Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp mô tả tiến cứu.
2.2.1. Nghiên cứu mô tả về mẫu
Các thông tin về tuổi, triệu chứng lâm sàng, thời gian bị bệnh, các phơng pháp điều trị đã đợc áp dụng... đợc ghi nhận (theo mẫu bệnh án).
Về các dấu hiệu lâm sàng, các triệu chứng sau đợc khám và ghi nhận: - Tiếng thổi liên tục trong tai.
- Lồi mắt.
- Cơng tụ kết mạc.
Ngoài ra ghi nhận các bệnh lý liên quan: - Liệt.
- Các biểu hiện khác (chảy máu mũi, mất thị lực ).…
Phân nhóm
Các bệnh nhân đợc lựa chọn vào mẫu nghiên cứu đợc chia thành các nhóm:
Theo nguyên nhân: bệnh nhân đợc xếp vào các nhóm:
- Chấn thơng sọ não do tai nạn giao thông. - Chấn thơng sọ não do tai nạn sinh hoạt. - Chấn thơng sọ não do tai nạn lao động.
Với ba nhóm nguyên nhân này, khai thác khoảng thời gian từ khi bị chấn thơng sọ não, tai nạn tới khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên và khoảng thời gian từ khi có các triệu chứng tới khi đợc điều trị.
- Tự phát: ghi nhận khoảng thời gian từ khi xuất hiện các triệu chứng tới khi điều trị.
Theo lu lợng thông: mức độ thông đợc phân loại theo bảng sau
Dựa vào kết quả chụp mạch chẩn đoán, tổn thơng đợc phân thành 3 mức độ:
Bảng 2.1: Phân loại lu lợng thông Lu lợng Dấu hiệu Lu lợng rất lớn Lu lợng lớn Lu lợng nhỏ Hình động mạch sau vị trí thông Không thấy Có thấy, mờ nhạt so với bên bình thờng Có thấy, giống bên bình thờng + Lu lợng thông rất lớn : tất cả máu động mạch bên tổn thơng bị chảy vào xoang tĩnh mạch hang, không thấy hiện hình động mạch não khi chụp động mạch cảnh bên tổn thơng.
+ Lu lợng thông lớn : khi chụp động mạch cảnh bên tổn thơng có thấy hình các động mạch não cùng bên kèm hình dãn tĩnh mạch mắt hoặc tĩnh mạch xoang hang. Các nhánh động mạch sau chỗ thông ngấm thuốc không bằng bên đối diện, lới mạch máu tha.
+ Lu lợng thông nhỏ : hình các động mạch não hiện hình nh bên không bị tổn thơng.
Đờng kính xoang tĩnh mạch hang là một yếu tố ảnh hởng tới thủ thuật nút mạch, đợc đo bằng cách so với đờng kính động mạch cảnh trong đoạn sát xoang hang và đợc chia thành 3 mức độ:
- Xoang hang dãn rất lớn: đờng kính xoang hang >3 lần đờng kính động mạch cảnh trong.
- Xoang hang dãn vừa: đờng kính xoang hang >2 lần đờng kính động mạch cảnh trong và <3.
- Xoang hang dãn nhẹ: đờng kính xoang hang <2 lần đờng kính động mạch cảnh trong.
Bảng 2.2: Phân loại lu lợng thông
Mức độ dãn XTMH
Dấu hiệu Dãn nhiều Dãn vừa Dãn nhẹ
Kích thớc xoang tĩnh mạch hang so với đờng kính động mạch cảnh trong cùng bên >3 lần đờng kính động mạch cảnh trong đờng kính xoang hang >2 lần đờng kính động mạch cảnh trong và <3 <2 lần đờng kính động mạch cảnh trong
A: Lu lợng thông rất lớn B: Lu lợng thông vừa C: Lu lợng thông thấp
Hình 2.1: Phân loại lu lợng thông trên phim chụp mạch
A: Dãn lớn > 3 lần đờng kính động mạch B: Dãn vừa 2-3 lần đờng kính động mạch C: Dãn nhẹ, <2 lần đờng kính động mạch
Hình 2.2: Phân loại mức độ dãn tĩnh mạch hang (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.2. Qui trình kỹ thuật
Cách thức tiến hành thủ thuật nút thông ĐMCXH
- Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân cần đợc làm các xét nghiệm về đông máu, chức năng thận và điều chỉnh các rối loạn này nếu có.
làm thủ thuật.
