II. Lâm sàng và cận lâm sàng.
3.4.5. Nhận xét của phẫu thuật viên trong phẫu thuật
Bảng 3.21. Nhận xét của phẫu thuật viên
Nhận xét của phẫu thuật viên Số BN Tỷ lệ %
Khả năng lấy u Dễ 23 65,7 Trung bình 7 20 Khó 5 14,3 Tổng 35 100 Nhận xét: Phần lớn lấy u dễ dàng, chiếm 65,7%. 3.4.6. Mật độ u Bảng 3.22. Mật độ u Mật độ u Số BN Tỷ lệ % Cứng 1 2,9 Mềm 18 51,4 Mềm 16 45,7 Tổng 35 100 3.4.7. Mức độ lấy u
Bảng 3.23. Mức độ lấy u theo Simpson
Lấy u theo Simpson Số BN Tỷ lệ %
Simpson I +II 30 85,7
Simpson III + IV 5 14,3
Tổng: 35 100
Nhận xét: Đánh giá mức độ lấy u theo tác giả Simpson (1957). Do nút
mạch nuôi u trớc mổ, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật lấy đợc toàn bộ khối u cho 30 trờng hợp chiếm 85,7%.
3.4.8. Kết quả mụ bệnh học u màng não
Bảng 3.24. Phân loại kết quả mô bệnh học
U màng nóo lành tớnh (WHO độ I): Thể biểu mụ Thể chuyển tiếp Thể cỏt Thể xơ Thể mạch mỏu 31 10 11 3 5 2 88,6 28,6 31,4 8,6 14,3 5,7
U màng nóo khụng điển hỡnh (TCYTTG độ II) 4 11,4
Tổng số 35 100
Nhận xột: Tỷ lệ u màng nóo lành tớnh ớt nguy cơ tỏi phỏt là 88,6%,
trong đú thể chuyển tiếp hay gặp nhất là 31,4% .
3.4.9. Các biến chứng trong mổ
Trong 35 bệnh nhân đợc nút mạch nuôi trớc mổ, chúng tôi không gặp trờng hợp nào có biến chứng trong khi phẫu thuật nh khuyến cáo trong và ngoài nớc (chảy máu nặng, tụt huyết áp, phù não nặng, tử vong...)
3.4.10. Các biến chứng sau mổ
Bảng 3.25. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ Số BN Tỷ lệ %
Rối loạn nội tiết (đái nhạt) 2 5,7
Viêm màng não 1 2,9
Rò dịch não tuỷ 2 5,7
Chảy máu sớm sau mổ (2 giờ) 1 2,9
Nhận xét: Tỷ lệ BN có biến chứng sau phẫu thuật khụng nhiều: có 2 tr-
ờng hợp đái tháo nhạt do u nằm ở vị trí hố yên nên khi phẫu thuật có ảnh hởng tới tuyến yên, 1 trờng hợp viêm màng não, 2 trờng hợp dò dịch não tuỷ, 1 tr- ờng hợp chảy máu sớm sau mổ (2,9%).
3.5.1. Kết quả gần (khi bệnh nhân ra viện)
Bảng 3.26. Kết quả gần theo chỉ số Karnofski
Đánh giá theo karnofski Số BN Tỷ lệ %
80 – 100 điểm 7 20,0
60 – 70 điểm 28 80,0
Tổng: 35 100
Nhận xét: Sau phẫu thuật 100% BN còn sống, trong đó phần lớn BN
khi ra viện có chỉ số Kanofski từ 60 – 70 điểm chiếm 80,0%.
