CHƯƠNG 4 BẢO HIỂM Y TẾ
4.3. Quyền hưởng bảo hiểm y tế của người lao động trong trường hợp ngườ
người sử dụng lao động vi phạm nghĩa vụ thực hiện bảo hiểm y tế
Điều 49 Luật BHYT năm 2008 có quy định trường hợp khơng đóng hoặc đóng khơng đầy đủ theo quy định của pháp luật thì NSDLĐ phải đóng đủ số tiền chưa đóng nhưng khơng quy định việc thanh tốn chi phí KCB cho người tham gia BHYT trong thời gian nợ đóng BHYT. Do đó, Cơng văn số 2228/BYT-BH ngày 26/4/2011 về việc truy thu và giải quyết quyền lợi về BHYT, Công văn số 6168/BYT-BH ngày 03/10/2011 về việc giải quyết quyền lợi KCB trong thời gian khơng đóng BHYT, Cơng văn số 2005/BYT-BH ngày 12/4/2016 về việc thanh toán chi phí KCB BHYT đối với NLĐ làm việc tại các doanh nghiệp đã thực hiện truy đóng BHYT cùng của Bộ Y tế đều khẳng định như sau: i) Luật BHYT số 25/2008/QH12 và các văn bản hướng dẫn thực hiện không quy định việc cho truy hưởng BHYT đối với NLĐ trong thời gian đơn vị sử dụng lao động khơng đóng, chậm đóng BHYT sau đó đã thực hiện việc truy đóng BHYT; ii) Việc truy thu tiền đóng BHYT: thực hiện theo quy định của khoản 1 Điều 11 Luật BHYT: cùng với việc phải đóng đủ số tiền tham gia BHYT chưa đóng cho NLĐ cịn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố; iii) Việc cấp thẻ BHYT: cấp giấy xác nhận cho NLĐ về việc tham gia BHYT trong thời gian không được cấp thẻ BHYT sau khi đã truy đóng BHYT; iv) Về thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh cho NLĐ: Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện không quy định về việc cho truy hưởng BHYT đối với NLĐ trong thời gian NSDLĐ khơng đóng, chậm đóng BHYT sau đó đã thực hiện việc truy đóng BHYT. Từ đó, trong suốt thời gian dài từ khi Luật BHYT có hiệu lực tới khi Luật này được sửa đổi, quỹ BHYT khơng thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với NLĐ trong thời gian NSDLĐ khơng đóng, chậm đóng BHYT sau đó đã thực hiện truy đóng BHYT.
Để nâng cao trách nhiệm của NSDLĐ, tại Điều 49 Luật BHYT năm 2014 đã quy định việc ngồi việc phải đóng đủ số tiền chưa đóng, NSDLĐ cịn phải hồn trả tồn bộ chi phí KCB mà NLĐ phải chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT. Quy định này trong bối cảnh NSDLĐ vi phạm quy định của Luật BHYT về đóng BHYT cịn nhiều với thời gian dài dường như đã đảm bảo quyền lợi cho NLĐ và bảo đảm an toàn quỹ BHYT, thuận lợi cho cơ quan BHXH, cơ sở KCB trong việc giải quyết chế độ cho NLĐ. Quy định trên cũng cho thấy, các chi phí KCB phát sinh trong thời gian NSDLĐ chậm đóng BHYT cho NLĐ không phải do cơ quan BHXH, quỹ BHYT thanh toán.
Tại bản án số: 01/2018/LĐ-PT ngày 26/01/2018 về việc “Tranh chấp BHTN, BH tai nạn lao động” của TAND tỉnh Bình Định34: Do Cơng ty nợ tiền BHXH tại cơ quan BHXH nên khi phải điều trị tại bệnh viện, ơng A khơng có thẻ BHYT để hưởng chế độ BHYT. Vì vậy, ơng A u cầu Cơng ty thanh toán khoản tiền điều trị tại nhà, tiền chi phí điều trị 20% đồng chi trả với BHYT trong thời gian điều trị, tiền mua BHYT tự nguyện. Tòa án đã chấp nhận toàn bộ các yêu cầu này của ông A. Như vậy, Tòa án đã áp dụng đúng tinh thần của Điều 49 Luật BHYT năm 2014.
