5. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh lồng ngực (nếu cú)
4.6.PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ BPTNMT THEO HƯỚNG DẪN GOLD
4.6.1. Phõn loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2006
Cỏc kết quả nghiờn cứu cho thấy rằng trong cỏc nghiờn cứu cộng đồng đối tượng mắc BPTNMT thường chủ yếu ở mức độ nhẹ, ngược lại cỏc nghiờn cứu ở trong bệnh viện thường ở giai đoạn vừa và nặng [26], [28], [53], [55], [79]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn cú ở cỏc giai đoạn từ I - IV, tỷ lệ cỏc giai đoạn I, II, III, IV tương ứng 4,2%; 27,4%; 32,6%; 35,8%. Chiếm tỷ lệ cao nhất là nhúm bệnh nhõn ở giai đoạn III – IV (bảng 3.26). Điều này phự hợp với nhiều y văn cho thấy phần lớn bệnh nhõn bỏ qua triệu chứng ho, khạc đờm trong nhiều năm, chỉ khi bệnh diễn biến nặng, khú thở nhiều mới đi khỏm bệnh [1], [2], [4], [11]. Kết quả phõn bố giai đoạn của chỳng tụi phự hợp với kết quả của tỏc giả Nguyễn Thanh Thủy (2013, n = 112) bệnh nhõn cú ở cỏc giai đoạn từ I - IV, tỷ lệ cỏc giai đoạn I, II, III, IV tương ứng 2,7%; 25,9%; 37,5%; 33,9% [65], của tỏc giả Phan Thị Hạnh Thủy (2010, n = 60) bệnh nhõn cú ở cỏc giai đoạn từ I - IV, tỷ lệ cỏc giai đoạn I, II, III, IV tương ứng 6,7%; 23,3%; 38,3%; 31,7% [65]
Sự phõn bố giai đoạn bệnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự thay đổi so với cỏc nghiờn cứu trong nước trước đõy của cỏc tỏc giả Trương Thị Kim
Nga (2006) 0% giai đoạn I; 16,5% giai đoạn II; 22,4% giai đoạn III; 61,2% giai đoạn IV [55], Tạ Hữu Duy (2011) 0% giai đoạn I; 20% giai đoạn II; 37% giai đoạn III; 43% giai đoạn IV [57]. Cỏc kết quả nghiờn cứu cho thấy rằng trong cỏc nghiờn cứu cộng đồng đối tượng mắc BPTNMT thường chủ yếu mắc ở giai đoạn bệnh nhẹ, ngược lại cỏc bệnh nhõn trong cỏc nghiờn cứu trong bệnh viện thường ở giai đoạn vừa và nặng. Chớnh vỡ vậy việc khỏm, đo chức năng thụng khớ một cỏch rộng rói để phỏt hiện cỏc đối tượng mắc BPTNMT cũn ở giai đoạn nhẹ sẽ đem lại kết quả tốt trong việc theo dừi, phũng ngừa cú hiệu quả, việc quản lý tốt người bệnh ngay từ giai đoạn sớm sẽ giảm được số đợt cấp, giảm tỷ lệ nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [1], [2], [28], [38], [53]. Giai đoạn I cú trong nghiờn cứu của chỳng tụi mặc dự tỷ lệ cũn ớt (4,2%) nhưng đó cho thấy cú sự biến chuyển về nhận thức trong cộng đồng thụng qua chương trỡnh quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, đó cú những bệnh nhõn đi khỏm và được phỏt hiện ở giai đoạn bệnh nhẹ, giai đoạn này trước đõy chỉ cú trong những nghiờn cứu dịch tễ BPTNMT.
4.6.2. Phõn loại mức đụ̣ bệnh nặng theo GOLD 2011
Trước GOLD2011 việc phõn loại đỏnh giỏ giai đoạn hoàn toàn dựa vào mức độ tắc nghẽn luồng khớ thở ra. Tuy nhiờn cỏch phõn loại này cho thấy việc phõn loại được xõy dựng dựa trờn kết quả FEV1 chỉ là hệ thống xếp giai đoạn tại một thời điểm. Năm 2011 GOLD cho ra đời bản chỉnh sửa mới trong đú mục tiờu đỏnh giỏ bệnh khụng chỉ dựa vào kết quả đo chức năng thụng khớ mà cũn đỏnh giỏ ảnh hưởng của bệnh tới tỡnh trạng sức khỏe, cỏc nguy cơ trong tương lai như đợt kịch phỏt nhập viện, để sau cựng cú hướng trị liệu hiệu quả hơn. Để đạt được những mục tiờu này việc đỏnh giỏ bệnh phải xem xột tới cỏc khớa cạnh sau đõy của bệnh một cỏch riờng biệt: Mức độ hiện tại
của cỏc triệu chứng, mức độ nghiờm trọng của giới hạn lưu lượng khớ, nguy cơ kịch phỏt của bệnh, sự hiện diện của cỏc bệnh lý đi kốm.
