1.5.1. Bảo hiểm y tế ở Đức
Đức là một trong những quốc gia có chƣơng trình bảo hiểm y tế đầu tiên trên thế giới. Năm 1833 bảo hiểm y tế ở Đức phát triển và Chính phủ đã mất phần lớn quyền kiểm soát khi bảo hiểm y tế phát triển bùng phát, đây là một bài học cho các quốc gia khác trong quá trình quản lý và phát triển bảo hiểm y tế. Trong các công ty, dù là công ty lớn hay công ty nhỏ, đều phải tham gia bảo hiểm cho ngƣời lao động, chi phí tham gia bảo hiểm y tế sẽ do ngƣời sử dụng lao động thanh toán và ngƣời lao động cùng thanh toán từ tiền lƣơng của mình. Chi phí cho bảo hiểm y tế của ngƣời lao động chiếm khoảng 10% mức lƣơng của họ và tăng lên đến 14,9% trong năm 2009. Ngƣời sử dụng lao động chi trả khoảng 7% tổng số lƣơng của ngƣời lao động. Khi bắt đầu làm việc với một công ty thƣờng ngƣời lao động sẽ không phải lo lắng quá nhiều về việc tham gia bảo hiểm y tế của mình, thông thƣờng công ty sử dụng lao động đó sẽ tự động đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của ngƣời lao động đó với một quỹ bảo hiểm và công ty bảo hiểm. Các khoản chi phí để mua bảo hiểm y tế sẽ tự động khấu trừ từ tiền lƣơng hàng tháng.
Ở Đức có hai thệ thống bảo hiểm y tế, đó là bảo hiểm y tế công cộng và bảo hiểm y tế thƣơng mại.
Bảo hiểm y tế công cộng đó là khi một ngƣời lao động ở Đức có thu nhập thấp hơn ngƣỡng 48.600 Eu ro/ năm (4.050 Eu ro/ tháng), thì ngƣời này
sẽ bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế công cộng. Điều này đồng nghĩa với việc trẻ em, học sinh (một số tiểu bang có thể chấp nhận cả sinh viên các trƣờng đại học) ở Đức sẽ tham gia bảo hiểm y tế công cộng, hiện có tới 85% dân số Đức đang tham gia bảo hiểm y tế công cộng. Bảo hiểm y tế công cộng tại Đức đƣợc Chính phủ đứng ra điều hành thông qua các quỹ bảo hiểm. Hiện tại ở Đức có khoảng 267 quỹ bảo hiểm y tế công cộng hoạt động. Bảo hiểm y tế công cộng là loại hình bảo hiểm có lợi ích toàn diện trong việc điều trị bệnh tật của ngƣời tham gia bảo hiểm nhƣ: điều trị nội trú, hay ngoại trú, phục hồi chức năng, chăm sóc nha khoa…Với một số tiền cố định 10 Euro khấu trừ cho mỗi lần điều trị, tức là ngƣời tham gia bảo hiểm phải tự thanh toán cho mỗi một lần thăm khám bệnh là 10 Euro.
Bảo hiểm y tế thƣơng mại đó là khi một ngƣời có thu nhập cao hơn ngƣỡng 4.050 Euro mỗi tháng, thì họ có thể lực chọn không tham gia bảo hiểm y tế công cộng và tham gia bảo hiểm y tế thƣơng mại tại một công ty bảo hiểm khi làm việc ở Đức. Các chƣơng trình bảo hiểm y tế thƣơng mại rất đa dạng và khác nhau ở mỗi công ty bảo hiểm cung cấp. Nếu họ tham gia bảo hiểm ở một mức cao, thì họ sẽ đƣợc cung cấp bảo hiểm với quyền lợi bảo hiểm y tế cao, và quyền lợi bảo hiểm y tế đƣợc mở rộng cho tất cả các chi phí y tế phát sinh trong việc điều trị các bệnh tật hiểm nghèo (nhƣ sản phẩm bảo hiểm y tế cho ngƣời nƣớc ngoài đang sinh sống ở Đức…), tuy nhiên họ sẽ phải chi trả cho tất cả các chi phí hành chính, tƣ vấn thông thƣờng của một bác sĩ trƣớc khi tham gia bảo hiểm.
1.5.2. Bảo hiểm y tế ở Hoa Kỳ
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì ở Mỹ mỗi năm dành ra khoảng 2.000 tỷ đô la Mỹ (USD), xấp xỉ 15% GDP cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Tại Mỹ mỗi công dân dành khoảng 7.400 USD cho việc chăm sóc y tế
4.000 USD và tại Nhật Bản nhỏ hơn là khoảng 3.000 USD. Tuy dành chi phí lớn cho chăm sóc y tế nhƣng theo sếp hạng của WHO, thì Mỹ chỉ đứng thứ 37 trên thế giới về chăm sóc y tế cho công dân của mình.