Tại bản án số: 107/2018/LĐ-PT về việc “Tranh chấp lao động về bảo hiểm xã hội, bồi thường thiệt hại khi chấm dứt hợp đồng lao động”35 của TAND TP. Hồ Chí Minh. Theo bản án: Bà N làm việc tại Công ty từ tháng 02/2014 tới tháng 5/2015. Do Công ty không tham gia BHYT cho bà N nên bà không được hưởng chế độ nghỉ bệnh và không được hưởng chế độ BHYT. Vì vậy, bà N khởi kiện yêu cầu Cơng ty thanh tốn tiền chi phí điều trị bệnh trong thời gian bà chữa bệnh tại cơ sở y tế. Tịa án cấp sơ thẩm bác tồn bộ u cầu khởi kiện của bà N. Tòa án cấp phúc thẩm nhận định: “Việc Cơng ty khơng đóng bảo hiểm cho bà N là lỗi của Công ty
khơng thực hiện việc đóng bảo hiểm cho NLĐ theo pháp luật quy định nên Cơng ty phải có trách nhiệm thanh tốn chi phí khám chữa bệnh và trả tiền lương trong những ngày nghỉ bệnh theo pháp luật quy định” để tuyên buộc Công ty phải thanh
toán số tiền mà bà N đã bỏ ra để mua BHYT theo hộ gia đình. Như vậy, trong thực tiễn xét xử, đối với các doanh nghiệp vi phạm nghĩa vụ BHYT thì Tịa án áp dụng Điều 49 Luật BHYT để buộc doanh nghiệp phải thanh tốn chi phí khám chữa bệnh cho NLĐ.
34 Phụ lục số 5 của Luận văn.
35
Trong trường hợp doanh nghiệp vi phạm nghĩa vụ đóng BHYT nhưng tại thời điểm truy thu đầy đủ tiền nợ BHYT mà doanh nghiệp chấm dứt hoạt động thì quyền lợi khám chữa bệnh BHYT của NLĐ sẽ do chủ thể nào thanh toán. Hiện pháp luật chưa dự liệu được trường hợp NSDLĐ khơng cịn tồn tại vào thời điểm hoàn thành việc truy thu BHYT. Tại bản án số: 01/2017/LĐ-ST về việc “Yêu cầu thanh toán tiền BHYT” của TAND tỉnh Khánh Hịa36. Theo bản án: Ơng Thái là NLĐ tại Công ty TNHH Sao Đại Hùng từ tháng 04/2009 đến tháng 11/2011. Tuy nhiên, Công ty TNHH Sao Đại Hùng nợ tiền BHYT tại BHXH tỉnh Khánh Hoà. Tháng 01/2016, cơ quan BHXH đã truy thu xong toàn bộ khoản nợ tiền BHYT của Cơng ty và khi đó mới chốt Sổ BHXH cho ông Thái. Ngày 20/11/2014, Công ty Sao Đại Hùng chấm dứt hoạt động theo Quyết định số 145/QĐ-KKT của Ban quản lý Khu kinh tế Vân Phong. Do đó, ơng Thái khởi kiện yêu cầu BHXH tỉnh Khánh Hịa trả lại số tiền Cơng ty đã trích từ lương của ơng và trích từ quỹ lương của Cơng ty để nộp tiền BHYT cho ơng và u cầu thanh tốn tiền khám chữa bệnh của ông trong thời gian ơng khơng có thẻ BHYT. Bản án sơ thẩm đã nhận định “các chi phí khám chữa bệnh thực tế phát sinh trong thời gian NSDLĐ chậm đóng BHYT cho ơng Thái không phải do BHXH thanh toán”. Bản án số: 03/2017/LĐ-PT ngày 04/7/2017 về việc “Tranh chấp về bảo hiểm y tế” của Tòa án nhân dân cấp cao tại Đà Nẵng37 nhận định: Việc công ty Sao Đại Hùng không thực hiện nghĩa vụ đóng BHYT cho ơng Thái trong thời gian từ tháng 04/2009 đến tháng 11/2011 là vi phạm, ảnh hưởng tới các quyền của người tham gia BHYT như: được cấp thẻ BHYT và được thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT. Tuy nhiên, Luật BHYT năm 2008 và Luật BHYT năm 2014 khơng có quy định yêu cầu cơ quan BHXH có nghĩa vụ trả lại số tiền BHYT mà NLĐ và NSDLĐ đã đóng, kể cả trường hợp BHXH đã truy đòi thành công tiền nợ BHYT. Do đó, cấp sơ thẩm khơng chấp nhận yêu cầu khởi kiện của ông Thái về việc buộc BHXH tỉnh Khánh Hòa phải trả tiền BHYT đã nộp và chi phí khám chữa bệnh là phù hợp với Điều 36 Luật BHYT năm 2008; khoản 28 Điều 1 Luật BHYT năm 201438. Từ quy định pháp luật và thực tiễn xét xử thấy rằng: trong trường hợp doanh nghiệp vi phạm nghĩa vụ
36 Phụ lục số 12 của Luận văn.
37 Bản án số: 03/2017/LĐ-PT ngày 04/7/2017 của Tòa án nhân dân cấp cao tại Đà Nẵng (xem Phụ lục số 13
của Luận văn).