Đỏnh giỏ trờn 190 bệnh nhõn của chỳng tụi ở phũng khỏm quản lý BPTNMT theo tiờu chớ GOLD 2011 chỳng tụi nhận thấy:
Về nguy cơ cao: Chủ yếu gặp bệnh nhõn ở nhúm nguy cơ cao: 78,9%, trong đú nguy cơ cao do FEV1 < 50% (68,4%), nguy cơ cao do số đợt cấp/năm ≥ 2 (10,5%). Nhúm nguy cơ thấp 21,1%.
Về triệu chứng: Chủ yếu gặp ở nhúm nhiều triệu chứng: 73,1%; nhúm ớt triệu chứng: 26,9%.
Theo cả 2 cỏch phõn loại CAT hoặc mMRC đều cho kết quả nhúm bệnh nhõn GOLD D chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng là 60,5% và 57,9%. Tỷ lệ cỏc nhúm theo phõn loại CAT cú thay đổi so với phõn loại MRC.
Dựa theo thang điểm CAT: Nhúm A (8,5%), Nhúm B (12,6%), Nhúm C (18,4%), Nhúm D (60,5%).
Dựa theo thang điểm mMRC: Nhúm A (7,4%), Nhúm B (13,6%), Nhúm C (21,1%), Nhúm D (57,9%).
Sự khỏc biệt của phõn loại theo mMRC và CAT khụng cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,124 ( > 0,05) (bảng 3.27). Kết quả của chỳng tụi cũng gần tương tự với kết quả phõn loại của Sunmin Kim (2013) trờn 257 bệnh nhõn cú tỷ lệ theo cỏc nhúm: Dựa theo thang điểm CAT: Nhúm A (23,3%), Nhúm B (21,4%), Nhúm C (8,2%), Nhúm D (47,1%).
Dựa theo thang điểm mMRC: Nhúm A (37,7%), nhúm B (7,0%), nhúm C(24,1%), nhúm D (31,1%) sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,510 (p > 0,05) [59]
Kết quả của chỳng tụi khỏc với kết quả của tỏc giả Nguyễn Thanh Thủy (2013, n = 112):
Dựa theo thang điểm CAT: Nhúm A (1,8%), nhúm B (13,4%), nhúm C (4,5%), nhúm D (80,3%).
Dựa theo thang điểm mMRC: Nhúm A (3,6%), nhúm B (11,6%), nhúm C (4,5%), Nhúm D (80,3%) [65].
Phõn loại của nhúm nghiờn cứu này chủ yếu là bệnh nhõn thuộc GOLD D, và sự khỏc nhau giữa phõn loại theo CAT và MRC là khụng khỏc biệt, điều này được lý giải nhúm bệnh nhõn của nghiờn cứu này là nhúm bệnh nặng đang điều trị nội trỳ, thời điểm phỏng vấn CAT và MRC bệnh nhõn đó hết đợt cấp cỏc triệu chứng cú giảm nhưng chưa hồi phục hoàn toàn, mặt khỏc cỏc bệnh nhõn phải nhập viện thường là cỏc bệnh nhõn ở giai đoạn nặng.
Trong nghiờn cứu chỳng tụi sử dụng kết quả phõn loại theo CAT vỡ mMRC là một phộp đo đơn giản, ngắn gọn được sử dụng chỉ để đo lường mức độ khú thở, trong khi đú CAT là một phộp đo đa chiều, đỏnh giỏ khụng chỉ triệu chứng khú thở mà cũn đỏnh giỏ cỏc triệu chứng khỏc, ảnh hưởng của bệnh lờn sức khỏe của người bệnh, chất lượng cuộc sống. Kết quả của nhiều nghiờn cứu cho thấy CAT tương quan chặt chẽ với cỏc biến quan trọng về lõm sàng như FEV1, MRC, SGRQ [50], [89].