Không nhất thiết phải gây mê toàn thân trong quá trình nút thông ĐMCXH. Tuy nhiên nếu bệnh nhân kích thích, thiếu tự chủ (do các tổn thơng nhu mô não phối hợp trong chấn thơng), có thể phải gây mê toàn thân để thủ thuật đợc thuận lợi.
Khi vào buồng thủ thuật, bệnh nhân đợc đặt nằm ngửa trên bàn chụp mạch, bộc lộ vùng chọc động mạch (bẹn). Đầu đợc cố định vào giá đỡ.
- Chuẩn bị dụng cụ để nút bằng bóng, gồm:
+ Bộ đờng vào động mạch (désilet): khi chuẩn bị sử dụng bóng để nút mạch thì kích thớc bộ đờng vào động mạch phải lớn phù hợp với bóng (thờng phải dùng loại 8F), nếu dự kiến dùng coils thì bộ đờng vào nhỏ (6F).
+ ống thông (catheter) chụp mạch chẩn đoán (kích thớc 4F hoặc 5F), chụp mạch đợc coi là một thì của quá trình nút mạch.
+ ống thông dẫn bóng, kích thớc thờng ít nhất 8F. Cần xem kỹ hớng dẫn sử dụng bóng để biết kích thớc của ống thông dẫn bóng cần phải đạt đợc và loại ống thông có thể sử dụng (vì kích thớc 8F là đờng kính bên ngoài ống thông, đờng kính bên trong của các loại ống thông khác nhau có thể không đủ để đa bóng qua lòng mạch).
+ Vật liêu nút: 2 loại vật liệu đợc dùng trong nghiên cứu: bóng tách rời và cuộn kim loại.
- Bóng tách rời: Có hai loại bóng tách rời: kèm và không kèm sẵn van trên bóng. Chuẩn bị bóng và microcatheter có những điểm khác biệt.
Bóng Balt với 6 loại thờng đợc sử dụng có ký hiệu BAL1, BAL2, BALB3, BAL1XRAY, BAL2XRAY và BAL3XRAY. Mỗi loại có kích thớc, hình dạng và thể tích tối đa khác nhau. Bóng Balt đợc cấu tạo bởi một túi nhựa latex và một van rời có cấu trúc đơn giản chỉ là một đoạn cao su dài 1mm. Mỗi bóng đợc
chuẩn bị cùng một van đã đục lỗ sẵn, trong trờng hợp không dùng đợc van này, có thể tự chuẩn bị van khác bằng cách đục lỗ trên đoạn ống cao su (dùng kim 20G, xuyên qua trung tâm van rồi đặt đoạn van này lên mũi ống thông nhỏ qua trung gian một kim luồn 21G). Trong trờng hợp này van là một mẩu caosu nhỏ nằm tách rời khỏi bóng.
Có hai loại ống thông nhỏ, mã hiệu sản phẩm là MABDPE và MABDTE có đoạn đầu ống thông đợc cấu tạo bởi hai loại vật liệu khác nhau: MABDPE có vật liệu polyethlene còn MABDTE có vật liệu teflon nên loại này trơn hơn.
Đặt bóng chùm lên van và đầu ống thông : dùng một kẹp (pince) chuyên dụng (mũi nhỏ, kẹp chéo càng để khi bóp kẹp hai đầu kẹp mở ra) có mã là ANPINCE mở rộng cổ bóng Balt rồi đặt chùm lên đầu ống thông nhỏ (trên đó đã đặt van). Đối với loại ống thông MABDTE, phải đặt bóng chùm sâu vào ống thông để tránh bóng bị tuột sớm dễ dàng trong quá trình làm thủ thuật.
Đặt dây dẫn vào trong microcatheter, hoàn tất khâu chuẩn bị đối với bóng, chuẩn bị đặt bóng vào cơ thể.
