KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.3. Kết quả điều trị 1. Điều trị nội khoa
* Thời gian điều trị nội khoa
Có 56,6% sản phụ được điều trị nội khoa trước khi kết thúc thai nghén. Trong đóthời gian điều trị nội khoa trung bình là 10,69 ngày, với TSG nhẹ là 9,62 ngày, TSG nặng là 10,96 ngày. Kết quả của chúng tôi tượng tự như Phan Thị Thu Huyền, Trần Thị Hiền.
Bảng
Tác giả Năm Ngày điều trị trung bình
Phan Thị Thu Huyền [47] 1997 11,4 – 14,9
2007 8,9 – 11,9
Hoàng Thị Thu Hà [49] 2005 6,2 – 10,1
Nguyễn Công Nghĩa [18] 2001 7,5
Chammus MP [57] 2000 6
Trần Thị Hiền 2008 13,3
2013 9,3
Bùi Thị Kim Anh 2014-2015 10,69
* Thuốc sử dụng điều trị
Có 22,8% sản phụ phải dùng Amlor và chủ yếu dùng ở nhóm đối tượng TSG nặng, tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều so với 73,8% sản phụ dùng hạ áp bằng Methydopa có thể do Methydopa tác dụng thần kinh trung ương hạ áp từ từ mức độ chậm hơn so với Amlor nên phù hợp để thai nhi thích ứng tốt hơn.
79% trường hợp dùng MgSO4 và tỷ lệ này không có sự khác biệt nhiều giữa 2 nhóm TSG với p>0,05.Nghiên cứu của Trần Thị Hiền nhận thấy
năm 2013 tỷ lệ thai phụ bị TSG nhẹ dùng Magie sulfat (43,2%) cao hơn năm 2008 (26,8%), đối với TSG nặng thì năm 2013 (13,5%) thấp hơn năm 2008 (19,6%).
Thuốc an thần chủ yếu được sử dụng cho các bệnh nhân nhóm TSG nặng, với 45,6% số TSG nặng phải dùng an thần. Lợi tiểu chỉ dùng cho 2 trường hợp có thiểu niệu ở nhóm TSG nặng, chiếm 0,6%. Sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p<0,05.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của 1 số tác giả khác như Nguyễn Hùng Sơn .
4.3.2. Chỉ định đình chỉ thai nghén Các chỉ định ĐCTN về phía mẹ bao gồm:
- Điều trị nội khoa không kết quả.
- Các biến chứng mẹ như: suy thận, suy gan, rau bong non, sản giật…
- Các nguyên nhân khác như: rỉ ối, ối vỡ non…
Các chỉ định đình chỉ thai nghén về phía con thường liên quan tới tình trạng thai nhi không được khỏe mà các xét nghiệm thăm dò như monitoring sản khoa phát hiện các nhịp tim thai bất thường như nhịp chậm, nhịp phẳng…
siêu âm thấy thai chậm phát triển trong tử cung. Trong những trường hợp này cần có chỉ định ĐCTN để cứu thai nhi khi xét thai nhi đủ khả năng sống hoặc cơ sở đủ điều kiện nuôi dưỡng. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đình chỉ thai nghén do TSG nặng chiếm 23,4%. Kết quả này tương tự với các tác giả Phan Thị Thu Huyền (63%), Nguyễn Hữu Hải (49,6%).
Tỷ lệ ĐCTN do các biến chứng mẹ là 10,2%. Tỷ lệ này ít hơn tác giả Trần Thị Hiền, Tỷ lệ ĐCTN do các biến chứng mẹ năm 2013 là 16,7%,năm 2008 là 32,9%
Bảng 4.3. So sánh lý do đình chỉ thai nghén
Tác giả Lý do ĐCTN
Phan Thị Thu Huyền
Nguyễn Hữu Hải
Trần Thị Hiền Bùi Thị Kim Anh (2016) 2008 2013
TSG nặng 63% 49,6% - - 23,4%
Điều trị nội khoa không kết quả
59,7% 62,7% 9,8%
Biến chứng mẹ
32,9% 16,7% 10,2%
Thai suy 51,55 60,5% 6,8%
Thai CPTTTC
68% 61% 7,4%
4.3.3. Tình trạng thai lúc kết thúc thai nghén
* Tuổi thai lúc đình chỉ thai nghén
- Nhóm TSG nhẹ tuổi thai trung bình khi đình chỉ thai nghén là 38,5±1,9 tuần, nhóm TSG nặng là 37,5±2,7 tuần. Hay gặp nhất là 38 tuần. Tuổi thai lúc ĐCTN nhỏ nhất và lớn nhất ở nhóm TSG nhẹ là 32 và 41 tuần, ở nhóm TSG nặng là 26 và 42 tuần. Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Hoàng Thị Thu Hà nghiên cứu tại BVPSTW 2003-2005 tỷ lệ đình chỉ thai nghén chủ yếu ở >36 tuần.
