PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

5. Kết quả chụp cắt lớp vi tớnh lồng ngực (nếu cú)

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu: Tiến cứu, mụ tả cắt ngang.

2.3.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện.

2.3.3. Nụ̣i dung nghiờn cứu

2.3.3.1. Phỏng vấn trực tiếp theo thang đo mMRC và CAT Thang đo mMRC (Modified Medical research Coucil [51] Thang đo mMRC (Modified Medical research Coucil [51]

Đánh giá khó thở theo mMRC

Vui lũng kiểm tra cỏc ụ dưới đõy rồi đỏnh dấu trả lời cho tỡnh trạng của ụng/bà trong những ngày gần đõy.

Khụng khú thở, chỉ khú thở khi làm việc nặng Độ 0

Khú thở (hơi thở ngắn) khi đi vội hay lờn dốc thẳng. Độ 1

Đi chậm hơn người cựng tuổi hoặc phải dừng lại dự đi trờn đường phẳng với tốc độ của mỡnh.

Độ 2

Khú thở sau khi đi được khoảng 90m hoặc sau vài phỳt trờn đường bằng phẳng.

Độ 3

2.3.3.2. Khỏm lõm sàng

Khai thỏc tiền sử, bệnh sử, đặc điểm kinh tế xó hội như: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tỡnh trạng tiếp xỳc với cỏc yếu tố nguy cơ, tiền sử mắc và điều trị cỏc bệnh phối hợp, số đợt cấp/12 thỏng trước, khỏm lõm sàng toàn diện, đo huyết ỏp, chiều cao, cõn nặng….

Chỉ tiờu lõm sàng:

 Tuổi, giới, nghề nghiệp

 Tiền sử hỳt thuốc lỏ, thuốc lào: Thời gian hỳt, tớnh chỉ số bao – năm = số bao/ngày x số năm hỳt.

 Số đợt cấp trong 12 thỏng trước: Bệnh nhõn được ghi nhận cú tiền sử đợt cấp BPTNMT khi:

 Bệnh nhõn phải nhập viện vỡ cỏc triệu chứng : Khú thở, ho, sốt  Bệnh nhõn cú giấy ra viện với chẩn đoỏn: Đợt cấp BPTNMT.  Triệu chứng cơ năng: Ho, khú thở

 Khỏm phổi: Phỏt hiện lồng ngực hỡnh thựng, cỏc loại ran ở phổi (ran rớt, ran ngỏy, ran nổ, ran ẩm), tần số thở

 Dấu hiệu tõm phế mạn: Phự, gan to, mắt lồi...

 Đỏnh giỏ tỡnh trạng dinh dưỡng: Theo cụng thức tớnh chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mas Index) của WHO

 BMI < 18,5: Gầy

 BMI: 18,5 - 24,99: Bỡnh thường  BMI: 25 - 30: Thừa cõn

 BMI: 30: Bộo phỡ

2.3.3.3. Làm xột nghiệm

 Cụng thức mỏu, sinh húa, chụp X quang tim phổi, chụp cắt lớp vi tớnh, siờu õm tim nếu cú điều kiện.

 Đo CNTK: Cú vị trớ quan trọng trong thực hành lõm sàng. Cho phộp đỏnh giỏ khả năng đổi mới thụng khớ phế nang, sự thụng thoỏng của đường dẫn khớ, khả năng dự trữ chức năng của phổi, mức độ rối loạn và cỏc rối loạn CNTK.

Kỹ thuật đo: Dựa vào tiờu chuẩn kỹ thuật, kinh nghiệm thăm dũ chức

năng phổi của Việt Nam và tham khảo tiờu chuẩn xột nghiệm chức năng thụng khớ phổi của ATS (hội lồng ngực Hoa Kỳ), cộng đồng than thộp Chõu Âu và WHO đó được chỉnh lý và bổ xung năm 2003.

Địa điểm đo: Phũng thăm dũ chức năng hụ hấp của Trung tõm Hụ hấp

bệnh viện Bạch Mai.

Chuẩn bị mỏy: Trước khi đo mỏy được chuẩn định và kiểm tra đầy đủ

cỏc điều kiện kỹ thuật cần thiết.

