1.4.1. Lịch sử các phơng pháp điều trị thông ĐMCXH
Khái niệm vỡ động mạch cảnh vào xoang hang bắt đầu đợc đa ra bởi A. Nelaton (1855) để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh lý lồi mắt có nhịp đập của mạch máu. Sau đó các tác giả (Schweinitx, Holloway-1908, Locke- 1924...), có các báo cáo về nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của bệnh cảnh lồi mắt do nguyên nhân mạch máu. Trên cơ sở đó các tác giả đề xuất các phơng pháp khác nhau điều trị bệnh lý này. Phơng pháp đợc áp dụng sớm nhất là ngoại khoa, các phơng pháp can thiệp nội mạch phải đợi sự tiến bộ về kỹ thuật, trang bị và dụng cụ nên tới những năm 70 của thế kỷ 20 mới đợc áp dụng và phát triển mạnh mẽ.
1.4.1.1. Các phơng pháp ngoại khoa
Hai phơng pháp phẫu thuật chính để điều trị thông ĐMCXH đợc nhắc tới trong y văn: thắt động mạch và nút bằng thịt tự thân (phẫu thuật Brooks) [35, 67, 70].
Phơng pháp thắt động mạch cảnh
Phơng pháp thắt động mạch cảnh đoạn ngoài sọ đã từng đợc sử dụng [70] với nhiều cách thức khác nhau, thực hiện bằng cách thức ngoại khoa: thắt động mạch cảnh trong, cảnh gốc cảnh ngoài hoặc phối hợp thắt cả cảnh trong và cảnh ngoài (hình 1.13: Các kiểu thắt động mạch cảnh).
A B
A: thắt động mạch cảnh trong, cảnh gốc, cảnh ngoài hoặc phối hợp. B: dòng chảy tái lập
Lý thuyết của phơng pháp này là: thắt động mạch cảnh nhằm làm giảm lu lợng của luồng thông, hy vọng vị trí thông sẽ đóng lại sau đó. Phơng pháp này không đem lại tác dụng điều trị nh mong muốn. Các triệu trứng luôn tồn tại vì dòng tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis nhanh chóng đạt đợc lu lợng nh khi lòng động mạch còn bình thờng bởi vậy việc thắt động mạch cảnh không đem lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả: tắc đờng vào can thiệp nội mạch. Điều này cần đợc các nhà phẫu thuật sơ cứu ban đầu lu ý để bảo tồn lòng mạch cảnh, tạo điều kiện cho thủ thuật nút mạch đợc thuận lợi về sau.
Phơng pháp nút bằng thả thịt tự thân
Nguyên lý phơng pháp Brooks : lấy mẩu thịt tự thân của bệnh nhân thả vào động mạch cảnh trong bên tổn thơng, dòng chảy động mạch sẽ mang miếng thịt vào trong sọ và chính luồng máu của thông động tĩnh mạch sẽ hút miếng thịt vào vị trí thông. Trong quá trình làm thủ thuật, phẫu thuật viên đánh giá kết quả bằng cách nghe tiếng thổi vùng xơng đá. Nếu tiếng thổi còn chứng tỏ luồng thông cha đợc nút hoàn toàn, cần tiếp tục thả miếng thịt tiếp theo đến khi không còn nghe thấy tiếng thổi.
Trớc khi phơng pháp nút mạch của Serbinenko ra đời, phơng pháp Brooks đợc áp dụng phổ biến ở các cơ sở ngoại thần kinh và đem lại hiệu quả trên thực tế.