* Một số đặc điểm thai lúc đình chỉ thai nghén
Tiền sản giật gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai nhi, điều này đã được nhiều nghiên cứu về TSG khắp nơi trên thế giới khẳng định. Theo kết quả bảng 3.18: Sơ sinh nhẹ cân chiếm 29,8 %, tuổi thai < 37 tuần chiếm 43,7
%, chết sau đẻ chiếm 0,3 %, Thai chết lưu trong tử cung 1,8 %.
Bảng 4.4. So sánh tình trạng con với một số tác giả Tác giả
Tình trạng
Trần Thị Khảm
Nguyễn Đức Thuấn
Ngô Văn Tài (2001)
Buga G.A (1999)
Murphy D.J (1998)
Bùi Thị Kim Anh(2016)
con (2008) [23]
(2006)
[24] [12] [27] [28]
Nhẹ cân 66,2% 58,2% 51,5% 19,9% 52,7% 29,8%
Đẻ non 42,25% 35,1% 36% 34% 42% 43,7%
Chết sau đẻ 7,89% 7,6% 6,9% 3,8% 12% 0,3 %
Chết lưu 4,9% 3,3% 5,3% 11,2% 16% 1,8 %
Apgar ≤
7điểm - - -- - - 9,2%
Trong 1 trẻ có thể có 1 biến chứng nhưng cũng có thể kết hợp 2 hoặc 3 biến chứng cùng một lúc. Các biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tương đương với một số tác giả trong bảng so sánh trên.
Các tỷ lệ trên đều thấp hơn so với các năm trước được giải thích thứ nhất do bệnh nhân ngày càng được tiếp cận các dịch vụ y tế tốt hơn, được chẩn đoán, điều trị sớm hơn, thứ hai là do cách chọn bệnh nhân của chúng tôi chúng tôi chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán TSG, thứ ba là ở các cơ sở y tế ở các nghiên cứu trên tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng hơn.
Từ đó các tác giả đều thống nhất đi đến kết luận: con của các sản phụ bị TSG sinh ra cân nặng thấp hơn trẻ thưởng, tỷ lệ sinh con non yếu và tử vong cao hơn. Trẻ sinh non tháng và có cân nặng thấp là một yếu tố nguy cơ cao gây tử vong hoặc mắc các bệnh như nhiễm trùng sơ sinh, bệnh màng trong... khả năng nuôi dưỡng sẽ gặp nhiều khó khăn đặc biệt ở tuyến cộng đồng, tỷ lệ tử vong sẽ tăng cao ở những trường hợp này.
Vì vậy thái độ xử trí đối với những trường hợp sản phụ bị TSG ở tuổi thai con quá nhỏ (dưới 32 tuần) cần cân nhắc đến việc có khả năng hồi sức sơ sinh và nuôi dưỡng thai hay không.
* Biến chứng thai nhi sau sinh
Tỷ lệ các biến chứng cho trẻ sơ sinh ở nhóm TSG nặng lớn hơn.
- Nhóm TSG nhẹ có 28,8% non tháng, 19,7% suy hô hấp, phải thở oxy hỗ trợ, 7,6% nhiễm khuẩn sơ sinh(vàng da, viêm phổi, viêm da, nhiễm khuẩn rốn,…). Không có trẻ nào nhẹ cân và chết sau sinh.
- Trong khi đó nhóm TSG nặng có 47,5% non tháng, 33,9% suy hô hấp, phải thở oxy hỗ trợ, 26,2% nhiễm khuẩn sơ sinh, 29,8% nhẹ cân, và có 1 trường hợp chết sau đẻ vì dị tật bẩm sinh (chiếm 0,4%).
4.3.4. Bàn luận về biến chứng thai phụ
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.14 cho thấy một số biến chứng gây ra cho thai phụ:
Chảy máu chiếm 0,9 % với biểu hiện tăng cao huyết áp và giảm số lượng tiểu cầu. Suy gan chiếm 3,7 % với biểu hiện tăng cao SGOT và SGPT.
Suy thận có chiếm 1,2 % với biểu hiện tăng ure, creatinin và acid uric huyết thanh. Sản giật chiếm 3,7% với biểu hiện tăng cao huyết áp, protein huyết thanh toàn phần giảm, tình trạng phù và có cơn giật, rau bong non chiếm 1,8%
và không có trường hợp nào phù phổi cấp.
