- Nằm ngửa tư thế sản phụ khoa.
- Hậu mơn có búi trĩ tạo thành vịng.
Hình 2.2. Hậu mơn có búi trĩ tạo thành vịng
- Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo gồm: dụng cụ nong hậu môn (ống nong
hậu mơn và vịng nhựa), dụng cụ soi hậu môn, dụng cụ móc chỉ khâu và máy
PPH 03.
Hình 2.3. Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo
- Đưa dụng cụ nong hậu mơn vào lịng ống hậu môn, trĩ sa khi nong hậu môn.
- Rút ống nong hậu môn ra, lúc này chỉ còn vòng nhựa ở lại, cố định vòng nhựa bằng cách khâu ống nhựa vào đáy hậu môn.
Hình 2.4. Cố định vịng nhựa và khâu ống nhựa vào đáy hậu mơn
- Đặt dụng cụ soi hậu môn vào ống hậu môn.
- Khâu mũi Purse string bằng prolene 2/0 trên đường lược 2cm. - Máy PPH được mở ra tới vị trí tối đa.
- Cho phần đầu PPH vào miệng túi vừa tạo ra rồi thắt chặt.
- Dùng dụng cụ móc chỉ để kéo 2 sợi chỉ (đã được thắt lại với nhau khi thắt miệng túi) vào 2 lỗ ở hai bên của máy PPH.
Hình 2.5. Đưa máy PPH vào miệng túi
- Toàn bộ đầu máy PPH được đưa vào trong ống hậu môn bằng cách vặn nút điều chỉnh ở phía đi máy PPH.
- Dùng tay kéo một cách vừa phải vòng chỉ nhằm đưa niêm mạc bị sa chùn vào trong khoang của máy PPH.
- Vặn nút điều chỉnh cho đến khi vạch số 4 (trên thân PPH) gần khớp với rìa hậu mơn.
Hình 2.6. Vặn nút điều chỉnh đến vạch số 4 trên thân PPH
- Bóp cị súng của máy bấm PPH một cách dứt khoát cho đến khi nghe tiếng “crắc”.
Hình 2.7. Bóp cị súng của máy bấm PPH
- Giữ ngun vị trí đóng cị súng 1 phút trước khi thả ra để giúp cho sự cầm máu được tốt hơn.
- Vặn nút điều chỉnh để mở PPH và rút dụng cụ ra. - Kiểm tra thấy cắt nguyên vòng niêm mạc.
Hình 2.8. Cắt vòng niêm mạc
- Khâu tăng cường cầm máu đường cắt bằng Vicryl 3.0, khâu mũi chữ U vị trí 6h.
Hình 2.9. Khâu tăng cường cầm máu
- Kiểm tra thấy không thấy điểm chảy máu. Nhét gạc hậu môn.
Hình 2.10. Nhét gạc hậu môn
- Kết thúc cuộc phẫu thuật.
- Đánh giá mức độ đau theo Goligher:
Độ I: Không đau, chúng tôi không cần dùng thuốc giảm đau.
Độ II: đau ít, chúng tơi dùng thuốc giảm đau dạng uống (Paracetamol
500mg).
Độ III: đau vừa, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng truyền (Perfalgan
1g).
Độ IV: đau nhiều độ IV, chúng tôi dùng thuốc giảm đau dạng tiêm thuốc
á phiện (Morphin 10 mg)
Độ V: đau dữ dội độ V: cần dùng thuốc giảm đau nhóm á phiện phối hợp
với các loại thuốc giảm đau khác. - Chế độ ăn:
+ Chiều tối ngay sau phẫu thuật bắt đầu ăn đồ lỏng dễ tiêu, sau đó ăn bình thường.
+ Thơng tiểu nếu có bí tiểu. - Thuốc:
+ Thuốc trĩ:
Daflon 0,5g x 2 viên uống chiều ngày phẫu thuật xong.
Sau đó uống 1 viên x 2 lần /ngày trong 5-7 ngày tiếp theo. + Kháng sinh: Tùy theo tình trạng bệnh nhân.
Ceftriaxone 1g x 2 lọ/ ngày x 7 ngày.
Augmentin 625mg x 2 viên/ngày x 7 ngày.
+ Thuốc giảm đau:
Dạng uống: Paracetamol 500mg
Dạng truyền: Perfalgan 1g.
Dạng á phiện: Morphin 10 mg
- Thay băng: thay băng hằng ngày đánh giá tình trạng vết phẫu thuật.
2.2.2.4. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 01 tuần theo Dr Chiu [31]
Tiến hành hỏi bệnh nhân và khám lâm sàng: - Tình trạng đi ngồi: đã đi ngồi dễ hay chưa? - Tình trạng đau tại vết phẫu thuật.