Tại Việt nam, các tác giả Lê Xuân Trung [37], Nguyễn Thờng Xuân đã thực hiện thành công phẫu thuật Brooks từ những năm 70 và kỹ thuật này trở thành phơng pháp duy nhất có hiệu quả trong thời gian dài trớc khi phơng pháp nút mạch qua đờng nội mạch đợc áp dụng (từ năm 1999). Tuy nhiên ph- ơng pháp Brooks có một số nhợc điểm lớn:
- Kết quả mang tính may rủi: nếu miếng thịt quá to sẽ gây tắc lòng động mạch cảnh trớc khi tới đợc vị trí thông, trờng hợp này giống nh thắt động mạch
cảnh trong, hậu quả là các triệu chứng vẫn tồn tại còn lòng động mạch cảnh bị tắc, không còn đờng vào để tiếp tục thực hiện thủ thuật. Trái lại, miếng thịt quá nhỏ sẽ bị trôi qua vị trí thông, tình huống này tốt hơn là bị tắc động mạch cảnh vì khi thấy không có hiệu quả (vẫn tồn tại tiếng thổi), phẫu thuật viên có thể tiếp tục thả miếng thịt tiếp theo để gây tắc phần còn lại của lỗ thông.
- Có thể có các biến chứng nặng: Khi lu lợng qua vị trí thông nhỏ bớt, miếng thịt thả tiếp theo có thể không đi vào vị trí thông mà bị đẩy vào các động mạch não gây nhồi máu não, hôn mê ngay sau phẫu thuật và có thể để lại di chứng liệt.
Tác giả Trơng Văn Việt [4] đã cải tiến phơng pháp Brooks bằng cách: kiểm soát miếng thịt thả vào động mạch cảnh bằng cách cố định miếng thịt vào một ống thông với một sợi chỉ và theo dõi quá trình nút mạch bằng màn Xquang tăng sáng. Cách thức phẫu thuật có những điểm giống nh phơng pháp Brooks kinh điển: mở động mạch cảnh, dùng thịt tự thân làm vật liệu nút, nh- ng có sự khác biệt quan trọng: kiểm soát quá trình nút mạch dới màn tăng sáng và giữ miếng thịt đến khi nó đợc trôi vào vị trí lỗ thông mới thả. Cải tiến này đem lại kết quả khả quan rõ rệt (tỷ lệ thành công không có biến chứng > 80%) và tỷ lệ tử vong 1%.
1.4.1.2. Các phơng pháp nút mạch
Phát kiến ban đầu của Serbinenko
Năm 1971, lần đầu tiên Serbinenko [71] đã công bố nghiên cứu của mình trên tạp chí tiếng Nga. Phơng pháp này đợc công bố trên báo tiếng Anh vào năm 1974 [72] và đợc chào đón rộng rãi trên toàn thế giới.
Nguyên tắc của phơng pháp Serbinenko: nguyên liệu nút là bóng gắn liền với ống thông (catheter) đợc đa trực tiếp vào lòng động mạch cảnh qua đờng mở ở cổ. Bóng đợc bơm lên nhẹ để dòng máu đẩy bóng trôi tới vị trí thông. Sự di chuyển của bóng đợc theo dõi dới màn tăng sáng khi bơm thuốc cản quang vào lòng mạch. Khi tới ngang vị trí thông, bóng đợc bơm lên gây lấp lòng
động mạch cảnh đồng thời tắc luôn miệng thông giữa động mạch cảnh và xoang tĩnh mạch hang. Cuống ống thông (catheter) mang bóng đợc gập lại và cố định vào thành mạch và tổ chức vùng cổ bằng kẹp kim loại.
Hình 1.14: Phơng pháp nút thông ĐMCXH bằng bóng cố định của Serbinenko. Bóng đợc đa trực tiếp vào động mạch cảnh trong. Sau khi đợc bơm lên và gây tắc luồng thông động-tĩnh mạch xoang hang, dây dẫn bóng đợc kẹp lại và cố định vào tổ chức dới da ngoài động mạch .