Bảng 4.5. So sánh biến chứng thai phụ với một số tác giả
Tên tác giả Biến
Chứng
Trần Thị Khảm (2008)
[23]
Nguyễn Đức Thuấn (2006)
[24]
Ngô Văn Tài (2000)
[12]
Trần Thị Phúc (1999)
[25]
Mervie l (1997)
[17]
Bouagga d (1995)
[26]
Bùi Thị Kim Anh (2016)
Chảy máu 6,76% 3,8% 3,1% 0,4% 10% 2% 0,9%
Suy thận 6,47% 9,2% 4,4% 12,4% 5% 6% 1,2%
Suy gan 4,5% 10,0% 1,9% - 5% 8% 3,7%
Sản giật 3,94% 9,2% 12,5% 5,6% 20% 15% 3,7%
Rau bong non
0 - - - 1,8%
Trước năm 2000 nhiều nghiên cứu cho thấy tai biến về sản giật nhiều hơn là những năm sau năm 2000. Theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2000) tỷ lệ này là 12,5% đến nghiên cứu của Nguyễn Đức Thuấn (2006) tỷ lệ này đã giảm xuống 9,2%, tiếp đến theo nghiên cứu của Trần Thị Khảm (2008) tỷ lệ này còn 3,94%. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này còn 2,23%.
Các tai biến khác như chảy máu, suy thận, suy gan cũng có xu hướng giảm dần. Điều này được giải thích do các kiến thức về TSG được cập nhật khá đầy đủ, trình độ của thầy thuốc ngày một nâng cao, mạng lưới y tế cơ sở ngày càng được hoàn thiện nên bệnh TSG được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời, chính điều đó đã làm cho tỷ lệ các tai biến giảm xuống.
* Biến chứng thai phụ sau kết thúc thai nghén
91,7% sản phụ TSG kết thúc thai kỳ bình thường không có biến chứng, có 66 bệnh nhân chiếm 8,3% có biến chứng, trong đó chảy máu chiếm tỷ lệ 6,2%, nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 1,8% và chỉ có 1 bệnh nhân phải cắt tử cung chiếm tỷ lệ 0,3%, không có sự khác biệt giữa mức độ TSG và các biến chứng với p>0,05. Kết quả này không khác nhiều so với nghiên cứu của Hoàng Thị
Thu Hà tỷ lệ biến chứng chảy máu sau ĐCTN ở các sản phụ TSG là 3,1%, nhiễm khuẩn là 1,8% và cắt tử cung là 1,3%.
4.2.5. Liên quan giữa huyết áp và protein niệu.
Sự xuất hiện protein trong nước tiểu là do có sự tổn thương của màng lọc cầu thận, tiền sản giật càng nặng tổn thương thận càng nặng thì lượng protein bị mất qua đường nước tiểu càng nhiều.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3…. cho thấy khi THA ở độ 1 và độ 2, protein niệu chưa tăng nhiều, chủ yếu ở mức vết và <3g/l. Nhưng khi HA tăng đến độ 3 thì tỷ lệ protein niệu ≥3g/l tăng lên nhiều (58,5%). Sự khác biệt giữa mức THA và mức protein niệu có ý nghĩa thống kê với p=0,001.
Kết quả này không khác biệt nhiều so với nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Hà, với 56,7% trường hợp THA độ 3 và protein niệu ≥3g/l. Còn theo tác giả Nguyễn Thị Anh (2012), nhóm đối tượng có tăng huyết áp ≥ độ 2 có protein niệu ≥3g/l thấp hơn đối tượng tăng huyết áp < độ 2.
4.2.6. Mối liên quan giữa triệu chứng phù với protein niệu
Albumin là thành phần quan trọng nhất của protein, có chức năng chính là tạo nên áp suất thẩm thấu ở màng mao quản (gọi là áp suất keo).
Trong bệnh lý TSG, thận bị tổn thương, protein ở trong huyết tương được lọc qua thận, bị lọt qua màng đáy tiểu cầu thận vào nước tiểu nên protein nước tiểu dương tính và protein huyết thanh toàn phần giảm.
Theo kết quả nghiên cứu bảng 3. , tỷ lệ protein niệu tăng dần theo mức độ phù. Có 128 trường hợp có protein niệu ≥3 g/l, trong đó không phù, phù 2 chi dưới, phù toàn thân và phù đa màng chiếm tỷ lệ lần lượt là 20,0%;
33,3%; 53,9%; 77,8%. Có sự khác biệt về mức độ phù và mức độ protein niệu (p<0,001).Tác giả Bùi Minh Hòa (2009) cho thấy càng phù nặng protein niệu càng cao, đi đôi với protein huyết thanh và albumin càng giảm.
Chương 5