5. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh lồng ngực (nếu cú)
4.2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
4.2.1. Triệu chứng lõm sàng
Triệu chứng lõm sàng thường gặp của BPTNMT là ho và khạc đờm mạn tớnh, ở giai đoạn muộn bệnh nhõn thường kốm theo khú thở. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi triệu chứng triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khú thở khi gắng sức (87,3%), khạc đờm mạn tớnh (74,7%), ho mạn tớnh (62,1%), tức ngực (27,8%); (bảng 3.8). Kết quả của chỳng tụi tương tự như kết quả của tỏc giả Lờ Thi Huyền Trang (2007, n = 76) ho (76,6%), khú thở khi gắng sức (90,2%), tức ngực (54%) [72] và thấp hơn kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Vũ
Duy Thướng (2008, n = 30) khú thở (100%), khạc đờm (74,3%) [73]. Điều này được lý giải nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là bệnh nhõn BPTNMT ở giai đoạn ổn định do vậy cỏc triệu chứng lõm sàng ớt nặng nề hơn.
Khi thăm khỏm lõm sàng cỏc triệu chứng nổi bật nhất là triệu chứng tăng tần số thở > 20 lần/phỳt lỳc nghỉ (75,8%) và RRPN giảm (43,6%), phự chõn (10%), gan to (6,3%) mắt lồi (2,1%), Hatzer dương tớnh (6,8%) (bảng 3.9).
Cỏc triệu chứng: Ran ngỏy (37,9%), ran ẩm (34,2%), ran rớt (31,1)%; ran nổ (13,1%). Kết quả của chỳng tụi thấp hơn với kết quả của cỏc tỏc giả Phan Thị Hạnh (2012, n = 60): Lồng ngực hỡnh thựng 76,7%; RRPN giảm 56,7%; gan to (31,7%), phự chõn (15%); ran rớt (70%); ran ngỏy (68,3%). Của tỏc giả Nguyễn Thanh Thủy (2013, n = 112) ran rớt (53,6%); ran ngỏy (66,1%); gan to (18,8%); %), Hatzer dương tớnh (15,2%) (bảng 3.9), của tỏc giả Ngụ Thị Thu Hương (2005, n = 151): RRPN giảm 92,7%, ran ngỏy 61,6% [74]. Điều này là phự hợp vỡ ba nghiờn cứu trờn là nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn đang nằm viện cú đợt cấp của BPTNMT do đú cú triệu chứng hụ hấp và diễn biến bệnh nặng hơn so với nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi là bệnh nhõn BPTNMT giai đoạn ổn định.
4.2.2. Triệu chứng cận lõm sàng
4.2.2.1 Triệu chứng trờn X quang tim phổi thẳng (n = 190)
Theo nhiều tỏc giả X quang phổi ở giai đoạn đầu của BPTNMT thường khụng cú biến đổi và chủ yếu cú giỏ trị ở giai đoạn muộn của bệnh, X quang khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn xỏc định bệnh nhưng cú giỏ trị trong chẩn đoỏn biến chứng và chẩn đoỏn phõn biệt BPTNMT [3], [29], [31], [33].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc hỡnh ảnh tổn thương trờn phim X quang gặp là: Hỡnh ảnh phổi bẩn thường gặp nhất: 74,7%. Dày thành phế quản: 28,4%: 9,5%,tim to toàn bộ. Khớ phế thũng gặp với tỷ lệ: Khoang gian
sườn gión rộng: 27,4%; tim hỡnh giọt nước: 18,4%; vũm hoành hỡnh bậc thang: 14,7% (bảng 3.10).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Lờ thị Võn Anh (2006, n = 34), hỡnh phổi bẩn (82,3%); vũm hoành hỡnh bậc thang (11,8%). Tim to toàn bộ (8,8%) [28]. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu của Nguyễn Thị Kim Oanh (2013, n = 100): Dấu hiệu khớ phế thũng gặp ở 67% [75], của tỏc giả Chu Thị Hạnh nghiờn cứu trờn 52 bệnh nhõn BPTNMT đợt cấp thấy tổn thương gión phế nang 53,8% [77]. Điều này được lý giải đối tượng nghiờn cứu của cỏc tỏc giả này là bệnh nhõn BPTNMT phải nhập viện cú nghĩa là bệnh đó ở giai đoạn nặng, do vậy tổn thương trờn X quang rừ rệt hơn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng ghi nhận trường hợp nào cú đỏm mờ trờn phim phổi, ghi nhận một bệnh nhõn cú khối u trờn phim phổi, 2 bệnh nhõn trong nghiờn cứu cú ung thư đại tràng.