Chuẩn bị đối tượng đo: Ngừng sử dụng thuốc gión phế quản cường β2,

dạng phun hớt ớt nhất 6 giờ, dạng uống kộo dài ớt nhất 12 giờ, hoặc theophylline thải chậm trước đú 24 giờ. Bệnh nhõn được nghỉ ớt nhất 15 phỳt trước khi đo, ghi rừ họ tờn, tuổi, chiều cao, cõn nặng. Cỏc chỉ số này được ghi vào mỏy để tớnh chức năng thụng khớ chuẩn tương ứng. Đối tượng được đo ở tư thế ngồi và được giải thớch cỏc bước đo theo một trỡnh tự thống nhất.

Đo cỏc chỉ tiờu trước Test HPPQ

 Đo dung tớch sống thở chậm (VC): Hướng dẫn đối tượng hớt vào thở ra bỡnh thường khoảng 3 chu kỳ, sau đú hớt vào từ từ đến hết khả năng và thở ra từ từ tối đa. Đo 3 lần cỏch nhau 1 - 2 phỳt, lấy kết quả lần đo đỳng kỹ thuật nhất và cú giỏ trị cao nhất.

 Đo dung tớch sống thở mạnh (FVC): Đối tượng được hướng dẫn hớt vào, thở ra bỡnh thường khoảng 3 chu kỳ rồi hớt vào từ từ đến mức tối đa sau đú thở ra thật nhanh, mạnh và liờn tục theo hết khả năng. Đo 3 lần chọn kết quả của lần đo đỳng kỹ thuật và cú giỏ trị cao nhất.

 Cỏc chỉ số thụng khớ phổi khỏc mỏy sẽ tự động tớnh toỏn và bỏo kết quả.

Kỹ thuật làm test HPPQ và đỏnh giỏ kết quả

 Mục đớch: Để chẩn đoỏn phõn biệt tắc nghẽn đường thở khụng hồi phục hoàn toàn (BPTNMT) với tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn (hen phế quản).  Chỉ định: Áp dụng cho tất cả những đối tượng cú RLTK tắc nghẽn

với chỉ số Tiffneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70 %.

 Tiến hành:

- Đo FEV1 trước test HPPQ

- Hớt thở qua buồng đệm hoặc khớ dung với thuốc gión phế quản salbutamol liều 400àg trong 6 phỳt. Sau 30 phỳt đo lại FEV1 lần 2.

- Cỏch tớnh kết quả test: Test HPPQ dương tớnh: Nếu FEV1 lần 2 tăng hơn lần 1 > 200ml và/hoặc tăng ≥ 12 %. Test HPPQ õm tớnh: Nếu FEV1 lần 2 tăng hơn lần 1 < 200ml và /hoặc tăng < 12 %.

Đọc kết quả: Kết quả đo CNTK được đọc bởi bỏc sỹ chuyờn khoa hụ hấp.

Cỏc chỉ tiờu cận lõm sàng

 CNTK: Chẩn đoỏn xỏc định bệnh khi

Chỉ số FEV1/FVC < 70, test HPPQ õm tớnh

 X quang phổi: Phỏt hiện cỏc dấu hiệu bất thường: Hỡnh phổi bẩn, thành phế quản dày, dấu hiệu khớ phế thũng....

 Điện tõm đồ:

 Dày nhĩ phải (P phế ≥ 2,5 mm ở DII, DIII, aVF)

 Dày thất phải khi cú ớt nhất 2 trong số cỏc dấu hiệu sau (theo tiờu chuẩn của WHO):

- Trục phải α > 110

- R/S ở V5, V6 < 1

- Súng S chiếm ưu thế ở DI hoặc bloc nhỏnh phải khụng hoàn toàn

- P > 2mm ở DII

 Siờu õm tim: Đỏnh giỏ ỏp lực động mạch phổi tõm thu và đường kớnh thất phải thỡ tõm trương

 Phõn độ mức độ tăng ỏp động mạch phổi ở thỡ tõm thu [52]: - Tăng ỏp động mạch phổi nhẹ: 25 – 45 mmHg

- Tăng ỏp động mạch phổi vừa: 45 – 65 mmHg - Tăng ỏp động mạch phổi nặng: > 65 mmHg  Đường kớnh thất phải thỡ tõm trương:

- < 20 mm: Bỡnh thường - 20 mm: Gión

2.3.3.4. Phõn loại giai đoạn BPTNMT

Sau khi tổng hợp cỏc triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng và kết quả đo lường CLCS - SK, bệnh nhõn được phõn loại giai đoạn BPTNMT theo hướng dẫn của GOLD.

