Trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008 có 206 bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị thông ĐMCXH tại khoa CĐHA bệnh viện Bạch mai.
Số lợng bệnh nhân trong nghiên cứu này lớn hơn rất nhiều các thông kê của các tác giả Âu, Mỹ [22, 25, 48, 60, 61] và tơng đơng với các trung tâm can thiệp thần kinh lớn của một số nớc đang phát triển [14, 23, 42, 44, 46]. Điều này thể hiện mô hình bệnh và liên quan chặt chẽ với nguyên nhân gây bệnh. ở các nớc phát triển, ô-tô là phơng tiện giao thông phổ biến. Tai nạn giao thông thờng dẫn đến các chấn thơng ngực, bụng hoặc gây tử vong ngay trong bệnh cảnh đa chấn thơng. Thông ĐMCXH thờng gặp ở các nớc đang phát triển nơi phơng tiện giao thông chủ yếu là xe máy, xe đạp và tai nạn giao thông ở tốc độ thấp còn phổ biến. Các tình huống tai nạn dạng này thờng không gây tử vong ngay nhng gây nhiều chấn thơng nhỏ hơn nh gãy xơng, chấn thơng sọ não... và trở thành nguyên nhân cơ học dẫn đến thông ĐMCXH sau đó.
Một trờng hợp có thông ĐMCXH trực tiếp nhng không đợc đa vào đề tài vì không có chỉ định tiến hành nút mạch sau đó. Đây là trờng hợp có thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp với lu lợng thấp gặp sau chấn thơng sọ não, có một số tổn thơng phối hợp: tắc động mạch cảnh trong cùng bên do bóc tách nội mạc động mạch, mất mắt cùng bên và liệt nửa ngời. Các triệu chứng ù tai và cơng tụ kết mạc cũng rất mờ nhạt. Việc tiến hành nút thông ĐMCXH ở bệnh nhân này gặp khó khăn về kỹ thuật trong khi triệu chứng lâm sàng không ảnh hởng tới cuộc sống ngời bệnh. Số lợng bệnh nhân có thông ĐMCXH không có chỉ định nút mạch rất hiếm (1/206 ~ 0,5%) vì thờng triệu chứng của
thông ĐMCXH rất rõ, làm ngời bệnh không chịu đựng đợc và phải tìm đến các phơng pháp điều trị. Việc loại các trờng hợp có thông ĐMCXH không đợc nút mạch ra khỏi nhóm nghiên cứu cũng không làm thay đổi mô hình nghiên cứu nhóm bệnh nhân có thông ĐMCXH vì các trờng hợp đó rất hãn hữu.
- Tuổi: trung bình 32,6 12,6 trong đó tuổi thấp nhất là 5, cao nhất là 81± tuổi. Biểu đồ 3.1 cho thấy lứa tuổi gặp nhiều nhất là 21-25 tuổi. Số bệnh nhân trong lứa tuổi 16-50 tuổi chiếm 91,4%. Đây là những lứa tuổi rất hoạt động, phù hợp với mô hình bệnh tật của thông ĐMCXH: chủ yếu gặp sau tai nạn gây chấn thơng sọ não.
- Giới: Nam (75%) > nữ (25%) (biểu đồ 3.2&) với sự khác biệt rõ rệt (P<0,01), phù hợp với mô hình bệnh liên quan đến chấn thơng. Có thể trong những thống kê trên các mẫu khác với mô hình bệnh lý thông ĐMCXH do nguyên nhân tự phát thì sự chênh lệch về phân bố giới tính sẽ ít hơn.