Tại Mỹ, có khoảng 84,7% dân số đang có bảo hiểm y tế. Không giống
nhƣ một số nƣớc khác, chi phí tham gia bảo hiểm y tế đƣợc xem nhƣ là một khoản bắt buộc. Doanh nghiệp sử dụng lao động phải trả khoảng 90% số phí bảo hiểm và ngƣời lao động phải chịu phần còn lại. Do tăng phí bảo hiểm y tế, nhiều doanh nghiệp nhỏ không có khả năng tham gia bảo hiểm y tế cho ngƣời lao động, mà thƣờng yêu cầu ngƣời lao động đóng góp nhiều hơn quy định. Kết quả là, một số lƣợng ngày càng tăng ngƣời Mỹ đã chọn không tham gia bảo hiểm y tế vì họ không thể kiếm đƣợc việc làm tại các công ty lớn. Ở Mỹ cũng có 2 loại hình bảo hiểm y tế là bảo hiểm y tế công cộng và bảo hiểm y tế thƣơng mại.
Bảo hiểm y tế công cộng tại Mỹ là các chƣơng trình bảo hiểm y tế do Chính phủ điều hành trực tiếp, với số ngƣời tham gia của khoảng 27,8% dân số (hơn 80 triệu ngƣời), thấp hơn nhiều so với 85% của nƣớc Đức. Đối tƣợng chủ yếu của bảo hiểm y tế công cộng của Mỹ bao gồm ngƣời già, ngƣời tàn tật, trẻ em, cựu chiến binh…
Bảo hiểm y tế thƣơng mại do các công ty kinh doanh bảo hiểm cung cấp. Hầu hết ngƣời dân Mỹ (khoảng 56,9% dân số) tham gia bảo hiểm y tế qua các công ty bảo hiểm, đây là một khác biệt chính giữa bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ và các nƣớc phát triển. Hàng tháng mọi ngƣời tham gia bảo hiểm trả tiền tham gia bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế thƣơng mại chiếm khoảng 35% tổng chi tiêu y tế ở Mỹ. Tuy nhiên, các công ty kinh doanh bảo hiểm không nhận những ngƣời trên 65 tuổi tham gia bảo hiểm y tế, những ngƣời này sẽ đƣợc đảm bảo bởi Chính phủ thông qua chƣơng trình bảo hiểm chăm sóc sức
khoẻ ngƣời già, và một số chƣơng trình bảo hiểm khác của Chính phủ cho ngƣời nghèo.
Theo cục điều tra dân số Hoa Kỳ, trong năm 2007, 45,7 triệu ngƣời ở Mỹ (khoảng 15,3% dân số) đã không có bảo hiểm y tế ít nhất là một năm. Một số ngƣời Mỹ không đủ điều kiện để chính phủ cung cấp bảo hiểm y tế công cộng, và không có điều kiện tham gia bảo hiểm y tế tƣ nhân. Và một số ngƣời này sẽ không đủ khả năng chi trả các chi phí khi cần điều trị y tế. Vấn đề này đã trở thành một sự tranh cãi chính trị lớn trong chính trƣờng Mỹ, và cũng là một vấn đề đặt ra trong việc phát triển bảo hiêm y tế tại Mỹ. Vấn đề này đã có đƣợc sự thay đổi căn bản sau khi Quốc hội Mỹ thông qua luật bảo hiểm y tế mới , và đƣợc tổng thống Mỹ Obama ký ban hành vừa qua.
1.5.3. Bảo hiểm y tế ở Thái Lan
Cũng tƣơng tự nhƣ ở Đức và Hoa Kỳ, bảo hiểm y tế ở Thái Lan cũng đƣợc cung cấp bởi hai hệ thống là Chính phủ và các công ty kinh doanh bảo hiểm. Thái Lan là một trong những nƣớc đi đầu trong khu vực Đông Nam Á về triển khai bảo hiểm y tế cho mọi ngƣời dân.