GOLD 2006: Chia làm 4 nhúm dựa vào chỉ số FEV1 đơn thuần.  Giai đoạn I (nhẹ): FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80% SLT.  Giai đoạn II (vừa): FEV1/FVC < 70%, 50% ≤ FEV1 < 80% SLT.  Giai đoạn III (nặng): FEV1/FVC < 70%, 30% ≤ FEV1 < 50% SLT.  Giai đoạn IV (rất nặng): FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 30% SLT.

hoặc: 30% < FEV1 < 50% SLT kốm theo cỏc triệu chứng của suy hụ hấp mạn tớnh.

GOLD 2011.

 Nhúm nhiều triệu chứng và ớt triệu chứng:

 Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: Ít triệu chứng.  Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: Nhiều triệu chứng.

 Nhúm nguy cơ cao và nguy cơ thấp:

 Khi cả FEV1 ≥ 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 thỏng trước < 2: Nguy cơ thấp.

 Khi cả FEV1 < 50% và/hoặc số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 thỏng trước ≥ 2: Nguy cơ cao.

Tổng hợp cỏc đỏnh giỏ, phõn loại bệnh nhõn vào một trong bốn nhúm:  GOLD A: Nguy cơ thấp, ớt triệu chứng.

 GOLD B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng.  GOLD C: Nguy cơ cao, ớt triệu chứng.  GOLD D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng.

2.3.4. Phõn tích và xư lý sụ́ liệu

Số liệu thu thập được sẽ được nhập liệu bằng phần mềm Epidata phiờn bản 3.1.

Quỏ trỡnh phõn tớch số liệu sẽ sử dụng phần mềm SPSS phiờn bản 16.0 thực hiện tại Bộ mụn Toỏn - Tin trường Đại học Y Hà Nội.

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIấN CỨU

Nghiờn cứu khụng gõy ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, giỳp người bệnh hiểu biết thờm về bệnh, được tư vấn về cỏch điều trị và phũng cỏc biến chứng của bệnh.

Nghiờn cứu được hội đồng thụng qua đề cương cho phộp tiến hành.

SƠ ĐỒ THIấ́T Kấ́ NGHIấN CỨU MRC < 0 - 1 CAT < 10 MRC ≥ 2 CAT ≥ 10 < 2 đợt cấp/ /năm năm ≥ 2 đợt cấp/ năm FEV1 ≥ 50% FEV1 < 50% GOLD A AA

GOLD B GOLD C GOLD D

Loại trừ bệnh nhõn

CHƯƠNG 3

Kấ́T QUẢ NGHIấN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIấ̉M CHUNG CỦA NHểM NGHIấN CỨU3.1.1. Đặc điểm giới 3.1.1. Đặc điểm giới

Biểu đồ 3.1: Phõn bố bệnh theo giới

Nhận xét: Trong nhúm nghiờn cứu bệnh nhõn nam (173/190) chiếm tỷ lệ

91,1%, nữ (17/190) chiếm tỷ lệ 8,9%; tỷ lệ nam/ nữ là 10,2/1.

3.1.2. Đặc điểm tuụ̉i của của nhóm nghiờn cứu (n = 190)

Bảng 3.1: Tuổi trung bỡnh của nhúm nghiờn cứu

Nhóm NC Giới n TB ± ĐLC Trẻ nhṍt Già nhṍt p Nam 173 64,8 ± 9,1 41 89 p > 0,05 Nữ 17 64,7 ± 4,2 56 71 Chung 190 64,8 ± 8,7 41 89

Nhận xét: Tuổi trung bỡnh chung cho cả 2 giới: 64,8 ± 8,7; tuổi già nhất: 89; tuổi trẻ nhất: 41

Tuổi trung bỡnh của nam, nữ khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05

Bảng 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi và giới

Nhóm tuụ̉i n % n % n % < 50 13 7,5 0 0 13 6,8 p > 0,05 50 - 59 41 23,7 3 17,6 44 23,2 60 - 69 76 43,9 13 76,5 89 46,8 70 - 79 35 20,2 1 5,9 36 18,9 ≥ 80 8 4,7 0 0 8 4,2 Tổng số 173 100 17 100 190 100

Nhõn xét: Ở cả nam và nữ nhúm tuổi 50 - 69 chiếm tỷ lệ cao tương ứng là 77,6% và 94,1%, Tỷ lệ phõn bố cỏc nhúm tuổi của nam và nữ khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.