3.5.2. Kết quả xa (khám lại sau 6 tháng)
Bảng 3.27. Kết quả xa theo chỉ số Karnofski
Đánh giá theo karnofski Số BN Tỷ lệ %
80 – 100 điểm 28 80,0
60 – 70 điểm 7 20,0
Tổng: 35 100
Nhận xét: BN đợc khám lại sau 6 tháng, 100% BN còn sống, tỷ lệ BN
có chỉ số Kanofski từ 80 – 100 điểm tăng rất nhiều so với thời điểm ra viện(80,0%)
3.6. Kết quả chụp cộng hởng từ sau mổ
Bảng 3.28. Kết quả chụp cộng hởng từ khi khám lại bệnh nhân
Kết quả phim CHT Số BN Tỷ lệ %
Không thấy u tái phát 25 83,3
Cũn u 5 16,7
Tổng: 30 100
Nhận xét: 100% BN đợc khám lại, chúng tôi đều tiến hành chụp cộng
hởng từ (CHT) để đánh giá kết quả sau phẫu thuật sau 6 tháng, phần lớn các trờng hợp là cha có biểu hiện tái phát u trên phim CHT (83,3%), 5 trờng hợp không lấy hết u có biểu hiện u trên phim chụp CHT so với phim kiểm tra sau mổ khụng to lờn nờn khụng kết luận là u tỏi phỏt
Chơng 4 Bàn luận
4.1. Đặc điểm dịch tễ học
4.1.1. Tỷ lệ về tuổi
Trong số 35 bệnh nhõn u màng nóo tuổi trung bỡnh: 48,51 ± 16,16, nhỏ nhất: 15. lớn nhất: 75 tuổi(bảng 3.2). Tuổi hay gặp chủ yếu là từ 30 đến 59 tuổi (60,9%). Nghiờn cứu chỳng tụi khỏ phự hợp với Dương Chạm Uyờn và cộng sự (2002), Hatiboglu A (2008) tuổi trung bỡnh của cỏc tỏc gỉa là 49,8, Độ lệch chuẩn là 12,2 [4],[12], [13], [22]. U màng nóo là bệnh lý thường gặp ở người trưởng thành ở lứa tuổi 40-60 tuổi, điều đáng lo ngại tỷ lệ cao ngời bệnh bị tàn phế và giảm thọ vì căn bệnh này nếu không đợc phẫu thuật kịp thời đang độ tuổi lao động chính của gia đình và xã hội. Nhận xột n y phà ự hợp với cỏc tỏc giả khỏc như: Al-Rodhan (1990),James (1991), Sekhar L (2006) [12], [24],[35].
4.1.2. Tỷ lệ về giới
Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 1.57: 1, phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới về tỷ lệ nam/nữ, theo Dương Chạm Uyờn và cộng sự tỷ lệ nữ/nam là 1,8/1 (nữ 65,2%, nam 34,8%), Philipon J (2006) tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [4],[56]. Trong u nóo núi chung tỉ lệ nam thường cao hơn nữ,nhưng trong u màng nóo thỡ nghiờn cứu lại thấy nữ cao hơn nam,theo nhiều tỏc giả do liờn quan đến yếu tố nội tiết
4.2. Các đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Lý do vào viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.5) : phần lớn BN vào viện vì đau đầu (68,6%), tỷ lệ thấp vào viện động kinh, liệt nửa ngời, đặc biệt có 1 tr-
ờng hợp vào viện hôn mê. Đau đầu là lý do để ngời bệnh đến khám, đau đầu là một triệu chứng của hội chứng TALTS. Lỳc mới bị bệnh u não còn nhỏ, do cơ chế bù trừ, triệu chứng nhức đầu bệnh nhõn cú thể chịu được, tự điều trị và tiếp tục cụng việc bỡnh thường. Về sau, khối choán chổ nội sọ tăng lên, do sự phát triển của u, nhức đầu ngày càng tăng và kốm theo cỏc triệu chứng khỏc như nụn, giảm thị lực [2], [3], [31], [52]. Tuy nhiên động kinh hoặc rối loạn vận động (yếu nửa ngời) cũng là lý do khiến ngời bệnh v gia à đình quyết định đến khám. Denis ((1999) ghi nhận khoảng 2,8% BN UMN được phỏt hiện vỡ động kinh [17], Kanno (2006) nhận thấy tỷ lệ BN UMN vào viện vỡ liệt nửa người chiếm 19,6% [26]. Do đú, để trỏnh sai lầm trong chẩn đoỏn ban đầu và để phỏt hiện sớm cỏc trường hợp u màng nóo, khi cỏc bệnh nhõn đến khỏm bệnh vỡ cỏc triệu chứng lõm sàng nờu trờn thỡ các thầy thuốc (không phải chuyên khoa) cần nghỉ đến u não đồng thời chỉ định chụp CLVT hoặc CHT là điều cần thiết.
4.2.2. Các triệu chứng lâm s ngà
Cỏc triệu chứng lõm sàng thường gặp trong 35 bệnh nhõn của chỳng tụi: Phần lớn là hội chứng tăng áp nội sọ (77,4%), liệt nửa ngời 42,9%, giảm thị lực 37,4%. Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn nh đái nhạt (5,7%), động kinh (11,4%), liệt các dây thần kinh sọ (25,7%)(bảng 3.7). Nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc: Dơng Chạm Uyên (2003), Phạm Ngọc Hoa (2001), Sindou (1999), Boulan (2002). Triệu chứng nhức đầu thường gặp trong hầu hết cỏc trường hợp. Tại Việt Nam bệnh nhõn phần lớn được điều trị nội khoa trong một thời gian. Bệnh nhõn thường chẩn đoỏn và phỏt hiện hiện muộn trong bệnh cảnh lõm sàng khỏ nặng.