4.2.2.2. Triệu chứng trờn điện tõm đồ (n = 167)
BPTNMT gõy ảnh hưởng chủ yếu tại phổi song nú cũng gõy ra nhiều bệnh lý toàn thõn như bệnh lý tim mạch (dày thất phải, suy tim phải, suy tim toàn bộ, tăng ỏp lực động mạch phổi).
Điện tõm đồ là xột nghiệm khụng bắt buộc nhưng cần thiết ở bệnh nhõn BPTNMT giỳp phỏt hiện tỡnh trạng phỡ đại tim phải, loạn nhịp tim, suy vành giỳp cho tiờn lượng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 167/190 bệnh nhõn được ghi điện tõm đồ. Triệu chứng thường gặp nhất: Dấu hiệu nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/phỳt gặp với tỷ lệ 20,4%;: 23,8% bệnh nhõn cú dấu hiệu tõm phế mạn trờn điện tõm đồ trong đú 17,4 % dày nhĩ phải, 5,3% dày thất phải, 1,1% cú cả dày nhĩ phải và dày thất phải 1,1%, 8,3% bệnh nhõn cú rối loạn nhịp tim (bảng 3.11). Nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn nghiờn cứu của
cỏc tỏc giả Nguyễn Thị Thỳy Nga (2007, n = 67) bệnh nhõn cú dấu hiệu tõm phế mạn trờn điện tõm đồ là 35,8% [76]; của Nguyễn Thị Kim Oanh (2013, n = 100) là 75% [75], Nguyễn Đỡnh Tiến (2000) cú tỷ lệ dày nhĩ 31,1%, tỷ lệ dày thất 30% [77]. Điều này được giải thớch do nhúm bệnh nhõn của 3 nghiờn cứu trờn là bệnh nhõn nặng hơn nằm điều trị nội trỳ.
4.2.2.3. Siờu õm tim (n = 65)
Biến chứng của BPTNMT thường là tõm phế mạn, mà khởi đầu là tăng ỏp động mạch phổi. Tiến triển thường khú nhận biết trờn lõm sàng và cỏc xột nghiệm thụng thường [3], [16], [33]. Tăng ỏp động mạch phổi tỏc động chủ yếu lờn thất phải và cú sự liờn hệ chặt chẽ giữa độ trầm trọng của tăng ỏp động mạch phổi với suy tim phải. Tăng ỏp động mạch phổi ở bệnh nhõn BPTNMT là do suy hụ hấp mạn tớnh, đặc điểm của tăng ỏp động mạch phổi ở BPTNMT chủ yếu là tăng ỏp động mạch phổi nhẹ. Siờu õm tim Doppler cho phộp đỏnh giỏ cỏc biểu hiện sớm về hỡnh thỏi, chức năng thất phải, ỏp lực động mạch phổi. Giỳp cho việc đỏnh giỏ và tiờn lượng bệnh tốt hơn. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 65/190 bệnh nhõn được làm siờu õm tim Doppler. Tỷ lệ bệnh nhõn cú TAĐMP TT thu trờn siờu õm tim (47/65) 72,3%. TAĐMP nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (43/65) 66,2%, TAĐMP vừa (4/65) 6,1% khụng cú bệnh nhõn nào TAĐMP nặng, ALĐMP trung bỡnh: 31,17 ± 8,9. Tỷ lệ gión thất phải trờn siờu õm tim là 19/65 (29,2%), ĐKTPTTr trung bỡnh: 18,8 ± 4,3 (bảng 3.12).
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của tỏc giả Nguyễn Thị Thỳy Nga (2007, n = 67): 70,2% cú tăng ALĐMP TT, ĐKTPTTr trung bỡnh: 23,2 ± 4,2 [76], của tỏc giả Nguyễn Cửu Long (2002, n = 30), 73,3% cú tăng ALĐMP [78] .
4.3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIấM TRỌNG CỦA GIỚI HẠN LƯULƯỢNG THỞ, TIỀN SỬ ĐỢT CẤP VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC LƯỢNG THỞ, TIỀN SỬ ĐỢT CẤP VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC
4.3.1. Kết quả của chức năng thụng khí
Thăm dũ chức năng thụng khớ phổi cú vai trũ rất quan trọng trong chẩn đoỏn xỏc định, trong phõn loại mức độ nặng, theo dừi và tiờn lượng bệnh. Thăm dũ chức năng thụng khớ cú thể phỏt hiện được rối loạn thụng khớ tắc nghẽn khi chỉ mới tổn thương ở đường thở nhỏ. Điều này giỳp chẩn đoỏn sớm khi bệnh chưa cú biểu hiện lõm sàng. Để thăm dũ đường thở nhỏ người ta đo lưu lượng thở ra tối đa ở một số thời điểm (V25, V50, V75) hoặc MEF25 - 75%.