- Khám tại chỗ phẫu thuật để đánh giá:
Tình trạng hẹp hậu mơn.
Tình trạng da thừa.
Cịn búi trĩ hay khơng.
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi: + ≤ 20 tuổi + 21-30 tuổi + 31-40 tuổi + 41-50 tuổi + 51- 60 tuổi + > 61 tuổi - Giới: + Nam + Nữ - Tuổi - Giới tính - Tiền sử:
+ Rối loạn tiêu hóa:
Đi ngồi phân lỏng.
Táo bón.
Khác.
+ Đã từng điều trị bệnh trĩ:
Điều trị nội khoa.
Điều trị bằng thủ thuật.
Điều trị bằng phẫu thuật. + Ăn cay: ớt, hạt tiêu.
+ Dùng chất kích thích: Uống rượu, bia. + Thói quen hút thuốc: thuốc lá, thuốc lào. + Thói quen sinh hoạt:
Ngồi lâu.
Đứng lâu.
Vận động mạnh.
2.2.4. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Lâm sàng
+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp khi vào viện + Cách khởi bệnh:
Đi ngoài ra máu.
Đau, rát, ngứa hậu môn;
Khối trĩ sa. + Mức độ trĩ khi thăm khám: Độ III. Độ IV. Sa niêm mạc trực tràng. + Bệnh kèm theo.
+ Phân loại tình trạng sức khoẻ bệnh nhân theo ASA(American Society of Anesthesiologists):
ASA 1: bệnh nhân có sức khoẻ bình thường.
ASA 2: có bệnh kèm theo nhẹ.
ASA 3: có bệnh kèm theo nặng.
ASA 4: có bệnh kèm theo nặng thường xuyên đe doạ đến tính mạng của bệnh nhân.
ASA 5: bệnh nhân hấp hối khơng có cơ hội sống nếu không được phẫu
thuật.
ASA 6: bệnh nhân chết não.
+ Thời gian từ khi bệnh nhân thấy xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện. Phân thành 3 nhóm:
Nhập viện trước 6 tháng
Nhập viện từ 6 đến 12 tháng
Nhập viện sau 12 tháng - Cận lâm sàng
+ Bạch cầu: làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện. Ghi nhận số lượng bạch cầu khi vào viện
+ Hồng cầu: làm thường quy khi bệnh nhân nhập viện. Ghi nhận số lượng hồng cầu khi vào viện.
+ Sinh hóa máu: Glucose Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, GGT, Nhóm máu. + Các xét nghiệm miễn dịch: HIV, HBsAg
+ Soi hậu mơn-trực tràng: Có hình ảnh búi trĩ sa kèm theo sa niêm mạc trực tràng.
2.2.5. Nghiên cứu các đặc điểm bệnh nhân trong phẫu thuật
- Vị trí của búi trĩ: xác định dựa vào các đặc điểm giải phẫu: + Trên đường lược.
+ Dưới đường lược.
- Tính chất của búi trĩ: đánh giá bằng hình ảnh và bằng cảm nhận qua quan sát và khám bằng tay:
+ Búi trĩ mềm. + Búi trĩ cứng, đau.
2.2.6. Nghiên cứu kết quả trong phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (từ lúc nong hậu môn đến lúc kết thúc) - < 20 phút
- 20-30 phút - ≥ 30 phút
2.2.7. Nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật
- Thời gian vận động sau phẫu thuật: đánh giá có thể vận động sau phẫu thuật khi bệnh nhân có thể ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng trong phòng, tự tiểu và đại tiện một mình.
- Biến chứng sớm sau phẫu thuật:
+ Chảy máu: có tình trạng chảy máu từ vết khâu sau phẫu thuật. + Bí tiểu.
+ Đau sau phẫu thuật.
+ Dò âm đạo: được chẩn đốn khi có hiện tượng xì, rị phân vào trong âm đạo.
+ Hẹp hậu mơn: bệnh nhân khơng đi ngồi được; khám thấy lỗ hậu mơn chít hẹp: Hẹp nhẹ - Hẹp vừa - Hẹp nặng.
+ Ngứa hậu môn.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật:
Được tính từ khi bệnh nhân phẫu thuật xong đến khi bệnh nhân xuất viện, tính bằng ngày.
Bệnh nhân được cho xuất viện khi có đủ các điều kiện: + Bệnh nhân khơng cịn đau tại vết phẫu thuật. + Có thể vận động một cách dễ dàng.
+ Đại tiện bình thường.
+ Đã lấy lại chế độ ăn đặc và có thể sử dụng thuốc bằng đường uống + Thời gian nằm viện được phân thành ba nhóm:
Nhóm nằm viện dưới 3 ngày
Nhóm nằm viện từ 3-7 ngày
Nhóm nằm viện trên 07 ngày
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu thu được sẽ xử lý bằng chương trình thống kê y học, Excel, Epiinfor 6.04.