Các loại bóng ngày nay đều có van gắn sẵn, cách thức chuẩn bị đơn giản hơn (hình 2.3). Bóng GoldValve (mã GVB) hoặc bóng Silicone (mã DBS). Bóng Balt ngày nay cũng đợc cải tiến thành GoldBalt: các loại bóng này có van đợc chế tạo sẵn trên bóng, thủ thuật chuẩn bị bóng đơn giản hơn và bóng khó bị xẹp hơn. Bơm thử bóng ngay bằng một kim chuyên dụng đi kèm với bóng (kim có đầu tròn, lỗ bên). Gắn bóng lên đầu ống thông nhỏ khi bóng căng. Cấu tạo đầu ống thông khác với loại dùng với bóng Balt. Khi đặt bóng lên ống thông cần đặt nòng ống vào để làm cứng đầu ống. Thì chuẩn bị bóng đối với hai loại bóng này thờng rất nhanh, không phải làm lại nhiều lần.
Hình 2.3: Các bớc gắn bóng lên microcatheter trớc khi đẩy vào ống dẫn để đa lên vùng xoang hang
- Cuộn kim loại (Coils): thờng dùng loại tách rời bằng điện. Vật liệu này có dạng dây kim loại khi nằm trong ống thông nhng khi thả ra ngoài thì cuộn lại theo hình dáng định trớc và khi nhồi chặt sẽ tạo nên hiệu ứng khối có tác dụng nút mạch.
+ ống thông mang bóng (Microcatheter) (hình 2.4): chú ý chọn loại phù hợp với bóng. ống thông mang bóng phải rất phù hợp với bóng và phải phù hợp với ống thông dẫn bóng chùm bên ngoài. Nếu không có tất cả đồng bộ thì cần phải thử trớc, đảm bảo ống thông mang bóng và bóng phải đi dễ dàng qua ống dẫn bóng.
+ Các dây dẫn (guide): ban đầu cần dây dẫn đặt đờng vào (désilet), tiếp đó cần dây dẫn hydrophile và dây dẫn cứng (Amplatz).
Ngoài ra cần chuẩn bị:
+ Van chữ Y: sẽ đợc gắn vào ống thông lớn dẫn đờng. Hai đờng còn lại của van tạo đờng vào cho dây truyền áp lực và ống thông mang bóng. Van chữ Y cũng là dụng cụ không thể thiếu trong thủ thuật nút thông ĐMCXH. Nếu van này hoạt động tốt sẽ giúp đẩy bóng và ống thông mang bóng lên dễ dàng,
không có máu trào ngợc qua ống thông lớn và không có huyết khối hình thành giữa ống thông lớn và nhỏ.
+ Đờng truyền áp lực: đợc gắn vào ống thông lớn qua van chữ Y. áp lực trong đờng truyền đợc tạo bằng cách đặt chai dịch truyền (vỏ bằng nhựa) vào trong một túi chật có bao khí của máy đo huyết áp, bơm bao khí của máy đo huyết áp đến khi áp lực trên đồng hồ chỉ cao hơn áp lực tâm thu của động mạch. Đờng truyền áp lực đảm bảo không để máu trào ngợc từ lòng mạch vào ống thông lớn trong toàn bộ quá trình thủ thuật nhờ vậy tránh đợc huyết khối hình thành trong lòng ống thông lớn.
+ Thuốc cản quang: Nên dùng loại áp lực keo thấp để tiêm vào bóng. Trong quá trình làm thủ thuật, có thể phải bơm bóng lên và rút xẹp xuống nhiều lần để rò tìm vị trí thích hợp. Thuốc cản quang có áp lực keo thấp giúp các động tác thử dễ dàng, tránh đợc tình trạng bóng kẹt ở vị trí không thích hợp nhng không gây xẹp đợc để chuyển sang vị trí khác.