− Nguyờn nhõn động kinh cú thể do u kớch thớch trực tiếp vào vỏ nóo, nhưng cũng cú thể do hậu quả của TALNS, Marescaux (1999) nhận thấy chính u não là ổ phóng điện gây ra cơn co giật động kinh [54]. Tỷ lệ bệnh
nhân u màng não có triệu chứng động kinh tuỷ theo nghiên cứu của từng tác giả. Dơng Chạm Uyên, Dơng Đại Hà (2002) gặp 19,6%, Almeida J (2009) gặp 40% bệnh nhõn u màng nóo cú cơn động kinh. biểu hiện rối loạn tõm thần, chiếm tỷ lệ 31,4%. Boulan (2002), Philippon (2004) nhận thấy rối loạn tõm thần chủ yếu hay gặp đối với u màng nóo ở vũm sọ và đường giữa và hay khu trỳ ở thựy trỏn [50],[56].
− Liệt vận động: Cỏc biểu hiện lõm sàng cú thể gặp là liệt nửa người khụng đồng đều (liệt tay và chõn khỏc nhau,khỏc nhau giữa gốc và ngọn chi) và liệt nửa người đồng đều (liệt cả tay, cả chõn). Cú thể giải thớch rằng triệu chứng liệt vận động là do u phỏt triển chốn ộp vào cỏc trung tõm vận động của vỏ nóo, hoặc vào bú thỏp. Liệt nửa người thường gặp u màng nóo, tỷ lệ tựy thuộc từng tỏc giả. Nghiờn cứu chỳng tụi gặp 42,9% thống kờ chỳng tụi cao hơn Dương Đại Hà (2002), số liệu của cỏc tỏc giả từ 12,3%-15%, tương đương với Phạm Ngọc Hoa (2001) 39,8% và Osborn A (2007) là 40,1% [2], [4], [32],[53].
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
4.3.1. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.9) 100% bệnh nhõn được chụp CLVT, CHT và chụp mạch nóo số húa xúa nền DSA. Trong khi Dương Đại Hà (2002) chụp DSA (31/204 cas) chiếm 15,2%, Lờ Điển Nhi (2006) khụng cú trường hợp nào chụp DSA [4], [6]. Cỏc phương tiện chẩn đúan hỡnh ảnh hiện đại này đó gúp phần quan trọng trong chẩn đoỏn sớm và điều trị triệt để bệnh lý u nóo núi chung và u màng nóo núi riờng. Chụp động mạch nóo số húa xúa nền (DSA) cú ý nghĩa trong trường hợp làm nỳt mạch trước mổ, đặc biệt với cỏc khối u cấp mỏu bởi hệ thống động mạch cảnh ngoài
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Chúng tôi gặp phần lớn là UMN vùng bán cầu (68,5%), đây là vị trí u tơng đối thuận lợi cho phẫu thuật, ngoài ra chúng tôi gặp 3 trờng hợp vị trí u ở
cạnh đờng giữa (8,6%), 5 trờng hợp ở nền sọ (14,3%), 2 trờng hợp ở hố sau (5,7%) và 1 trờng hợp u ở nhiều vị trí (2,9%).(bảng 3.10)
- Chúng tôi gặp hay gặp UMN có thể tích khoảng 50 – 100 cm3 16 bệnh nhân, chiếm 45,7%. 11 bệnh nhân thể tích u < 50 cm3 ,chiếm 31,4%. Còn lại 8 trờng hợp u có thể tích > 100 cm3. Tăng tỷ trọng trên phim CLVT (91,4%). Hiệu ứng khối chiếm 60%. Thống kờ Dương Đại Hà (2002) và Phạm Minh Thụng (2005) tỷ lệ u màng nóo cú kớch thước >50 cm3 chiếm 75% [4], [8]. Phần lớn u màng nóo tăng tỷ trọng trờn phim chụp CLVT và bắt thuốc cản quang do u rất giầu mạch nuụi. Đa số u màng nóo cú hiệu ứng khối. Nghiờn cứu chỳng tụi tăng tỷ trọng 91,4% và 60% u màng nóo cú hiệu ứng khối trờn CLVT. Dấu hiệu canxi húa trong u chiếm 8,6%. Nghiờn cứu chỳng tụi tương đương với Phạm Minh Thụng và Nguyễn Duy Huề (2007), Dương Chạm Uyờn (2003), Latchaw(1991),thấp hơn Osborn, Vignaud là 20%
Hình 4.1: Hình ảnh u màng não trên phim CLVT: tăng tỷ trọng, phù não quanh u.