Chương III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 01/2011 đến tháng 07/2012 tiến hành phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ cho 61 bệnh nhân (39 bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu và 22 bệnh nhân
nghiên cứu hồi cứu) tại Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện 19-8 với kết quả cụ
thể như sau:
3.1. NHỮNG KẾT QUẢ CHUNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi n=61 Tỷ lệ (%) Dưới 20 tuổi 5 8,20 21-30 tuổi 17 27,87 31-40 tuổi 8 13,11 41-50 tuổi 8 13,11 51-60 tuổi 15 24,60 Trên 60 tuổi 8 13,11 Tổng 61 100 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các nhóm tuổi Nhận xét: % Nhóm tuổi
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy bệnh nhân ít tuổi nhất là 19 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 75 tuổi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 40,49 tuổi .
Qua kết quả bảng trên cho thấy, các nhóm tuổi tập trung cao nhất của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu:
Từ 21-30 tuổi (27,87%).
Từ 51-60 tuổi (24,60%).
Ba nhóm tuổi có tỷ lệ tương đương nhau trong nghiên cứu là 31-40 tuổi, 41-50 tuổi và trên 60 tuổi (13,11%).
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới n=61 Tỷ lệ (%)
Nam 47 77
Nữ 14 23
Tổng cộng 61 100
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ giới tính bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân nam giới gấp gần 4 lần so với nữ giới: nam (77%), nữ (23%).
Thời gian n=61 Tỷ lệ (%)
< 6 tháng 6 9,8
6-12 tháng 7 11,4
> 12 tháng 48 78,8
Tổng cộng 61 100
Biểu đồ 3.3. Thời gian từ triệu chứng xuất hiện đến khi nhập viện Nhận xét: Nhận xét:
Tỷ lệ thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện giữa hai nhóm dưới 6 tháng và từ 6-12 tháng là tương đương nhau (44,26 % & 45,90%).
Nhóm có triệu chứng xuất hiện kéo dài (> 12 tháng) chiếm tỷ lệ cao (78,8%).
%
Bảng 3.4: Lý do vào viện
Lý do vào viện n=61 Tỷ lệ (%)
Đi ngoài ra máu 46 75,40
Khối trĩ sa ra ngoài hậu môn 32 52,46
Đau, rát, ngứa hậu môn 20 32,78 Các lý do khác (phát hiện bệnh trĩ kèm theo) 2 3,27
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các nhóm lý do vào viện Nhận xét: Nhận xét:
Trong tổng số 61 bệnh nhân nghiên cứu thì chủ yếu lý do khiến bệnh nhân phải vào viện khám bệnh là đi ngoài ra máu là 46/71 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75,40%.
Lý do đi khám bệnh do thấy khối, búi trĩ sa ra ngồi hậu mơn là 32/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,46%.
Ngồi ra cịn do nguyên nhân là đau, rát, ngứa hậu môn khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh là 20/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 32,78%.
Một nhóm bệnh nhân rất nhỏ (2/61 bệnh nhân) đi bệnh viện khám vì các lý do khác đồng thời phát hiện bệnh trĩ có chỉ định phẫu thuật Longo chiếm tỷ lệ 3,27%.
Bảng 3.5: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân có từ hai lý do vào viện trở lên
Lý do vào viện n=61 Tỷ lệ (%)
Đi ngồi ra máu+Khối sa ra ngồi hậu mơn 10 16,40 Đi ngoài ra máu+Đau, rát, ngứa hậu mơn 11 18,03 Khối sa ra ngồi hậu môn+Đau, rát, ngứa hậu môn 08 13,11 Đi ngoài ra máu+Đau, rát, ngứa+Khối sa ra ngồi
hậu mơn 12 19,67
Tổng cộng 41 68,3
Nhận xét:
Qua kết quả ở bảng trên ta thấy, lý do bệnh nhân đến khám và nhập viện thường chỉ có 1 lý do.
Việc phối hợp nhiều lý do thường chiếm tỷ lệ thấp.
Nhóm bệnh nhân có đi ngồi ra máu kèm theo khối sa ra ngồi hậu mơn có 10/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,4%.
Nhóm bệnh nhân có đi ngồi ra máu kèm theo đau, rát, ngứa hậu mơn có 11/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,03%.
Nhóm bệnh nhân có khối sa ra ngoài hậu môn kèm theo đau, rát, ngứa hậu môn có 8/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,11%.
Nhóm bệnh nhân có cả 03 lý do trên có 12/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 19,67%.