Khi cú tắc nghẽn đường thở nhỏ thỡ cỏc chỉ số trờn đều giảm [38].
Nghiờn cứu của chỳng tụi được thực hiện tại phũng khỏm quản lý bệnh phổi tắc nghẽn, cỏc đối tượng được đưa vào nghiờn cứu sau khi được thăm dũ chức năng thụng khớ phổi, được làm test HPPQ với 400àg salbutamol, chỉ những bệnh nhõn sau test HPPQ, FEV1/VC < 70% mới được chẩn đoỏn là mắc BPTNMT, những trường hợp này sau đú được chụp X quang tim phổi để loại trừ cỏc bệnh phổi khỏc cũng gõy ra RLTKTN. Những trường hợp FEV1/VC > 70% được chẩn đoỏn hen phế quản chỳng tụi loại khỏi nghiờn cứu.
Kết quả đo CNTK của nhúm đối tượng nghiờn cứu cho thấy cú sự suy giảm của cỏc thụng số, FVC, Gaensler, FEV1 và MEF 25 - 75 tớnh theo % dự đoỏn và tớnh theo lớt đều giảm dưới mức bỡnh thường (dao động trong khoảng 23,2 - 70,8% trị số lý thuyết). FEV1 trước test là 43,2 ± 15,2% sau test là 45,9 ± 16,0%. Giỏ trị trung bỡnh của chỉ số Gaensler trước test HPPQ là 47,3 ± 9,1 sau test HPPQ là 47,4 ± 9,6; MEF 25 - 75 trước test HPPQ là 21,3 ± 11,1; sau test HPPQ là 23,2 ± 12,1 (bảng 3.13 và bảng 3.14). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của tỏc giả Rosalie và cộng sự (2008, n = 253) cú FEV1 sau test là 44 ± 16% [79]. Tạ Hữu Duy (2011, n = 100): FEV1 trung bỡnh: 44,7 ± 13,4%; chỉ số Tiffneau: 50,2 ± 8,55 [57].
Trong cỏc thụng số trờn FEV1 được xem là đại diện cho mức độ thụng thoỏng của đường thở. Tắc nghẽn đường dẫn khớ và mất cỏc thành phần đàn hồi của phổi là hai yếu tố chớnh làm sụt giảm FEV1 trong BPTNMT. Đõy cũng là chỉ số đỏng tin cậy để theo dừi sự sụt giảm chức năng thụng khớ phổi theo thời gian và đỏnh giỏ tiờn lượng [80], [81]. Tỷ lệ Gaensler (FEV1/FVC) được xem là quan trọng nhất để xỏc định tỡnh trạng tắc nghẽn luồng khớ, mặc dự cú vấn đề chưa thống nhất cú người lấy 75% là giới hạn dưới, cú người lấy 70%. Tuy nhiờn mốc < 70% đó được GOLD khuyến cỏo [10]. Theo Muray và Nadel thỡ tỷ lệ này cựng giảm dần với FEV1 trong quỏ trỡnh tiến triển của bệnh [5].
Thụng số MEF 25 - 75 là đo lưu lượng tối đa trung bỡnh thực hiện trong một động tỏc thở mạnh FVC, đú chớnh là lưu lượng tớnh từ thời điểm 25% - 75% của FVC đó thở ra. Thụng số này ngày càng được quan tõm vỡ là một thụng số nhạy và sớm, giỳp phỏt hiện rối loạn thụng khớ tắc nghẽn ở giai đoạn đầu, khi hội chứng tắc nghẽn cũn dễ điều trị và dễ hồi phục chức năng. Ở giai đoạn này cỏc phế quản lớn chưa tắc nghẽn, mới cú tắc nghẽn cỏc đường thở nhỏ ở ngoại vi, cỏc thụng số FEV1 và chỉ số Tiffneau vẫn bỡnh thường, riờng MEF
25 - 75 giảm cú ý nghĩa. Tuy nhiờn thụng số này cú nhược điểm biến thiờn cao
giữa cỏc lần đo ở bệnh nhõn cú RLTKTN. Chỉ tiờu này giảm khi đo được < 60% trị số lý thuyết [3], [16].