4.3.3. Chụp cộng hởng từ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tất cả u màng nóo đều bắt thuốc đối quang từ rất cao (100%) và phần lớn u cú dấu hiệu phự quanh u (71,4%). Dấu hiệu đuụi màng cứng chiếm 34,3%. Chụp CHT cho thấy khả năng chẩn đoỏn xỏc định chớnh xỏc u màng nóo ở cỏc vị trớ mà chụp CLVT khụng xỏc định rừ được: u trong nhu mụ nóo, trong nóo thất…. đỏnh giỏ mức độ liờn quan với cỏc mạch mỏu lớn: xõm lấn tĩnh mạch hang, xoang tĩnh mạch dọc trờn.
Theo Martin (2006), CHT cú độ nhạy cao hơn CLVT trong chẩn đoỏn u màng nóo, đặc biệt ở vựng nền sọ, hố sau, rónh trượt là những nơi chụp CLVT hay bị nhiễu xương vỡ khối lượng xương lớn [34].
Hình 4.2: U màng não có dấu hiệu đuôi màng cứng
(*nguồn BN Trần Thị Nh, mó hồ sơ 7650-10)
4.3.4. Chụpvà nút mạch nuôi u
Nghiên cứu của chúng tôi vị trí u trên phim chụp mạch phần lớn gặp ở vùng thái dơng 42,9%, vựng đỉnh 45,7% (theo bảng 3.13) .Tetsuo (1990), Yutaka(2004) và Almeida (2009) chỉ định chụp mạch cho tất cả cỏc bệnh nhõn u màng nóo vỡ cho rằng chụp mạch số húa xúa nền là phương tiện chẩn đoỏn quan trọng nhằm tiờn lượng chảy mỏu trong mổ, đồng thời là phương tiện khảo sỏt tốt nhất cỏc trường hợp chảy mỏu trong u ơ [8],[11], [40], [44]. Chỳng tụi chỉ định chụp mạch trong những trường hợp sau:
- U màng nóo kớch thước lớn, giầu mạch nuụi u - U cú nguy cơ chảy mỏu nhiều trong mổ.
- U vựng nền sọ, cỏnh nhỏ xương bướm.
- U xõm lấn cỏc mạch mỏu lớn làm thay đổi vị trớ cỏc mạch mỏu.
Tất cả 35 BN nỳt mạch trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi đều có biểu hiện tăng sinh mạch trên phim chụp mạch não (100%) (bảng 3.14) Takashi (2003) Toshinori (2004) và Tetsuo (1990) kết luận rằng nỳt mạch chọn lọc cú hiệu quả và an toàn nhất đối với u màng nóo cú nguồn mạch nuụi từ động mạch cảnh ngoài. Martin (2005) nhận xột: Nỳt mạch làm giảm cung cấp mỏu đến u làm hoại tử tổ chức u, u mềm dễ lấy u trong phẫu thuật [7], [8], [41], [44].
Hình 4.3: Tăng sinh mạch máu nuôi u
(*nguồn Trịnh Thị Th, mó hồ sơ 9872-11)
- Phần lớn BN UMN có nguồn mạch nuôi u xuất phát từ động mạch cảnh ngoài với 27 trờng hợp (85,7%), có 4 trờng hợp là động mạch cảnh trong (11,4%), 1 trờng hợp là u đợc cấp máu từ cả động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài (2,9%). Nghiờn cứu Phạm Minh Thụng (2007), Yutaka ((2002) nguồn mạch nuụi UMN phần lớn gặp ĐM cảnh ngoài từ 85-92%
- Số lượng BN đợc nút mạch nuôi u tắc hoàn toàn chiếm 80,0%.( theo
Hình 4.4: Hình ảnh u màng não đợc nuôi bởi ĐM cảnh ngoài trái trớc nút mạch
(*Nguồn BN Đào Thị Th., mó hồ sơ 13904-11)
Hình 4.5: Hình ảnh u màng não đợc nuôi bởi ĐM cảnh ngoài trái sau nút mạch
(*Nguồn BN Đào Thị Th., mó hồ sơ 13904-11) - Các biến chứng trong và sau nút mạch:
Cỏc biến chứng trong và sau nỳt mạch theo y văn trong và ngoài nước như liệt nửa người,chảy mỏu sau nỳt mạch,giảm thị lực chỳng tụi chưa gặp bệnh nhõn nào trong 35 bệnh nhõn nghiờn cứu.