4.6.3. Lợi ích của việc phõn loại theo GOLD 2011
1. Lợi ích về tiếp cận điều trị theo phõn loại mức đụ̣ mới cá thể hóa
Khi bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn, quản lý dựa trờn đỏnh giỏ cỏ nhõn, cú hai mục tiờu điều trị được đặt ra:
Mục tiờu giảm triệu chứng
Giảm tức thời triệu chứng lõm sàng: Ho, khạc đờm, khú thở Cải thiện vận động: Tăng khả năng gắng sức, hoạt động thể lực Cải thiện tỡnh trạng sức khỏe, tăng chất lượng cuộc sống.
Mục tiờu giảm nguy cơ:
Ngăn chặn tiến triển của bệnh Ngăn chặn và điều trị đợt kịch phỏt Giảm tỉ lệ tử vong.
Điều trị BPTNMT theo khuyến cỏo GOLD 2011:
Xỏc định ngăn ngừa và giảm tiếp xỳc với cỏc yếu tố nguy cơ là những bước quan trọng trong việc ngăn ngừa và điều trị BPTNMT.
Thuốc gión phế quản được dựng khi cần thiết, hoặc thường xuyờn để ngăn ngừa hoặc làm giảm triệu chứng.
Kết hợp cỏc thuốc gión phế quản khỏc nhau cú thể cải thiện hiệu quả và làm giảm nguy cơ cỏc tỏc dụng phụ so với tăng liều của một thuốc gión phế quản. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cỏch tiếp cận mới này đó được GOLD khuyến cỏo dựa trờn cỏc kết quả thu được của cỏc nghiờn cứu khỏc nhau, trong đú phải kể đến cỏc nghiờn cứu về vai trũ của cỏc thuốc gión phế quản tỏc dụng kộo dài và ICS kết hợp với LABA. Và từ đú đề xuất cỏc phương ỏn điều trị cho từng nhúm bệnh nhõn cụ thể. Mỗi chế độ điều trị dược lý cần được riờng biệt húa cho từng bệnh nhõn tựy theo mức độ trầm trọng của cỏc triệu chứng, nguy cơ đợt cấp, cỏc bệnh lý đi kốm, mức độ sẵn cú của thuốc và sự phản ứng của người bệnh. Cỏch tiếp cận mới này cú thể dựng trong bất kỳ hệ thống y tế nào trờn thế giới, việc điều trị BPTNMT sẽ cụ thể húa cho từng bệnh nhõn, điều chỉnh sao cho phự hợp nhất với nhu cầu của bệnh nhõn.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy: Nhúm GOLD I cú 37,5% phự hợp GOLD A và 62,5% phự hợp GOLD B. Như vậy cú chỉ cú 37,5% bệnh nhõn thuộc giai đoạn I ỏp dụng chế độ điều trị thuốc gión phế quản tỏc dụng ngắn khi cần. Cú tới 62,5% bệnh nhõn GOLD I cú chỉ định điều trị với thuốc gión phế quản kộo dài như một sự lựa chọn ưu tiờn.
Nhúm GOLD II cú 25% phự hợp GOLD A và 36,5% phự hợp GOLD B, cú 7,7% phự hợp GOLD C, cú 30,8% phự hợp GOLD D. Như vậy cú 25% bệnh nhõn thuộc giai đoạn II chỉ cần điều trị bằng thuốc gión phế quản tỏc dụng ngắn khi cần, cú 36,5% ỏp dụng chế độ điều trị như cũ, và cú tới 38,5 % cần ỏp dụng chế độ điều trị bằng corticoid dạng hớt kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc gión phế quản tỏc dụng kộo dài tựy mức độ nhiều hay ớt triệu chứng.
GOLD III cú 25,8% bệnh nhõn phự hợp GOLD C và 74,2% bệnh nhõn phự hợp GOLD D. Như vậy cú 25,8% ỏp dụng chế độ điều trị cũ và cú tới 74,2% phải ỏp dụng chế độ điều trị phối hợp thuốc corticoid dạng hớt kết hợp với 2 thuốc gión phế quản tỏc dụng kộo dài mục đớch để làm giảm bớt mức độ trầm trọng của bệnh.
Nhúm GOLD IV cú 22,1% phự hợp GOLD C sẽ được ỏp dụng chế độ điều trị kết hợp 2 thuốc (corticoid dạng hớt kết hợp với 1 thuốc gión phế quản tỏc dụng kộo dài) thay vỡ ỏp dụng chế độ điều trị 3 thuốc như trước, và cú 77,9% phự hợp GOLD D nhúm bệnh nhõn này vẫn ỏp dụng chế độ điều trị 3 thuốc (ICS kết hợp với 2 thuốc gión phế quản tỏc dụng kộo dài) (bảng 3.28).