Trị số FVC được ghi nhận là bị sụt giảm ở cỏc bệnh nhõn BPTNMT. Điều này được giải thớch là do hiện tượng xẹp động học của đường dẫn khớ. Tỡnh trạng viờm đường dẫn khớ trong BPTNMT dẫn đến hẹp, tăng khỏng lực đường dẫn khớ, và làm giảm ỏp lực mở đường dẫn khớ. Đõy là ỏp lực cú tỏc dụng chống lại ỏp lực dương trong lồng ngực, vốn làm xẹp đường dẫn khớ. Vỡ vậy, khi thở ra gắng sức, ỏp lực dương trong lồng ngực sẽ làm xẹp đường dẫn khớ rất sớm và làm giảm FVC.
4.3.2. Tần xuṍt đợt cṍp/năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đợt cấp là giao động xảy ra trong diễn biến tự nhiờn BPTNMT, đợt cấp là nguyờn nhõn chớnh khiến nhiều bệnh nhõn phải nhập viện. Đợt cấp gõy ra bởi sự viờm nhiễm do vi khuẩn hoặc virus, cỏc tỏc nhõn mụi trường hoặc cỏc nhõn tố khỏc chưa được biết. Trong đợt cấp cú sự viờm bựng nổ, sự gia tăng tắc nghẽn, lưu lượng hụ hấp giảm và gia tăng triệu chứng khú thở. Cỏc tỡnh trạng bệnh khỏc như viờm phổi, tắc mạch phổi, suy tim xung huyết cú thể gõy ra hoặc làm trầm trọng thờm đợt cấp của BPTNMT.
Bệnh nhõn cú đợt cấp thường xuyờn cú tỉ lệ tử vong cao hơn, chất lượng cuộc sống kộm hơn, tăng viờm đường hụ hấp và suy giảm nhanh chúng chức năng phổi so với những người đợt cấp ớt thường xuyờn hơn. Đợt cấp cú liờn quan đến viờm đường hụ hấp, viờm toàn thõn, thay đổi sinh lý, tăng ứ khớ do nhiễm trựng hụ hấp [42], [43]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi số đợt cấp trung bỡnh là 1,90 ± 1,37/năm, tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử 0 - 1 đợt cấp chiếm 51,6% (bảng 3.15).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn của cỏc tỏc giả: Nguyễn Thanh Thủy (2013) số đợt cấp 2,45 ± 0,9 [65], Phan Thị Hạnh (2012) số đợt cấp 4,02 ± 2,56/ năm [64], điều này được lý giải do nhúm bệnh nhõn của 2 nghiờn cứu trờn là bệnh nhõn nặng đang nằm viện, những bệnh nhõn BPTNMT giai đoạn nặng thỡ thường khụng đến khỏm ngoại trỳ được mà phải thường xuyờn nhập viện. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Donadsol và cộng sự (2006) số đợt cấp trung bỡnh: 2,5 - 3 đợt/ năm, dao động từ 1 - 4 đợt cấp/năm tựy thuộc vào dõn số nghiờn cứu [82].
Kết quả nghiờn cứu ECLIPSE trờn 2138 bệnh nhõn theo dừi đợt cấp trong 3 năm. Cỏc đợt cấp xuất hiện thường xuyờn hơn và mức độ nặng hơn khi mức độ nghiờm trọng của BPTNMT gia tăng, tỉ lệ trầm trọng gia tăng
trong năm đầu tiờn theo dừi là 0,85 mỗi người cho cỏc bệnh nhõn giai đoạn 2; 1,34 cho bệnh nhõn giai đoạn 3 và 2,00 cho bệnh nhõn giai đoạn 4. Yếu tố đơn độc tiờn lượng đợt cấp tốt nhất trong tất cả cỏc giai đoạn của BPTNMT chớnh là tiền sử mắc đợt cấp [42].