Bảng 3.6: Tiền sử bệnh
Tiền sử bệnh n Tỷ lệ (%)
Khỏe mạnh 40 65,57
Đã điều trị nội khoa bệnh trĩ 11 18,03 Đã điều trị bằng thủ thuật, phẫu thuật bệnh trĩ 2 3,27
Bệnh khác 8 13,13
Tổng cộng 61 100
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các nhóm tiền sử bệnh Nhận xét: Nhận xét:
Hầu như bệnh nhân trong nhóm bệnh nghiên cứu đêu có tiền sử khỏe mạnh có 40/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 65,57%.
Nhóm bệnh nhân có tiền sử bệnh trĩ đã được điều trị nội khoa có 11/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,03%, ngược lại nhóm bệnh nhân có tiền sự bị bệnh trĩ được điều trị bằng thủ thuật, phẫu thuật chiếm tỷ lệ khơng đáng kể chỉ có 2/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,27%.
Trong nghiên cứu này, có 8/61 bệnh nhân có tiền sử bệnh khác như cao huyết áp, phẫu thuật tụ máu ngoài màng cứng, thiếu máu…chiếm tỷ lệ 13,13%.
Yếu tố nguy cơ N=61 Tỷ lệ (%)
Ăn cay 46 75,40
Uống rượu, bia 35 58,61
Hút thuốc lá, thuốc lào 26 42,62
Ngồi lâu 23 37,70
Vận động mạnh 14 22,95
Tổng cộng 61 100
Biểu đồ 3.6. Các yếu tố nguy cơ Nhận xét: Nhận xét:
Trong nhóm các yếu tố nguy cơ do thói quen sinh hoạt thì nhóm bệnh nhân có thói quen ăn cay (ớt, hạt tiêu) có 46/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 75,40%.
Nhóm bệnh nhân có thói quen uống rượu, bia có 35/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,61%.
Nhóm bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá, thuốc lào và ngồi lâu lượt là 26/61 và 23/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ tương đương nhau (42,62 % & 37,70%).
Thói quen trong nhóm yếu tố nguy cơ do thói quen sinh hoạt gây nên bệnh trĩ chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm có thường xuyên vận động mạnh chỉ có 14/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,95%.
Bảng 3.8: Phân loại bệnh nhân theo chỉ số ASA ASA n=61 Tỷ lệ (%) ASA n=61 Tỷ lệ (%) ASA 1 51 83,60 ASA 2 7 11,47 ASA 3 3 4,93 ASA 4 ASA 5 ASA 6 Tổng cộng 61 100 Nhận xét:
Đại đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có sức khỏe bình thường (ASA 1) 51/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 83,60%.
Chỉ có 10/61 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16,4% bệnh nhân có bệnh kèm theo khơng ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật cũng như nghiên cứu (ASA 2: 11,47% & ASA 3: 4,93%).
Bảng 3.9: Bệnh nội khoa kèm theo bệnh trĩ
Bệnh nội khoa kèm theo n=61 Tỷ lệ (%)
Cao huyết áp 1 1,64
Rối loạn tuần hoàn não 2 3,28
Viêm đại-trực tràng 4 6,56
Thiếu máu mãn tính 1 1,64
Tổng số: 8 13,12
Nhận xét:
Có 8/61 bệnh nhân được phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ có mắc các bệnh nội khoa kèm theo (cùng điều trị phối hợp trong nghiên cứu) chiếm tỷ lệ 13,12%.
Tỷ lệ các bệnh trong nhóm chênh lệch nhau không đáng kể thường từ 1-2 bệnh nhân.
Đặc biệt có 01 bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mãn tính phải tiến hành truyền 1500 ml sau khi phẫu thuật trong 48 giờ đầu.
3.2. ĐẶC ĐIỂM KHÁM LÂM SÀNG
Bảng 3.10: Triệu chứng phát hiện khi khám lâm sàng
Triệu chứng n=61 Tỷ lệ (%)
Sa niêm mạc trực tràng 61 100,00
Đi ngoài ra máu 46 75,40 Đau, rát, ngứa hậu môn 20 32,78
Huyết khối 2 3,28
Polyp trực tràng 2 3,28
Nứt hậu môn 1 1,64
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng lâm sàng Nhận xét: Nhận xét:
Khi khám lâm sàng 61 bệnh nhân nhóm nghiên cứu thấy:
Có 100% bệnh nhân có sa niêm mạc trực tràng.
Có 46/61 bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu chứng đi ngoài ra máu chiếm tỷ lệ 75,40%.
Có 20/61 bệnh nhân có đau, rát, ngứa hậu mơn chiếm tỷ lệ 32,78%.
Các triệu chứng, dấu chứng phát hiện kèm theo như nứt hậu môn, huyết