Như vậy cú thể thấy phõn loại đơn thuần dựa vào FEV1 là hệ thống phõn loại tại một thời điểm khụng phản ỏnh hết tỡnh trạng sức khỏe người bệnh. Thực tế lõm sàng cú nhiều bệnh nhõn kết quả CNTK tương đương mức độ nhẹ, nhưng lõm sàng triệu chứng rầm rộ, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều, điểm CAT cao hơn cả những trường hợp cú CNTK kộm.
Phõn loại theo GOLD 2011 dựa trờn đỏnh giỏ đa phương diện đó cỏ thể húa việc đỏnh giỏ dẫn đến cỏ thể húa việc điều trị cho phự hợp với mỗi người bệnh.
Với nhận thức BPTNMT là một bệnh toàn thõn, y học ngày nay quan tõm đến nhiều mặt của cuộc sống bệnh nhõn BPTNMT. Đú là mức độ khú thở, khả năng vận động, chất lượng cuộc sống, những cơn kịch phỏt. Mục tiờu
điều trị khụng chỉ chỳ trọng đến chức năng phổi mà cũn hướng đến nõng cao thể trạng, cải thiện chất lượng cuộc sống, giỳp bệnh nhõn yờu đời, hoạt động tớch cực và hũa nhập tốt hơn với cuộc sống cộng đồng.
Sự thay đổi cơ bản trong việc đỏnh giỏ bệnh nhõn BPTNMT là rất cần thiết. Sự kết hợp triệu chứng, hạn chế luồng khớ, lịch sử đợt cấp vào quỏ trỡnh đỏnh giỏ là một bước tiến tớch cực để cú được thụng tin đỏng tin cậy và cú giỏ trị về mặt tỏc động của BPTNMT lờn tỡnh trạng sức khỏe của người bệnh giỳp cho mục tiờu điều trị và quản lý BPTNMT được tối ưu.
2. Lợi ớch từ việc theo dừi, phỏt hiện yếu tố nguy cơ dự bỏo đợt trầm trọng
CAT là bộ cõu hỏi ngắn gọn, đơn giản, thực hành CAT thường quy trong lõm sàng ở mỗi lần đến khỏm hoặc bệnh nhõn hoàn thành ở nhà ngay trước khi đến khỏm. Với bộ cõu hỏi CAT hoàn tất cú thể cung cấp thờm thụng tin hữu ớch cho vấn đề tư vấn. Nhiều nghiờn cứu đó cho thấy CAT cú giỏ trị tương đương như cỏc bảng cõu hỏi SGRQ, CCQ, nhưng với kết cấu ngắn gọn, dễ hiểu CAT cung cấp khung thảo luận với người bệnh, giỳp thầy thuốc cú những hiểu biết thụng thường và đỏnh giỏ được mức độ tỏc động của bệnh trờn cuộc sống người bệnh, CAT cũng giỳp thầy thuốc phỏt hiện những tỏc động lớn nhất của BPTNMT trờn sức khỏe và cuộc sống hàng ngày của người bệnh, từ đú lập kế hoạch điều trị nhằm giỳp người bệnh cú sức khỏe tốt nhất [80]. Điểm CAT ở những người bệnh cú đợt bựng phỏt từ trung bỡnh đến nặng cao hơn ở những người bệnh khụng cú đợt bựng phỏt từ 4 - 5 điểm.
CAT cú tớnh lặp lại tương tự như FEV1, sự thay đổi điểm CAT do điều trị tương tự như sự thay đổi FEV1 do vậy cú thể ỏp dụng CAT thường xuyờn để theo dừi đỏp ứng điều trị ở mỗi người bệnh, rất hữu ớch trong đỏnh giỏ ban đầu giỳp theo dừi trung và dài hạn.
3. Các yếu tụ́ thuận lợi để áp dụng phõn loại GOLD 2011
Dự ỏn phũng chống BPTNMT đó được đưa vào chương trỡnh mục tiờu y tế quốc gia từ năm 2010. Thụng qua dự ỏn nhiều lớp đào tạo tại cỏc cơ sở y tế tuyến tỉnh được tổ chức đào tạo cho > 2000 học viờn. Nội dung đào tạo: Chẩn đoỏn, điều trị dự phũng BPTNMT, kiến thức cơ bản về đo và phõn tớch kết quả CNTK. Nhiều buổi khỏm sàng lọc đó được tổ chức, phỏt hiện được thờm nhiều bệnh nhõn BPTNMT mới.