4.3.3. Các bệnh đồng mắc (n = 190)
BPTNMT thường cựng tồn tại với cỏc bệnh đi kốm. Ngoài ra cỏc bệnh lý đi kốm gặp khỏc như tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, loóng xương. Nguy cơ ung thư phổi cũng hay gặp ở BPTNMT và là nguyờn nhõn chớnh dẫn đến tử vong ở những bệnh nhõn nhẹ [12]. Việc tầm soỏt, nhận biết được sớm cỏc bệnh đồng mắc và cú thỏi độ xử trớ thớch hợp sẽ gúp phần cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như tỷ lệ tử vong của BPTNMT. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 139/190 (73,2%) (biểu đồ 3.4) bệnh nhõn cú ớt nhất một bệnh đồng mắc. Bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao trong đú tăng huyết ỏp chiếm (98/190) 51,6%; rối loạn nhịp tim 14/190 (8,3%) trong đú cú 4 bệnh nhõn cú rung nhĩ, 6 bệnh nhõn cú ngoại tõm thu nhĩ và 4 bệnh nhõn cú ngoại tõm thu thất; bệnh tim thiếu mỏu cục bộ 12/190 (6,4%); đỏi thỏo đường 15/190 (7,9%), 2 ung thư đại tràng và 1 ung thư phổi (3/190) chiếm 1,6% (bảng 3.16). Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của tổ chức COPD Foundation đăng trờn tạp chớ American Journal of Medicine năm 2009 trờn 1003 bệnh nhõn BPTNMT cú 75% bệnh nhõn cú bệnh đồng mắc trong đú tăng huyết ỏp nam - nữ: 57% - 53%, đỏi thỏo đường nam - nữ: 26% - 25%, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản ở nam - nữ: 60% - 68% [83]. Phự hợp với nghiờn cứu của Van Manen và cộng sự trờn 1145 bệnh nhõn cho thấy > 50% bệnh nhõn cú 2 bệnh đồng mắc; 15,8% bệnh nhõn cú 3 – 4 bệnh đồng mắc; 6,8% bệnh nhõn cú > 5 bệnh đồng mắc [84].
Nghiờn cứu Torch cũn cho thấy nguyờn nhõn gõy tử vong ở bệnh nhõn BPTNMT thường gặp là bệnh tim mạch (27%), ngoài yếu tố nguy cơ chớnh là
thuốc lỏ, cả hai bệnh này cũn cú chung cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch khỏc như tuổi cao và giảm hoạt động thể lực. Thuốc đồng vận ò2 thường được dựng trong BPTNMT cũng gúp phần làm tăng gỏnh hệ tim mạch do kớch thớch hệ tim mạch. Những thuốc này làm tăng tần số tim và huyết ỏp, làm tăng nguy cơ thiếu mỏu cục bộ cơ tim, tai biến mạch mỏu nóo và cỏc rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, nhịp nhĩ đa ổ. Bệnh đồng mắc là nguyờn nhõn dẫn đến tăng tần suất nhập viện, tăng tỉ lệ tử vong và chi phớ điều trị BPTNMT. Việc phỏt hiện, điều trị sớm là cỏc yếu tố quan trọng gúp phần cải thiện kết cục lõm sàng của BPTNMT [85].
4.4. BIấ́N CHỨNG TÂM PHấ́ MẠN
Biến chứng tõm phế mạn thường gặp ở giai đoạn cuối của BPTNMT Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 59/190 (31,1%) bệnh nhõn cú biến chứng tõm phế mạn (biểu đồ 3.5). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của tỏc giả Phạm Thế Hưng (2011): 32,5% [58], thấp hơn kết quả của tỏc giả Nguyễn Thị Kim Oanh (2013) 75% [75], điều này được lý giải do bệnh nhõn của nghiờn cứu này là nhúm bệnh nhõn nặng đang điều trị nội trỳ.
4.5. Kấ́T QUẢ ĐO LƯỜNG CLCS - SK THEO THANG ĐIấ̉M mMRC VÀ THANG ĐIấ̉M CAT
4.5.1. Khó thở theo phõn loại MRC
Khú thở là triệu chứng chớnh của BPTNMT, là mối quan tõm lớn nhất của người thầy thuốc cũng như bệnh nhõn. Cú vài bảng cõu hỏi điều tra đó được cụng nhận dựng để đỏnh giỏ cỏc triệu chứng ở bệnh nhõn, cú thể sử dụng để phõn loại cỏc bệnh nhõn cú triệu chứng trầm trọng với cỏc bệnh nhõn cú ớt triệu chứng nghiờm trọng hơn. GOLD khuyến khớch sử dụng bảng đỏnh giỏ mMRC. mMRC là thang đo mức độ khú thở theo hội đồng nghiờn cứu y khoa Anh Quốc. Nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu đó cho thấy cú sự tương quan giữa chỉ số hụ hấp ký với mức độ khú thở mMRC cú ý nghĩa tương quan cao
[1], [51], [57], [92]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi điểm mMRC = 0 (7,2%), mMRC = 1 (21,1%), mMRC = 2 (37,9%), mMRC = 3 (30,5%); mMRC = 4 (3,2%) (biểu đồ 3.6). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của cỏc tỏc giả Bartolome Celli và cs (2011, n = 6107) cú 7% mMRC = 0; 42% mMRC = 1; 32% mMRC = 2; 15% mMRC = 3; 3,4% mMRC = 4 [91], tỏc giả Hoàng Đỡnh Hữu Hạnh (2008, n = 134) cú 13% mMRC = 1; 36% mMRC = 2;