3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp (n = 190)

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp

Nhận xét: Nhúm lao động chõn tay (96/190) chiếm tỷ lệ cao nhất 50,5%, nhúm lao động khỏc (63/190) chiếm tỷ lệ 33,2%, nhúm lao động trớ úc (31/190) chiếm tỷ lệ thấp nhất 16,3%.

3.1.4. Đặc điểm tỡnh trạng dinh dưỡng của nhóm nghiờn cứu (n = 190)

Bảng 3.3. Đặc điểm dinh dưỡng

BMI n %

18,5 - 24,99 (TB) 126 66,3

25 – 30 (thừa cõn) 12 6,3

> 30 (bộo phỡ) 0 0

Trung bỡnh 20,1 ± 3,09

Tổng 190 100

Nhận xét: BMI trung bỡnh: 20,1 ± 3,09, tỷ lệ bệnh nhõn cú thể trạng gầy và trung bỡnh chiếm 93,7%, trong đú thể trạng trung bỡnh: 66,3%, chỉ cú 6,3% bệnh nhõn thừa cõn, khụng cú bệnh nhõn bộo phỡ. 3.1.5. Thời gian mắc bệnh (n = 190) Bảng 3.4. Phõn bố thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh n % < 1 năm 29 17,1 1 - 5 năm 94 49,5 5 - 10 năm 50 26,5 > 10 năm 17 8,9 Thời gian mắc bệnh trung bỡnh (năm) 4,98 ± 4,54

Nhận xét: Cú 17,1% bệnh nhõn được phỏt hiện tại thời điểm nghiờn cứu, 82,9% bệnh nhõn cú tiền sử mắc bệnh trước thời điểm nghiờn cứu, thời gian mắc bệnh 1- 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (49,5%).

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ hỳt thuốc theo giới

Nhận xét: Cú 164/190 (86,3%) bệnh nhõn hỳt thuốc lỏ, thuốc lào. Tỷ lệ hỳt thuốc của nam là 161/173 (93,1%), tỷ lệ hỳt thuốc của nữ là 3/17 (17,6%). Thúi quen hỳt thuốc của nam cao hơn nữ, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.

Bảng 3.5. Thời gian hỳt và số bao năm (n = 164)

n TB ± ĐLC Thṍp nhṍt Cao nhṍt p Thời gian hỳt (năm) Nam 161 31,2 ± 13,1 5 60 p > 0,05 Nữ 3 28,3 ± 25,0 1 50 Chung 164 31 ± 13,3 1 60 Số bao năm Nam 161 23,8 ± 18,6 1 100 p > 0,05 Nữ 3 13,7 ± 17,7 2 34 Chung 164 23,6 ± 18,5 1 100

Nhận xét: Thời gian hỳt thuốc trung bỡnh của nam, nữ tương ứng là 31,2 ± 13,1 và 28,3 ± 25,0. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. Số bao năm trung bỡnh ở cỏc đối tượng nam nhiều hơn ở cỏc đối tượng nữ tương ứng là 23,8 ± 18,6 và 13,7 ± 17,7. Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.

3.1.7. Tỡnh trạng tiếp xỳc bụi

Bảng 3.6. Tỡnh trạng tiếp xỳc bụi nghề nghiệp

(n = 3) (n = 12)

(n = 161) (n = 14)

TX bụi nghề Giới Có Khụng Cụ̣ng p n % n % n % p < 0,05 Nữ 6 35,5 11 64,7 17 100 Nam 23 13,3 150 86,7 173 100 Tụ̉ng 29 15,3 161 84,7 190 100

Nhận xét: Tỡnh trạng tiếp xỳc bụi nghề của nữ cao gấp 3,6 lần của nam (OR = 3,6 Cl: 1,2 - 10,6). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.

Bảng 3.7. Tỡnh trạng tiếp xỳc với khúi bếp

TX khói bếp Giới Có Khụng Cụ̣ng p n % n % n % p < 0,05 Nữ 8 47,1 9 52,9 17 100 Nam 41 23,7 132 76,3 173 100 Tụ̉ng 49 25,8 141 74,2 190 100

Nhận xét: Tỡnh trạng tiếp xỳc bụi bếp của nữ cao gấp 2,9 lần của nam (OR = 2,5 Cl: 1,0 - 7,9). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.