Bảo hiểm y tế nhà nƣớc do chính phủ quản lý và cung cấp cho 03 khu vực chính: Khu vực hành chính nhà nƣớc do Bộ Tài chính quản lý bao gồm: cán bộ công chức, ngƣời nghỉ hƣu (khoảng 10 triệu ngƣời). Chƣơng trình bảo hiểm y tế khu vực này bao gồm các chi phí y tế điều trị bệnh tật phát sinh tại các cơ sở y tế đã đăng ký trƣớc là các bệnh viện công lập với các dịch vụ y tế đƣợc quy định trƣớc bởi Bộ y tế. Khu vực thứ 2 là các nhân viên trong làm việc trong các doanh nghiệp đƣợc quản lý bởi Sở An sinh Xã hội thuộc Bộ Lao động và An sinh Xã hội (khoảng 9 triệu ngƣời). Nhân viên tham gia bảo hiểm y tế đóng 4,5% tiền lƣơng hàng tháng, nó bằng 1/3 chi phí đóng bảo hiểm của chính phủ cho bảo hiểm y tế của nhân viên đó, Dịch vụ bảo hiểm y
(hay còn gọi là điều trị đúng tuyến). Nếu ngƣời tham gia bảo hiểm bị bệnh tật nghiêm trọng mà các bệnh viện đăng ký điều trị ban đầu của bảo hiểm y tế đó không điều trị đƣợc sẽ đƣợc chuyển đến các bệnh viện tuyến cao hơn. Và khu vực còn lại là chƣơng trình bảo hiểm y tế "30 Bath", chƣơng trình này cung cấp cho toàn bộ dân số (khoảng 48 triệu ngƣời) còn lại của Thái Lan, và đƣợc quản lý bởi Văn phòng bảo hiểm y tế thuộc Bộ Y tế Thái Lan. Theo kế hoạch bảo hiểm y tế "30 Bath", thì từng ngƣời tham gia bảo hiểm đƣợc cấp một thẻ bảo hiểm" 30 Bath", có nghĩa là ngƣời đƣợc bảo hiểm phải thanh toán 30 Bath cho một lần khám và điều trị bệnh, phần còn lại của chi phí điều trị sẽ do Cơ quản bảo hiểm y tế thanh toán. Tuy nhiên việc điều trị này sẽ bị giới hạn các dịch vụ y tế theo quy định của Bộ y tế. Việc thanh toán bảo hiểm y tế này cũng đƣợc chia thành 2 phần, 55% cho chi phí điều trị ngoại trú và 45% cho chi phí điều trị nội trú.
Bảo hiểm y tế thƣơng mai, đƣợc cung cấp bởi các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm y tế thƣơng mại cung cấp các sản phẩm bảo hiểm y tế với những ƣu điểm là khắc phục đƣợc một số hạn chế của bảo hiểm y tế công cộng. Các chƣơng trình bảo hiểm y tế thƣơng mại này đã thu hút nhiều ngƣời tham gia tại Thái Lan, đặc biệt là những ngƣời nƣớc ngoài đang sinh sống và làm việc tại Thái Lan. Đa số những ngƣời này có khả năng về kinh tế. Có một số công ty bảo hiểm nƣớc ngoài nhƣ AIG, Inter-Global ... đang hoạt động rất tốt tại Thái Lan, bên cạnh những khách hàng thƣờng xuyên của họ, các công ty này cung cấp các sản phẩm bảo hiểm y tế toàn diện với số tiền bảo hiểm lên đến hàng triệu USD, do đó, ngƣời nƣớc ngoài và ngƣời có thu nhập cao ở Thái Lan có thể chọn chƣơng trình phù hợp nhất cho họ và gia đình mình.
- Phí bảo hiểm đƣợc tính dựa vào độ tuổi tham gia bảo hiểm và các yếu tố có nguy cơ đến tình trạng sức khỏe của ngƣời tham gia.
- Tính toán bồi thƣờng là hoàn toàn khác biệt so với các loại hình bảo hiểm ra đời trƣớc nó, đó là bồi thƣờng cho các chi phí y tế thực tế phát sinh của ngƣời đƣợc bảo hiểm khi phải điều trị y tế và hạn chế bởi các giới hạn cho mỗi rủi ro quy định theo chƣơng trình bảo hiểm đã tham gia.
- Phạm vi bảo hiểm y tế là toàn diện liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe, điều trị bệnh tật, thai sản, hay tai nạn.
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG HOẠCH ĐỊNH CHIẾN LƢỢC BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT TỪ NĂM 2011 – 2013
2.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế tại Việt Nam 2.1.1. Bảo hiểm y tế nhà nƣớc, và những hạn chế
Bảo hiểm y tế nhà nƣớc đƣợc thành lập năm 1992, quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế nhà nƣớc có thể đƣợc chia thành 4 giai đoạn:
- Từ 1992 - 1998: Theo Nghị định số 229/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trƣởng về việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế, bảo hiểm y tế nhà nƣớc thuộc Bộ Y tế. Giai đoạn này, quỹ bảo hiểm y tế nhà nƣớc đƣợc tự quản lý tại từng tỉnh, với hệ thống tài chính độc lập, Quỹ này không thể đƣợc chuyển từ quỹ thặng dƣ từ địa phƣơng thừa sang địa phƣơng thiếu, vậy nên việc thanh toán bảo hiểm y tế nhà nƣớc giai đoạn này hết sức khó khăn.