So với phẫu thuật Brooks, phơng pháp Serbinenko có u điểm nổi trội: kiểm soát đợc đờng đi của vật liệu nút, tránh hiện tợng may rủi khi thả thịt, kiểm soát đợc thể tích bóng bơm lên cho phù hợp với vị trí thông và nhờ vậy kiểm soát đợc kết quả thủ thuật (hết hoàn toàn hiện tợng thông động-tĩnh mạch trên hình ảnh chụp mạch trong quá trình làm thủ thuật). Nhờ các u điểm trên, phơng pháp Serbinenko đảm bảo kết quả tốt hơn, tránh đợc các tai biến nặng nề của phơng pháp Brooks.
Tuy nhiên phơng pháp Serbinenko kinh điển bộc lộ một số nhợc điểm: luôn gây tắc lòng động mạch cảnh trong bên tổn thơng, lu giữ bóng và catheter trong lòng mạch có thể tạo điều kiện huyết khối hình thành, đờng vào từ động mạch cảnh nên thủ thuật không thuận lợi.
Trong những trờng hợp dòng chảy từ đa giác Willis không đủ bù trừ cho bên tổn thơng thì không thể bơm bóng gây tắc động mạch cảnh. Do quá trình lấp mạch hoàn toàn đợc kiểm soát nên những trờng hợp này có thể để xẹp bóng và rút ra để tránh biến chứng thiếu máu não. Đây là lý do những trờng hợp thất bại khi áp dụng phơng pháp Serbinenko.
Trờng hợp động mạch cảnh trong bị hẹp hoặc tắc (có thể gặp trong bệnh cảnh sau chấn thơng) gây mất đờng vào để nút mạch, phơng pháp Serbinenko cũng không thể thực hiện đợc.
Thực tế đó đã đặt ra một số ý tởng để cải tiến phơng pháp Serbinenko: - Kích thớc bóng nhỏ hơn để đa qua lỗ thông, bơm bóng trong khoang tĩnh mạch với mục tiêu nút đợc lỗ thông đồng thời duy trì lòng động mạch cảnh.
- Bóng có thể tách rời khỏi catheter để không phải lu ống thông trong lòng mạch sau khi nút song lỗ thông.
- áp dụng phơng pháp Seldinger để tạo đờng vào từ động mạch đùi, thủ thuật sẽ thuận lợi hơn so với đờng vào là động mạch cảnh đồng thời tránh đợc các tổn thơng động mạch cảnh khi phải chọc trực tiếp.
Trên cơ sở đó, các cải tiến kỹ thuật đã đa tới các thế hệ bóng tách rời và vòng kim loại đợc dùng để nút thông ĐMCXH.
Các cải tiến về vật liệu, trang bị và phơng pháp
Ngay sau phát kiến của Serbinenko, các tác giả Tây Âu, Mỹ đã nhanh chóng phát triển kỹ thuật. Debrun đã công bố kết quả thử nghiệm của mình về bóng có thể tách rời vào năm 1975 [93] và ngay sau đó công bố thành công của thủ thuật trên ngời vào năm 1976 [94].
Các loại bóng khác nhau ra đời nhanh chóng với những cải tiến chi tiết: vật liệu làm bóng, van, vật liệu đánh dấu (để nhìn thấy bóng trên màn tăng sáng khi không có thuốc cản quang)... làm cho thủ thuật ngày càng thuận lợi và an toàn hơn.
Hiện tại có các loại bóng Balt, GoldValve và Silicone (Cook) đợc dùng phổ biến. Cấu trúc van của các loại bóng này tơng tự nhau (hình 3), dễ dàng gắn vào đầu microcatheter để bơm lên, rút xẹp và đa vào lòng mạch.
Các trờng hợp đờng vào vị trí thông bị hẹp, tắc, cần phải có dụng cụ nhỏ hơn bóng để có thể đa vào vị trí thông ĐMCXH qua các đờng bàng hệ (qua nhánh thông sau) hoặc ngợc dòng qua đờng tĩnh mạch. Cuộn kim loại là vật liệu đợc lựa chọn trong trờng hợp này.
điều trị phình mạch não. Tuy vậy, cuộn kim loại có thể đợc sử dụng để nút thông ĐMCXH trong những trờng hợp không thể đẩy bóng tới vị trí thông.