4.4. Điều trị phẫu thuật
4.4.1. Thời gian từ khi nút mạch đến khi phẫu thuật
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi phần lớn bệnh nhân thời gian từ khi nút mạch đến khi phẫu thuật gặp từ 24 – 72 giờ chiếm 60.0% (21 bệnh nhân). Có 12 trờng hợp (34,3%) thời gian này là > 72 giờ (bảng 3.17). Chỉ có 2 trờng hợp
đợc mổ dới 24 giờ (5,7%). Kai và cộng sự (2002) đã phát hiện ra mật độ của u mềm nhất vào ngày thứ 7 đến 9 sau nút mạch làm thuận lợi cho việc lấy u. Chun và cộng sự (2002) đã so sánh 28 bệnh nhân đợc phẫu thuật lấy u sớm hơn 24 giờ sau nút mạch và 22 bệnh nhân đợc phẫu thuật từ 2 - 7 ngày và phát hiện có sự giảm lợng máu mất ở nhóm mổ trì hoãn. Điều này khiến các tác giả khuyến cáo nên mổ lấy u trì hoãn từ 2 - 7 ngày sau nút mạch.
4.4.2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18) hay gặp là từ 120 – 180 phút v < 120 phút, à mỗi nhúm 16 trờng hợp (45,7%), 3 trờng hợp thời gian từ 180 – 240 phút (8,6%). Thống kê 89 trờng hợp phẫu thuật UMN tại BV Thanh Nhàn (6/2009-6/2012) nhận thấy nhóm BN phẫu thuật có nút mạch (35 BN) và không cú chỉ định nút (54 BN). Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm nút mạch thấp hơn 19,05% so với nhóm không nút mạch trớc mổ.
4.4.3. Đờng mổ
Tựy vào vị trớ khối u mà cú đường mổ khỏc nhau. Đờng mổ nhiều nhất đờng trán thái dơng (22,9%), thái dơng đỉnh (22,9%). Đỉnh 20,0%, ít gặp đ- ờng mổ trán đỉnh, trán nền sọ (2,9%). Đối với u màng nóo ở cỏc vị trớ nền sọ, phần trong cỏnh xương bướm, trờn yờn, đỉnh xương đỏ…ngày nay cỏc tỏc giả sử dụng nhiều đường vào khỏc nhau, dựng kỹ thuật vi phẫu với sự hỗ trợ của cỏc trang thiết bị hiện đại để lấy bỏ tối đa khối u và hạn chế thấp nhất tổn thương và cỏc biến chứng sau mổ.
4.4.4. Lợng máu phải truyền trong mổ
Trong 35 BN của chúng tôi đợc phẫu thuật, có 11 trờng hợp không phải truyền máu trong mổ (31,4%). 17 trờng hởp chỉ phải truyền 1 đơn vị máu (250 ml) chiếm 48,6%, 6 trờng hợp truyền 2 đơn vị máu (17,1%). Chỉ có 1 trờng hợp phải truyền tới 750 ml máu trong mổ(Bảng 3.21). Tỷ lệ truyền mỏu trong và sau mổ của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc nghiờn cứu của Dương Đại Hà, Dương
Chạm Uyờn (2002) [4], Lờ Điển Nhi (2003) [6], nguyờn nhõn khụng phải vỡ trang thiết bị và trỡnh độ chỳng tụi tốt hơn mà do 100% BN chỳng tụi được nỳt mạch trước mổ, trong khi đú tỷ lệ nỳt mạch của Dương Đại Hà là 3,4%, Lờ Điển nhi khụng cú trường hợp nào nỳt mạch trước mổ.
4.4.5. Mức độ lấy u
Đánh giá mức độ lấy u theo tác giả Simpson (1957). Do nút mạch nuôi u trớc mổ, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật lấy đợc toàn bộ khối u cho 30 trờng hợp chiếm 85,7%, có 5 trờng hợp (14,3%) lấy phần lớn u do vị trí u ở quá sâu, gần các mạch máu lớn, trung khu thần kinh quan trọng, nếu lấy hết u sẽ nguy hiểm đến tính mạng BN và để lại những di chứng nặng nề.. Do được nỳt mạch trước mổ nờn kết quả phẫu thuật lấy u của chỳng tụi gần bằng với kết quả nghiờn cứu của Alaywan và Sindou [47] (tỷ lệ lấy u nhúm 1 của cỏc tỏc giả là 91% và nhúm 2 là 9%) đồng thời cao hơn kết quả nghiờn cứu của Phạm Ngọc Hoa (2001) và Dương Đại Hà (2002), tỷ lệ lấy nhúm 1 và nhúm 2 của tỏc giả lần lượt