38 Khoản 28 Điều 1 Luật BHYT năm 2014: “3. Cơ quan, tổ chức, NSDLĐ có trách nhiệm đóng BHYT
mà khơng đóng hoặc đóng khơng đầy đủ theo quy định của pháp luật sẽ bị xử lý: a) ….b)Phải hoàn trả tồn bộ chi phí cho NLĐ trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà NLĐ đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT”.
đóng BHYT mà cơ quan BHXH đã truy địi thành cơng nhưng doanh nghiệp đã chấm dứt hoạt động thì NLĐ khơng có căn cứ nào để được “truy hưởng” chế độ BHYT, không được thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh trong thời gian doanh nghiệp vi phạm nghĩa vụ đóng BHYT. Điều này ảnh hưởng nghiêm trọng tới quyền, lợi ích của NLĐ khi mà họ đã hoàn thành nghĩa vụ của mình nhưng chỉ vì sự vi phạm của doanh nghiệp mà họ đã mất đi quyền lợi đáng lẽ họ phải được hưởng.
Theo quy định tại mục 2.3, khoản 2 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017: trường hợp NLĐ phát sinh chi phí khám chữa bệnh khi NSDLĐ vi phạm nghĩa vụ đóng BHXH cho cơ quan BHXH như sau: Đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1739 chậm đóng BHYT từ 30 ngày trở lên, thẻ BHYT hết giá trị sử dụng. Khi NLĐ phát sinh chi phí KCB trong thời hạn thẻ BHYT hết giá trị sử dụng,
cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định sau khi đơn vị đã đóng đủ số tiền chậm đóng BHYT. Nhưng mục 4 Điều 1
Quyết định số 888/QĐ-BHXH ngày 16/7/2018 đã sửa đổi: “Đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 17 chậm đóng BHYT từ 30 ngày trở lên thì đơn vị sử dụng lao động
phải chịu trách nhiệm theo quy định tại Điều 49 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung”.
Quan điểm của tác giả là đồng ý với quy định tại khoản 2 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-BHXH. Với quy định như vậy sẽ phần nào đảm bảo được quyền lợi của NLĐ khi NSDLĐ vi phạm nghĩa vụ đóng BHYT cho cơ quan BHXH, đảm bảo được nguyên tắc của BHYT là sự chia sẻ rủi ro của người tham gia BHYT. Với quy định này, trách nhiệm thanh tốn chi phí khám chữa bệnh khơng cịn duy nhất là của NSDLĐ, cũng không cần xác định khi nộp đủ tiền chậm đóng BHYT cho quỹ BHYT thì NSDLĐ tồn tại hay chấm dứt hoạt động. Mặc dù theo quy định này thì việc hưởng chế độ BHYT của NLĐ vẫn chưa kịp thời khi phải chờ NSDLĐ nộp đủ tiền chậm đóng BHYT cho quỹ BHYT.
Ngoài giải pháp giao việc đảm bảo quyền hưởng BHYT của NLĐ cho cơ quan BHXH thì tác giả có các đề xuất khắc phục tình trạng này như sau:
Thứ nhất, ngoài việc nâng chế tài xử phạt vi phạm hành chính, nâng mức lãi suất chậm nộp thì cần sửa đổi, bổ sung khi xử lý doanh nghiệp giải thể, phá sản với việc quy định quyền ưu tiên thanh tốn tiền BHYT nói riêng, BHXH nói chung chỉ sau việc trả lương cho NLĐ để tránh việc xử lý các khoản nợ có đảm bảo khác dẫn đến việc khơng cịn tài sản để thanh toán tiền bảo hiểm cho cơ quan BHXH.
39
Thứ hai, cần chuyển giao quyền khởi kiện về bảo hiểm cho Cơng đồn cấp trên hoặc trả lại cho cơ quan BHXH. Vì Cơng đồn cơ sở thường là NLĐ trong doanh nghiệp làm việc kiêm nhiệm thì việc am hiểu quy định pháp luật có phần hạn chế và tâm lý e ngại khi kiện chính ơng chủ của mình. Đồng thời cũng cần đơn giản hóa thủ tục khởi kiện như: chỉ cần có quyết định xử phạt vi phạm hành chính của cơ quan BHXH là đủ cơ sở để khởi kiện mà không cần phải có Giấy ủy quyền của NLĐ hoặc Biên bản hòa giải cơ sở. Trước năm 2016, khi cơ quan BHXH có quyền khởi kiện địi tiền BHXH thì số nợ thu hồi được rất lớn40 nhưng từ khi chuyển quyền khởi kiện sang cho Cơng đồn thì gặp nhiều vướng mắc, lúng túng. Trong khi đó, đối với các biện pháp dân sự, hành chính thì cần nhiều phương án, thực hiện đồng bộ thì mới đạt hiệu quả cao.
