CHƯƠNG 4 BẢO HIỂM Y TẾ
4.2. Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm y tế
Kể từ ngày 01/8/2017, Số sổ BHXH và số thẻ BHYT của cá nhân NLĐ được nhập lại thành mã số BHXH và thời hạn sử dụng thẻ BHYT chỉ ghi ngày bắt đầu có giá trị sử dụng mà không ghi thời gian hết hạn của thẻ BHYT32. Trước đó, thời hạn của thẻ BHYT của NLĐ tại doanh nghiệp chỉ có thời hạn khơng q 01 năm, từ ngày đầu của tháng đóng BHYT đến ngày 31/12 trong năm33
.
Theo quy định tại Điều 26, Điều 27, Điều 28 Luật BHYT, NLĐ muốn được hưởng chế độ BHYT thì phải đáp ứng các điều kiện sau đây:
- Khi đi khám chữa bệnh, NLĐ phải xuất trình thẻ BHYT cịn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ.
- NLĐ khi thực hiện việc khám chữa bệnh tại nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu. Đối với trường hợp cấp cứu thì NLĐ được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện. Tuy nhiên, để được hưởng quyền lợi này thì tình trạng khi nhập viện của NLĐ phải được cơ sở khám chữa bệnh xác nhận là cấp cứu. Hiện nay, nếu NLĐ đăng kí nơi khám chữa bệnh ban đầu là các cơ sở khám chữa bệnh tại tuyến huyện thì có thể khám chữa bệnh tại bất cứ cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến.
- Thẻ BHYT của NLĐ phải cịn giá trị sử dụng. Thẻ BHYT có hiệu lực kể từ ngày NLĐ đóng BHYT. Nếu NLĐ sử dụng đang trong thời gian cấp lại, cấp đổi thẻ BHYT thì khi đi khám chữa bệnh cần cung cấp giấy hẹn cấp lại, cấp đổi thẻ do cơ quan BHXH cấp và giấy tờ tùy thân (Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT- BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế).
Khi tham gia BHYT bắt buộc, NLĐ được hưởng chế độ BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú bao gồm: Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị, xét
32 Công văn số: 3340/BHXH-ST ngày 08/8/2017 về việc cấp sổ BHXH, thẻ BHYT theo mã số BHXH của
BHXH Việt Nam.
33 Điểm b mục 1.1, khoản 1 Điều 47 Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 về việc ban hành quy
nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẫu thuật, máu, dịch truyền, sử dụng vật tư, thiết bị y tế, chi phí khám thai, sinh con…Việc được thanh tốn tồn bộ chi phí khám chữa bệnh hay theo một tỷ lệ nhất định được quy định rõ ràng. Phần chi phí khơng được quỹ BHYT thanh toán, NLĐ phải tự chi trả. Tuy nhiên, với nguyên tắc “mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý”, BHYT đảm bảo cho NLĐ nhu cầu được chăm sóc, chữa trị về sức khỏe và được đảm bảo về tài chính.