1.4.2. Các phơng pháp nút mạch hiện nay 1.4.2.1. Nút mạch bằng bóng tách rời
Các loại bóng đợc sử dụng ngày nay trong thủ thuật nút thông ĐMCXH đều là loại bóng tách rời.
Mỗi bóng có một van nhờ đó gắn đợc với ống thông mang bóng (xem thêm phần cách thức tiến hành thủ thuật trong phơng pháp nghiên cứu). ống thông mang bóng giúp điều khiển đợc vị trí của bóng và thể tích bóng, có thể bơm lên, xẹp xuống trong quá trình làm thủ thuật, nhờ vậy có thể đặt bóng vào vị trí mong muốn để bịt lỗ thông. Sau khi bóng ở đúng vị trí, đợc bơm lên gây bít hoàn toàn chỗ thông, ống mang bóng đợc tách khỏi bóng bằng động tác giật nhẹ và đợc rút ra ngoài.
Cải tiến vật liệu nút đã giúp cho thủ thuật nút thông ĐMCXH chính xác và ít biến chứng hơn, giúp nút đợc lỗ thông đồng thời bảo toàn đợc lòng động mạch cảnh, không để lại dị vật trong lòng mạch, tránh đợc các biến chứng do mở động mạch cảnh trực tiếp.
1.4.2.2. Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) [11, 85, 87]
Khi đờng vào nhỏ (tắc động mạch cảnh trong, lỗ rách nhỏ) hoặc đờng vào nút mạch là tĩnh mạch, không thể dùng bóng. Trong các trờng hợp này, cuộn kim loại là một giải pháp phù hợp.
Cuộn kim loại đợc chứa trong ống nhỏ có dạng nh một dây thép mảnh, đ- ờng kính nhỏ, có thể luồn dễ dàng qua lòng microcatheter, khi bị đẩy ra khỏi ống thông cuộn kim loại tự uốn, cuộn lại theo cấu trúc đã đợc định hình trớc và theo hình dạng của khoang mạch vây quanh để tạo nên một đám đặc, có hiệu ứng khối và có tác dụng nút lỗ thông.
1.4.2.3. Nút bằng các vật liệu khác [33, 47, 55]
trong để bịt đợc luồng thông (trờng hợp lỗ rách quá lớn, xoang tĩnh mạch dãn rộng). Trờng hợp không thể nút đợc động mạch cảnh vì vòng bàng hệ không đủ cấp máu cho động mạch não sau chỗ nút thì cần tìm biện pháp nút đợc lỗ rách nhng phải bảo tồn đợc lòng mạch. Stent che phủ hoặc stent phối hợp với cuộn kim loại là biện pháp có thể giải quyết đợc tình huống này.
Trong trờng hợp tái phát sau nút bằng cuộn kim loại, việc tiến hành nút lại luồng thông có thể phải cần đến keo sinh học (n-Butyl-2-Cyanoacrylate Monomer - Histoacryl, Onyx) [7, 76].
1.4.2.4. Kết quả và biến chứng
Kết quả nút mạch có thể thấy rõ trên lâm sàng ngay khi bệnh nhân còn nằm trên bàn thủ thuật: không nghe thấy tiếng thổi liên tục. Các dấu hiệu khác (lồi mắt, cơng tụ kết mạc) sẽ hết vào ngày hôm sau. Dấu hiệu liệt vận nhãn th- ờng tồn tại lâu do có thể có tổn thơng thực thể các dây vận nhãn nằm trên thành xoang tĩnh mạch hang nhất là dây VI.