3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.2.1. Triệu chứng cơ năng của BPTNMT

Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng Tần suṍt %

Ho mạn tớnh 11 62,1

Khạc đờm mạn tớnh 142 74,7

Khú thở khi gắng sức 166 87,4

Tức ngực 52 27,8

Nhận xét: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là khú thở khi gắng sức (87,3%), Khạc đờm mạn tớnh (74,7%), ho mạn tớnh (62,1%), tức ngực (27,8%).

3.2.2. Triệu chứng thực thể của BPTNMT

Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng Tần suṍt Tỷ lệ %

RRPN giảm 77 43,6 Tần số thở > 20 lần/ phỳt 144 75,8 Ran rớt 59 31,1 Ran ngỏy 72 37,9 Ran ẩm 65 34,2 Ran nổ 25 13,1 Tõm phế mạn Phự 19 10,0 Gan to 12 6,3 Mắt lồi 4 2,1 Hatzer 13 6,8

Nhận xét: Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là tăng tần số thở > 20 lần (75,8%), RRPN giảm (43,6%), ran ngỏy (37,9%), ran ẩm (34,2%), ran rớt (31,1%). Triệu chứng tõm phế mạn: Phự chõn chiếm tỷ lệ nhiều nhất 10%, Hatzer 6,8%, gan to 6,3%, mắt lồi 2,1%.

3.3. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Bảng 3.10. Triệu chứng trờn X quang tim phổi thẳng

Dṍu hiệu Tần suṍt %

Dày thành phế quản 54 28,4 Hỡnh phổi bẩn 142 74,7 Tim to toàn bộ 18 9,5 HC khớ phế thũng KLS gión rộng 52 27,4 Vũm hoành bậc thang 28 14,7

Tim hỡnh giọt nước 35 18,4

Nhận xét: Tổn thương trờn phim chụp X quang chủ yếu gặp hỡnh ảnh phổi bẩn (74,7%); dày thành phế quản (28,4%), tim to toàn bộ (9,5%); hội chứng khớ phế thũng: Khoang liờn sườn gión rộng (27,4%), tim hỡnh giọt nước (18,4%); vũm hoành hỡnh bậc thang (14,7%)

3.3.2. Triệu chứng trờn điện tõm đồ (n = 167)

Bảng 3.11. Triệu chứng trờn điện tõm đồ

Dṍu hiệu n %

Tấn số tim > 120ck/p 34 20,4

Rối loạn nhịp tim 14 8,3

Tõm phế mạn

Dày nhĩ phải 29 17,4

Dày thất phải 9 5,3

Dày nhĩ P + dày thất P 2 1,1

Nhận xét: cú 23,8% bệnh nhõn cú dấu hiệu tõm phế mạn trờn điện tõm đồ trong đú 17,4% dày nhĩ phải, 5,3% dày thất phải, 1,1% cú cả dày nhĩ phải và dày thất phải, dấu hiệu nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/phỳt gặp với tỷ lệ 20,4%; cú 8,3% bệnh nhõn cú rối loạn nhịp tim.

3.3.3. Triệu chứng trờn siờu õm tim (n = 65)

Bảng 3.12. Triệu chứng trờn siờu õm tim

Dṍu hiệu Tần suṍt %

ALĐMPTT (mmHg) < 25 18 27,7 25 - 45 43 66,2 45 - 65 4 6,1 > 65 0 0 ALĐMPTT trung bỡnh 31,17 ± 8,9 Tần suṍt % ĐKTPTTr (mm) < 20 46 70,8 > 20 19 29,2 ĐKTPTTr trung bỡnh 18,8 ± 4,3

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhõn cú tăng ỏp động mạch phổi tõm thu trờn siờu õm tim (47/65) 72,3%. Tăng ỏp động mạch phổi nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (43/65) 66,2%, tăng ỏp động mạch phổi vừa (4/65) 6,1% khụng cú bệnh nhõn nào tăng ỏp động mạch phổi nặng, ALĐMP trung bỡnh: 31,17 ± 8,9. Tỷ lệ gión thất phải trờn siờu õm tim là (19/ 65) 29,2%; ĐKTPTTr trung bỡnh: 18,8 ± 4,3.

3.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIấM TRỌNG CỦA GIỚI HẠN LƯULƯỢNG THỞ, TIỀN SỬ ĐỢT CẤP VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC LƯỢNG THỞ, TIỀN SỬ ĐỢT CẤP VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC

3.4.1. Kết quả đo chức năng thụng khí phụ̉i trước và sau test hồi phục