Hình 2.4: ống thông nhỏ (microcatheter) mang bóng tách rời
- Các thì thủ thuật: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thủ thuật chụp mạch não và nút mạch đợc thực hiện trên máy chụp mạch số hoá xoá nền DSA (Digital Subtraction Angiography) hiệu GE Advantix hoặc Shimadzu Digitex 2400 tại khoa X quang bệnh viện Bạch mai. Thủ thuật đợc tiến hành theo các thì sau:
Thì 1- Chụp mạch theo phơng pháp Seldinger:
- Chọc động mạch đùi, thờng là đùi phải. Đặt đờng vào bằng bộ ống có van một chiều (désilet) cỡ 5F.
mạch não ở các t thế thẳng, nghiêng với lu lợng bơm thuốc cản quang: 4ml/giây và tổng lợng thuốc là 10ml (loại mật độ 350mgI/ml). Đặt chế độ thu ảnh với số ảnh/giây cao nhằm thu đợc thì sớm khi thuốc vừa thoát ra khỏi động mạch đi vào xoang tĩnh mạch, với hy vọng xác định đợc vị trí lỗ thông.
Thì 2- chuẩn bị đờng vào nút mạch:
Thì này có thể đợc thực hiện ngay từ đầu nếu bệnh nhân đã đợc chụp mạch từ trớc.
Kích thớc của các dụng cụ tạo đờng vào nút mạch khác nhau tuỳ thuộc vào vật liệu dùng để nút mạch (bóng, vòng cuộn kim loại).
Nếu vật liệu nút mạch là bóng, đờng vào phải lớn, ống thông có kích thớc 8F (3F=1mm). Thì này gồm các bớc:
- Đặt đờng vào bằng ống désilet 8F.
- Luồn ống thông 8F lên động mạch cảnh trong bên bệnh lý. Trong các trờng hợp khó luồn ống thông lên (động mạch ngoằn ngoèo do xơ vữa, lỗ xuất phát bất thờng...) cần đặt ống đờng vào dài, có dây dẫn cứng dẫn đờng, đảm bảo ống thông sau khi đặt vào vị trí phải thẳng, không gấp góc, không xoắn.
- Tiến hành đặt đờng truyền với áp lực cao vào ống thông qua một van hình chữ Y (một đầu giành cho đờng truyền, đầu kia dùng để luồn ống thông nhỏ qua).
Thì 3:Nút mạch
Nút bằng bóng
Cách thức tiến hành thủ thuật:
- Đa bóng đã đợc gắn trên đầu của ống thông nhỏ (microcatheter) qua ống dẫn. Khi bóng thoát ra khỏi đầu ống dẫn, rút nòng của ống thông nhỏ rồi bơm nhẹ bóng (quan sát mức độ phồng của bóng dới màn tăng sáng) để bóng dễ dàng trôi lên theo dòng máu, đi qua lỗ thông, chui vào xoang tĩnh mạch.
- Bơm dần bóng kèm chụp mạch cảnh kiểm tra. Đây là thì thờng kéo dài nhất vì thờng phải thử bóng ở nhiều vị trí và nhiều thể tích khác nhau mới bịt
đợc hoàn toàn lỗ thông (bóng phải ở vị trí gần lỗ thông nhất và để bóng ở thể tích nhỏ nhất vừa đủ bít lỗ thông).
- Thả bóng: kéo ống thông nhỏ (microcatheter) nhẹ nhàng, liên tục dần tăng cờng độ, theo dõi sự di chuyển vị trí của bóng dới màn chiếu, không để bóng di lệch quá nhiều so với vị trí bít đợc lỗ thông. Nếu bóng di lệch nhiều, phải chụp kiểm tra động mạch cảnh trớc khi tách bóng hoàn toàn.
- Chụp kiểm tra sau khi thả bóng. Nếu lỗ thông bị bít hoàn toàn, rút ống thông, băng ép cầm máu kết thúc thủ thuật.
Đánh giá kết quả
Dựa theo hình ảnh của chụp mạch sau khi thả bóng, kết quả của thủ thuật đợc xếp loại nh sau:
A- Nếu: + Bít hoàn toàn chỗ thông.
+ Không hẹp lòng động mạch cảnh hoặc hẹp dới 60% lòng mạch. B- Nếu: + Bít hoàn toàn lỗ thông.
+ Hẹp trên 60% lòng mạch kèm dấu hiệu giảm dòng tuần hoàn phía hạ lu. C- Nếu : + Bít hoàn toàn chỗ thông.