Sẵn cú cỏc cụng cụ đỏnh giỏ
Hụ hấp kế được trang bị ở nhiều cơ sở y tế,
Thang điểm đỏnh giỏ BPTNMT đó được dịch ra tiếng Việt và kiểm định trờn dõn số Việt Nam: mMRC, CAT.
Nhõn viờn y tế đó quan tõm nhiều hơn đến việc khai thỏc tiền căn đợt cấp BPTNMT.
Sẵn cú cỏc phương tiện can thiệp:
Điều trị khụng dựng thuốc: Cú tài liệu hướng dẫn cai thuốc lỏ, thuốc hỗ trợ cai thuốc lỏ
Điều trị dựng thuốc: Thuốc sẵn cú và được BHYT chi trả (LAMA, ICS /LABA).
Đõy là những yếu tố thuận lợi để ỏp dụng phõn loại GOLD 2011 trong chẩn đoỏn, điều trị dự phũng BPTNMT.
4. Điểm yếu của phõn loại GOLD 2011
Chưa cú bằng chứng cho việc đỏnh giỏ đa phương tiện.
Phõn nhúm BPTNMT cú thể là khỏc nhau bởi quy mụ triệu chứng khi sử dụng vỡ sự phõn bố điểm CAT khụng đồng nhất với mọi cấp độ của MRC [59].
Cỏc nghiờn cứu ỏp dụng CAT là cỏc nghiờn cứu cắt ngang do vậy khụng cung cấp dấu hiệu của sự thay đổi CAT theo thời gian.
5. Các khó khăn trong việc áp dụng GOLD 2011
Thời gian phỏng vấn đụi khi kộo dài, đặc biệt khú khăn khi bệnh nhõn đụng, bệnh nhõn cao tuổi cú vấn đề về thớnh lực, thị lực. Để giải quyết vấn đề này nờn chăng bệnh nhõn được phỏt phiếu phỏng vấn CAT trước và điền phiếu phỏng vấn trước khi đến khỏm định kỳ hàng thỏng. Tầm quan trọng của lịch sử đợt cấp: Cú rất ớt sự đồng thuận về cỏch ghi
Kấ́T LUẬN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Qua nghiờn cứu ỏp dụng phõn loại mức độ nặng của 190 bệnh nhõn BPTNMT theo GOLD 2011 tại phũng khỏm quản lý BPTNMT Bệnh viện Bạch Mai. Chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm chung
-Gặp chủ yếu nam giới tỉ lệ nam/nữ: 10,2/1
-Tuổi trung bỡnh: 65 ± 8,7 (năm)
-Hỳt thuốc lỏ: 86,3% cú hỳt thuốc lỏ.
-Thời gian mắc bệnh trung bỡnh: 4,98 ± 4,54 (năm)
-Số đợt cấp trung bỡnh/năm: 1,90 ± 1,37/năm.
-Biến chứng tõm phế mạn: 31,1%.
-Bệnh đồng mắc: Cao huyết ỏp (51,6%).
2. Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng
-Triệu chứng cơ năng: Khú thở khi gắng sức (87,3%), Khạc đờm mạn tớnh (74,7%).
-Triệu chứng thực thể: Ran ngỏy (37,9%), ran rớt (31,1)%.
-X - quang: Hỡnh phổi bẩn: 74,7%
-Điện tõm đồ: Dày nhĩ phải (17,4%), dày thất phải (5,3%), dày nhĩ phải và dày thất phải (1,1%)
-Siờu õm tim: Tăng ỏp động mạch phổi (72,3%) , gión thất phải (29,2%)
-Giỏ trị trung bỡnh chỉ số Gaensler sau test HPPQ (47,4 ± 9,5)
-Giỏ trị FEV1 trung bỡnh sau test HPPQ (45,9 ± 16,0)
3. Phõn loại mức đụ̣ nặng theo GOLD 2011
Nhúm nguy cơ cao (78,9%), nhúm nguy cơ thấp (21,1%). Nhiều triệu chứng (73,1%), nhúm ớt triệu chứng (26,9%)
KIấ́N NGHỊ
Đỏnh giỏ toàn diện BPTNMT và cỏ thể húa biện phỏp điều trị nhằm tối ưu việc quản lý bệnh là rất cần thiết. Hiện nay đó cú đầy đủ cỏc điều kiện về