- Từ 1998 - 2004: Theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 về việc ban hành điều lệ bảo hiểm y tế, quy định thống nhất về tài chính trong bảo hiểm y tế nhà nƣớc trong cả nƣớc. Kể từ tháng 3 năm 2003, bảo hiểm y tế nhà nƣớc đƣợc chuyển giao từ Bộ Y tế về Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trong giai đoạn này, ngƣời mua bảo hiểm bắt buộc đã đƣợc mở rộng, và tự thanh toán 20% chi phí y tế phát sinh. Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của bảo hiểm y tế nhà nƣớc, với doanh thu trong thời kỳ này cao hơn gấp ba lần doanh thu của giai đoạn trƣớc đó.
- Từ 2005 - 2008: Có một thay đổi lớn theo Nghị định 63/2005/NĐ- CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 về việc ban hành điều lệ bảo hiểm y tế. Nghị định này thay thế cho quy định trƣớc đó về bảo hiểm y tế nhà nƣớc. Kể từ 01/07/2005 quyền lợi bảo hiểm y tế nhà nƣớc đƣợc mở rộng hơn cho ngƣời
tham gia bảo hiểm mà không tăng phí bảo hiểm, tuy nhiên Quỹ bảo hiểm y tế nhà nƣớc bị mất cân bằng nghiêm trọng dẫn đến nguy cơ sụp đổ.
- Từ 01/07/2009 đến nay: Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, có một sự thay đổi lớn trong việc phân phối tỷ lệ 6% tiền lƣơng hoặc thu nhập của ngƣời lao động, và doanh nghiệp sử dụng lao động phải thanh toán 2/3 chi phí tham gia bảo hiểm y tế còn lại của ngƣời lao động đó. Theo Luật bảo hiểm y tế mới này, các khoản thanh toán đƣợc phân loại cho từng đối tƣợng tham gia bảo hiểm từ 80% đến 100%.
Bảng 2.1: Doanh thu và chi trả của bảo hiểm y tế nhà nƣớc
Đơn vị: tỷ đồng
Năm Doanh thu Chi trả Doanh thu/Chi trả
2006 4.757 5.630 118,35 %
2007 6.263 7.699 122,92 %
2008 8.862,9 10.355,2 116,84 %
Nguồn: Báo cáo thường niên của Bảo hiểm y tế nhà nước các năm
Theo thống kê đến cuối năm 2004, thặng dƣ của Bảo hiểm y tế nhà nƣớc là khoảng 2.000 tỷ đồng. Tuy nhiên sau bốn năm liên tục thâm hụt đến hết năm 2008 đã thâm hụt hơn 1.500 tỷ đồng. Sở dĩ bảo hiểm y tế nhà nƣớc có sự thâm hụt là do:
- Sự mất cân bằng giữa phí bảo hiểm và quyền lợi bảo hiểm.
- Đánh giá thống kê chủ yếu dựa theo thông lệ, chƣa phù hợp với thực tế.
- Các khoản đóng góp không thể trang trải toàn bộ chi phí y tế của bảo hiểm, đặc biệt là bảo hiểm y tế tự nguyện, chi phí y tế của những ngƣời cao tuổi hay bị bệnh hiểm nghèo.
- Thiếu kinh nghiệm và cách thức trong quản lý quỹ và thanh toán bảo hiểm.
Trong suốt quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế nhà nƣớc, chính sách quản lý điều hành của nhà nƣớc đã luôn luôn đƣợc thay đổi và điều chỉnh và thực hiện để quản lý và điều hành bảo hiểm y tế nhà nƣớc đƣợc tốt hơn. Theo quy định mới, cơ quan Bảo hiểm y tế nhà nƣớc trả trƣớc 80% số tiền phát sinh trong quý trƣớc đến các bệnh viện có đăng ký khám và điều trị bảo hiểm y tế. Quỹ sẽ đƣợc quyết toán hàng quý. Quy định thanh toán bảo hiểm y tế từ 80% đến 100% tuỳ theo đối tƣợng tham gia bảo hiểm, và hạn chế thanh toán tối đa trong danh mục dịch vụ và điều trị y tế theo quy định. Các điều kiện của bảo hiểm y tế nhà nƣớc đƣợc mở rộng. Khoảng cách giữa nhu cầu của thị trƣờng và khả năng cung cấp của hệ thống bảo hiểm y tế nhà nƣớc còn lớn, đây là một cơ hội lớn đối với bảo hiểm y tế thƣơng mại phát triển.
2.1.2. Bảo hiểm y tế thƣơng mại, và triển vọng tại thị trƣờng Việt Nam
Từ những năm 2000, hị trƣờng bảo hiểm y tế thƣơng mại Việt Nam đã cho thấy sản phẩm bảo hiểm y tế thƣơng mại đã đƣợc triển khai nhiều hơn, đa