Thứ ba, cần có sự phối hợp đồng bộ giữa các cơ quan ban ngành (BHXH, Lao động – Thương binh và Xã hội, Thuế, Công an, UBND, Thanh tra) trong việc nắm rõ thông tin những doanh nghiệp, chủ doanh nghiệp chậm, trốn đóng bảo hiểm cho NLĐ; thanh tra, kiểm tra tình trạng đóng bảo hiểm, đồng thời chia sẻ thơng tin về doanh nghiệp, chủ doanh nghiệp vi phạm. Khi chủ của các doanh nghiệp này muốn xuất cảnh thì phải xem xét khơng cho xuất cảnh phịng trường hợp họ bỏ trốn. Đặc biệt là việc chia sẻ thông tin, xây dựng cơ cở dữ liệu chung về doanh nghiệp giữa cơ quan thuế và BHXH vì có cùng chung đối tượng quản lý là doanh nghiệp và chung cách thức quản lý là thơng qua tài chính của doanh nghiệp.
Thứ tư, cần cụ thể hóa chế tài xử lý đối với việc vi phạm nghĩa vụ về bảo hiểm. Quy định hiện nay thì khi doanh nghiệp nợ tiền bảo hiểm với thời gian trên 12 tháng mới được khởi kiện về dân sự. Đối với việc truy tố theo quy định tại Bộ luật hình sự thì hành vi vi phạm phải từ 6 tháng trở lên. Các quy định này nếu khơng được cụ thể hóa thì việc các doanh nghiệp “lách luật” để khơng bị đưa ra Tịa hay khơng bị truy tố vẫn có thể xảy ra như: nộp một phần khoản nợ, có văn bản cam kết trả nợ. Hiện cũng chưa có quy định hướng dẫn đối với hành vi “gian dối”, “gian lận”, “thủ đoạn” để trốn đóng BHXH” nên khơng thể hình sự hóa các hành vi vi phạm nghĩa vụ đóng BHXH.
40 Với tư cách là nguyên đơn dân sự, từ năm 2010 – năm 2013, cơ quan BHXH đã khởi kiện 3.976 doanh
nghiệp ra Tòa với số nợ 1.788 tỷ đồng, tổng số nợ thu được là 736 tỷ, trong đó thu qua hịa giải là 266 tỷ, thu qua xét xử đạt 470 tỷ (Số liệu tại Hội thảo “Vấn đề thu nợ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế - Thực tiễn và kinh nghiệm quốc tế” do Chính phủ, Mặt trận tổ quốc Việt Nam tổ chức ngày 15/10/2014).
KẾT LUẬN
Hệ thống pháp luật, chính sách về BHXH, bảo hiểm TNLĐ, BNN, BHTN, BHYT đã được xây dựng, ngày càng hoàn thiện, đồng bộ và ngày càng phù hợp hơn với thơng lệ quốc tế. Chính sách về BHXH đã từng bước khẳng địnhvà phát huy vai trị là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, là sự bảo đảm thay thế và bù đắp một phần thu nhập cho NLĐ khi họ gặp những rủi ro về ốm đau, bệnh tật, TNLĐ, BNN, mất việc làm cũng như khi hết tuổi lao động. Tuy nhiên, trong thực tiễn thực hiện vẫn còn những hạn chế bất cập do tính tuân thủ pháp luật chưa cao nên tình trạng vi phạm nghĩa vụ BHXH còn xảy ra, ảnh hưởng trực tiếp tới quyền hưởng các chế độ BHXH của NLĐ. Với việc phân tích các quy định pháp luật và thực trạng cùng việc đưa ra các đề xuất, tác giả hi vọng sẽ đóng góp được một phần vào cơng trình nghiên cứu để hoàn thiện hệ thống pháp luật về chính sách BHXH, nhất là trong bối cảnh đang lấy ý kiến đóng góp cho các Dự thảo Nghị định quy định về quản lý thu nợ BHXH, BHYT, BHTN và đảm bảo quyền lợi của NLĐ; Dự thảo Nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực lao động, BHXH, đưa người Việt Nam đi lao động ở nước ngoài theo HĐLĐ và đặc biệt là Dự thảo sửa đổi Bộ luật lao động.
Tất cả những sửa đổi, bổ sung để nhằm đưa các chính sách BHXH thực sự là trụ cột chính trong hệ thống an sinh xã hội, thực hiện thành công Nghị quyết số 28- NQ/TƯ ngày 23/5/2018 về cải cách chính sách bảo hiểm xã hội đã được thông qua tại Hội nghị lần thứ bảy Ban chấp hành trung ương khóa XII. Mục tiêu đặt ra là xây dựng và thực hiện được chính sách BHXH linh hoạt, đa dạng, đa tầng, hiện đại và hội nhập quốc tế theo ngun tắc “đóng – hưởng”, “cơng bằng”, “bình đẳng”, “chia