Các trờng hợp tái phát thờng gặp sau nút bằng bóng. Vị trí bóng thay đổi khi rút ống mang (microcatheter) hoặc do bị xẹp sớm khi vết thơng thành động mạnh cha liền làm tái lập luồng thông động-tĩnh mạch xoang hang. Triệu chứng thờng xuất hiện rất sớm, ngay ngày đầu sau thủ thuật. Tiến hành nút lại lần 2 ở những bệnh nhân này không gặp khó khăn do đờng vào luôn tồn tại, tuy nhiên nên để khoảng thời gian đủ để bóng xẹp hoàn toàn (1 tuần) để có chỗ đa quả bóng mới vào vị trí nút mạch.
Huyết khối tĩnh mạch xoang hang không phải là một biến chứng nguy hiểm trong thủ thuật nút thông ĐMCXH vì huyết khối cũng là một thành phần có thể nút luồng thông động-tĩnh mạch và giúp vết thơng thành động mạch chóng liền. Tuy nhiên nếu huyết khối lan rộng gây cản trở dòng máu từ tĩnh mạch mắt về xoang hang sẽ gây tăng các triệu chứng lồi mắt, phù kết mạc... Biến chứng huyết khối tĩnh mạch thờng gặp khi vật liệu nút là vòng kim loại (coils), với tỷ lệ 0,5% nếu không đợc điều trị hợp lý bằng thuốc chống đông.
cảnh vì thủ thuật đợc kiểm soát dới màn tăng sáng. Khi bóng bị tuột sớm thì cũng đã nằm trong khoang tĩnh mạch hoặc bị trôi theo dòng chảy về tĩnh mạch mà không đi lên các động mạch não. Các trờng hợp cần nút động mạch cảnh đều đợc thực hiện cùng nghiệm pháp thử lâm sàng, chỉ để lại bóng gây nút hoàn toàn lòng động mạch cảnh sau 30 phút nút không gây các triệu chứng lâm sàng. Tỷ lệ liệt và tử vong do thủ thuật nút mạch theo phơng pháp điện quang can thiệp là 0%.
Kết quả nút mạch trên thế giới và ở Việt nam: Sau phát kiến của Serbinenko, các cải tiến kỹ thuật đã làm cho thủ thuật nút mạch ngày càng an toàn và dễ thực hiện hơn nhờ vậy đợc áp dụng rộng khắp trên thế giới [39, 40, 45, 96] với kết quả bớc đầu khiêm tốn [95] (tỷ lệ thành công 59%) nhng sau đó đạt đợc kết quả tốt trong 88%-90% các trờng hợp [45].
ở Việt nam, phơng pháp nút mạch bằng bóng tách rời trong điều trị thông ĐMCXH trực tiếp đợc áp dụng từ năm 1999, nhanh chóng phát triển ở nhiều cơ sở, thay thế phơng pháp nút mạch ngoại khoa. Các vật liệu thờng đợc sử dụng nút mạch là bóng tách rời, cuộn kim loại.
Nút thông ĐMCXH là một trong số ít thủ thuật có tỷ lệ thành công cao, (98%-100%), tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp (3%) và không có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nh nhồi máu, chảy máu, liệt.
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành trên nhóm bệnh nhân có dấu hiệu thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp trên hình chụp mạch và đợc điều trị bằng ph- ơng pháp nút mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) bệnh viện Bạch mai từ tháng 9 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008 .
Tiêu chuẩn lựu chọn: Bệnh nhân đáp ứng đợc các tiêu chuẩn sau:
- Có hình ảnh chụp mạch xác định thông động mạch cảnh xoang hang. - Đợc nút mạch tại khoa CĐHA bệnh viện Bạch mai.
- Đợc theo dõi ít nhất 01 tuần sau thủ thuật hoặc có biến chứng liên quan. Các bệnh nhân đợc điều trị theo phơng pháp nút mạch đợc khám lại sau 01 tuần. Nếu hết hoàn toàn các triệu chứng cơng tụ kết mạc và thổi liên tục mới đợc coi là khỏi hoàn toàn và kết thúc quá trình theo dõi. Nếu bệnh nhân quay lại sau 1 tuần với các triệu chứng của thông ĐMCXH tái phát thì trờng