+ Gây tắc lòng động mạch cảnh.
D - Không gây tắc hoàn toàn đợc lỗ thông nhng lu lợng thông còn rất nhỏ. Dấu hiệu thể hiện lu lợng thông còn nhỏ:
- Tĩnh mạch xoang hang hiện hình muộn.
- Có hiện tợng lu thuốc trong xoang hang. E - (thất bại): luồng thông còn lớn.
Kết quả nút mạch đợc thống kê cùng với các biến chứng có thể gặp: - Biến chứng về thần kinh trên lâm sàng
- Biến chứng tắc mạch trong khi làm thủ thuật (trên hình ảnh chụp mạch). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nút bằng cuộn kim loại (coils)
Chọn đờng vào:
+ Đờng tĩnh mạch: đợc sử dụng khi không có đờng tiếp cận vị trí thông qua đờng động mạch. Có hai đờng tĩnh mạch để vào xoang hang:
- Tĩnh mạch đá dới: Chọc động mạch đùi theo phơng pháp Seldinger nh tạo đờng vào với động mạch. Luồn ống thông 6F vào tĩnh mạch cảnh trong. Qua ống dẫn này, luồn ống thông nhỏ vào tĩnh mạch đá dới rồi lên xoang tĩnh mạch hang.
- Tĩnh mạch mắt: phải đi qua đờng này trong trờng hợp không thể luồn ống thông qua tĩnh mạch đá dới. Có hai cách tiếp cận tĩnh mạch mắt:
- Phẫu tích tĩnh mạch mi trên. Thờng dễ dàng vì tĩnh mach dãn.
- Luồn ống thông theo phơng pháp Seldinger đi qua vòng nối với tĩnh mạch thái dơng nông, cảnh ngoài.
+ Đờng động mạch: Đi qua động mạch cảnh trong hoặc động mạch sống nền (qua động mạch thông sau tới ổ thông ở vùng xoang hang).
Cách thức tiến hành thủ thuật:
- Tạo đờng vào theo phơng pháp Seldinger. Đặt ống thông 6F vào động mạch. - Qua ống thông 6F, luồn ống thông nhỏ (thân 3F, đầu 1,8F), đẩy đầu ống thông nhỏ vào đáy xoang tĩnh mạch sát lỗ thông.
- Lấp đầy xoang tĩnh mạch bằng các cuộn kim loại coils. - Chụp động mạch kiểm tra.
Kết quả nút mạch đợc xếp vào một trong các nhóm sau: A- (Rất tốt): + Bịt kít lỗ thông.
+ Không có hình thoát thuốc vào xoang tĩnh mạch.
+ Không gây hẹp lòng động mạch, không bị bật một phần cuộn vào lòng động mạch.
B- (Tốt): + Không hiện hình các tĩnh mạch dẫn lu nhng có hiện hình xoang tĩnh mạch hang (vùng đặt coils)
+ Hoặc có phần cuộn bật vào lòng động mạch.
D- Còn hiện hình các tĩnh mạch dẫn lu với lu lợng giảm hơn so với ban đầu.
E- Thất bại: +Không giảm đợc lu lợng.
* Theo dõi sau nút mạch
Trong trờng hợp không có biến chứng, bệnh nhân đợc khám lại ở hai thời điểm: + Sau thủ thuật 24h.
+ Sau 1 tháng.
Tiêu chuẩn để chẩn đoán là không bị thông tái phát: sau một tháng thấy - Hết lồi mắt.
- Hết cơng tụ kết mạc. - Hết tiếng thổi liên tục.
Nếu còn một trong các dấu hiệu trên, cần tiến hành chụp mạch. Kết quả chụp mạch đợc xếp vào một trong số các nhóm sau: A- Hoàn toàn không có dấu hiệu thông tại bên tổn thơng cũ. B- Có hình thuốc cản quang ngấm vào xoang tĩnh mạch. C- Hiện hình các tĩnh mạch dẫn lu (luồng thông bị tái lập). D- Thông lại với lu lợng lớn.
E- Xuất hiện các vị trí thông khác.
Ngoài ra, thống kê các kết biến chứng nếu có: