối liên quan này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có mối liên quan giữa chỉ số SLEDAI với xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin. Theo Voulgarelis M. và Cs, thiếu máu trong SLE có thể là thiếu máu do bệnh mạn tính, thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu tan máu tự miễn, trong đó sự tương quan giữa mức độ thiếu máu với mức độ hoạt động bệnh chỉ xuất hiện trong các trường hợp thiếu máu thiếu sắt [72]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá giảm hồng cầu, giảm hemoglobin nói chung nên không tìm thấy sự liên quan với mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số SLEDAI là hoàn toàn phù hợp với nhận định trên.
4.3.5.2. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và các xét nghiệm sinh hóa
Giá trị chỉ số SLEDAI ở nhóm HDL-Cholesterol giảm là 13,82 ± 7,31 cao hơn so với nhóm HDL- Cholesterol bình thường là 9,97 ± 6,15 có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Theo McMahon M. và Cs, trong pha cấp HDL có thể chuyển đổi từ trạng
thái chống lại quá trình viêm thành yếu tố tiền viêm. Sự đáp ứng trong pha cấp này có thể trở nên mạn tính và có thể là một cơ chế giải thích rối loạn HDL trong SLE [56], [74]. Theo Chung C.P. và Cs, nồng độ thấp hơn của HDL-Cholesterol có liên quan với SLEDAI (p=0,04) sau khi điều chỉnh với tuổi, giới, chủng tộc, BMI, sự nhạy cảm insulin và đang sử dụng corticoides hoặc hydroxychloroquin [36]. Theo Borba E.F. và Bonfa E.; Jiangshui Yuan và Cs nhận thấy Cholesterol, Triglyceride, LDL-C cao hơn và HDL-C thấp hơn ở nhóm bệnh SLE hoạt động so với không hoạt động (p<0,05), sự tương quan được tìm thấy giữa chỉ số SLEDAI và tất cả các thành phần của biland lipid, sự rối loạn lipid máu làm bệnh hoạt động hơn [32], [50]. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa SLEDAI và Cholesterol, Triglyceride, LDL-C, sự khác biệt này có thể được giải thích là do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên chưa thấy được các mối liên quan này.
Giá trị SLEDAI trung bình ở nhóm bệnh nhân có giá trị CRP tăng là 15,19±6,99 cao hơn nhóm CRP bình thường là 10,00±6,26 có ý nghĩa với p=0,009.
Theo định nghĩa, sự hoạt động của bệnh là những rối loạn về lâm sàng hoặc cận lâm sàng, phản ánh hệ miễn dịch và tình trạng viêm của cơ quan trong SLE ở một thời điểm nhất định cụ thể [11]. Mà CRP là một dấu hiệu sinh học của tình trạng viêm nên CRP có tương quan với mức độ hoạt động của bệnh [74]. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hà, CRP dương tính ở nhóm bệnh nhân SLE có tổn thương nội tạng là 47,95%, cao hơn nhóm bệnh nhân Lupus có tổn thương da đơn thuần (16,44%) [10]. Theo Trần Thị Minh Hoa, hàm lượng protein C phản ứng tăng có vai trò trong đánh giá mức độ hoạt động của bệnh SLE (p<0,01) [12]. Theo Mok C.C. và Cs, hsCRP được phát hiện ở 77% bệnh nhân Lupus với biểu hiện lâm sàng của bệnh hoạt động và tương quan với chỉ số SLEDAI (r=0,24) [59].
4.3.5.3. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và xét nghiệm miễn dịch
Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có mối liên quan giữa chỉ số SLEDAI với xét nghiệm ANA. Trong các kháng thể ở bệnh Lupus ban đỏ hệ thống thì kháng thể ANA là một kháng thể rất nhạy và có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiên kháng thể này lại không đặc hiệu cho bệnh, kháng thể ANA có thể xuất hiện
trong các bệnh tự miễn khác cũng như người bình thường, gia tăng kháng thể này không liên quan đến hoạt động của bệnh [53]. Theo Solomon D.H., Kavanaugh A.J., Schur P.H., xét nghiệm kháng thể ANA có giá trị trong chẩn đoán bệnh tuy nhiờn theo dừi xột nghiệm khỏng thể ANA khụng cú giỏ trị trong theo dừi hoạt động bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, trong khi đó kháng thể ds-DNA có mối tương quan thuận với hoạt động bệnh, gia tăng kháng thể ds-DNA có thể dự báo đợt cấp của bệnh [52], [67].
4.3.6. Liên quan giữa chỉ số SLEDAI và số ngày nằm viện
Nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy có sự tương quan thuận giữa giá trị chỉ số SLEDAI và số ngày nằm viện của bệnh nhân với p=0,001, sự tương quan này được thể hiện qua phương trình:
Số ngày nằm viện = 0,44 ì chỉ số SLEDAI + 0,54
Trong đó, R2=0,193 cho thấy phương trình này chỉ giải thích cho 19,3% của sự thay đổi ngày nằm viện, hay chỉ số SLEDAI chỉ quyết định 19,3% tổng số ngày nằm viện, phần còn lại do các các yếu tố khác quyết định kể cả các yếu tố ngẫu nhiên. Kết quả này là hoàn toàn phù hợp, bệnh nhân có chỉ số SLEDAI càng cao chứng tỏ mức độ hoạt động bệnh càng nặng, càng có nhiều triệu chứng nặng và biến chứng do vậy việc chẩn đoán và điều trị phức tạp hơn cũng như đáp ứng điều trị kém hơn nên cần có thời gian nằm viện điều trị dài hơn so với những bệnh nhân có chỉ số SLEDAI thấp hơn. Theo Michelle và Cs, tỷ lệ nhập viện có mối liên quan với mức độ hoạt động bệnh cũng như sử dụng Prednisolone, thời gian nằm viện có liên quan với mức độ hoạt động bệnh tính theo chỉ số SLEDAI. Mục đích điều trị nhằm giảm chỉ số SLEDAI qua đó giảm tỷ lệ nhập viện và chi phí điều trị [58]. Vì vậy, chỉ số SLEDAI cao có giá trị tiên lượng thời gian nằm viện kéo dài hơn ở bệnh nhân.