- Nguyên nhân: (xem bảng 3.1) phổ biến nhất là do tai nạn giao thông (88,4%), các nguyên nhân tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động chiếm 6,8% và thông qua cơ chế chấn thơng sọ não. Sự khác biệt về nguyên nhân có ý nghĩa thống kê. Trên thực tế ở môi trờng ngoại khoa, số lợng bệnh nhân bị chấn thơng sọ não do tai nạn sinh hoạt và lao động cũng không ít hơn nhiều so với do tai nạn giao thông nhng tại sao có sự khác biệt lớn trong nhóm bệnh nhân có thông ĐMCXH. Có thể lý giải theo cơ chế: trong tai nạn giao thông, sọ não bị chấn th- ơng theo thể ”đầu di động” còn trong tai nạn sinh hoạt và lao động thì chấn thơng sọ não chủ yếu là thể ”đầu cố định”. ở thể đầu di động, các cấu trúc nền sọ dễ bị tổn thơng gây vỡ xơng nền sọ, giằng xé các cấu trúc khi đầu đang di động bị dừng lại đột ngột. Các tổn thơng này dễ dẫn tới rách thành động mạch cảnh đoạn nền sọ trong đó có đoạn trong xoang hang gây thông ĐMCXH sau này. Các tr- ờng hợp bị chấn thơng sọ não theo cơ chế ”đầu cố định” thờng chỉ bị tổn thơng trực tiếp ở chỗ bị tác động, ít ảnh hởng tới các cấu trúc nền sọ. Tác giả Liang [42] công bố nghiên cứu hồi cứu trên 312 trờng hợp có tổn thơng vỡ xơng nền sọ
cho thấy tỷ lệ xuất hiện thông ĐMCXH sau chấn thơng nền sọ là 3,8% trong đó các trờng hợp có vỡ nền sọ trớc, giữa và sau có tỷ lệ bị thông ĐMCXH tơng ứng là 2,4%, 8,3% và 1,7%. Nh vậy vỡ xơng nền sọ giữa có nguy cơ cao nhất gây thông ĐMCXH.
Theo cơ chế bệnh sinh, trong nhóm nguyên nhân tự phát, thông ĐMCXH trực tiếp là hậu quả của vỡ phình động mạch cảnh đoạn trong xoang hang [73]. Đa phần những trờng hợp này gặp ở ngời có tuổi do liên quan đến bệnh cảnh phình động mạch cảnh trong hoặc gặp ở ngời rất trẻ tuổi, liên quan đến bệnh lý hệ thống gây yếu cấu trúc thành mạch.
Trong các trờng hợp chấn thơng sọ não, thời gian trung bình từ khi bị tai nạn đến khi xuất hiện triệu chứng là 15 ngày. Trong những trờng hợp chấn th- ơng sọ não nặng có vỡ nền sọ gây phù mặt, tụ máu hốc mắt, các triệu chứng của thông ĐMCXH có thể thấy ngay từ những ngày đầu do thành động mạch bị rách trong chấn thơng. Trong đa phần các trờng hợp, triệu chứng chỉ xuất hiện sau chấn thơng một thời gian chứng tỏ thành động mạch cảnh trong đoạn XTMH ban đầu bị tổn thơng nhng cha thủng, cha gây thông. Quá trình rách thành mạch tiến triển dới ảnh hởng của áp lực dòng chảy, gây rách thành mạch thứ phát vài ngày – vài tuần sau chấn thơng.
Trong nhóm nguyên nhân tự phát, bệnh nhân trẻ nhất là 18 tuổi. Đây là bệnh nhân có bệnh Marfan đã biết. Cấu trúc mạch máu (và cả các cấu trúc khác nh khớp, tổ chức liên kết...) lỏng lẻo là yếu tố thuận lợi gây rách thành động mạch dễ dàng ở ngời trẻ tuổi. Bệnh lý gây yếu thành mạch Ehlers- Danlos cũng đợc y văn nhắc tới nh một nguyên nhân gây thông ĐMCXH và cần cách thức điều trị đặc biệt [15, 17, 29, 30].
Do gặp ở cả hai lỡng cực về tuổi (lớn tuổi và tuổi trẻ) nên tuổi trung bình của nhóm có nguyên nhân tự phát (27,7) không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm có nguyên nhân chấn thơng (32,9) (xem bảng 4.1).
Nguyên nhân Số lợng Tỷ lệ Tuổi trung bình
1. Tự phát 11 5,3% 27,7 12,2±
2. Sau chấn thơng 197 94,7% 32,9 12,9±
Tổng số 208 100%
So sánh tuổi trung bình giữa hai nhóm P< 0,01
Các dấu hiệu lâm sàng: (xem bảng 3.2&): Các dấu hiệu kinh điển nh lồi
mắt, ù tai (có cảm giác tiếng thổi liên tục trong tai) và cơng tụ kết mạc gặp rất phổ biến: dấu hiệu ù tai gặp trong 90,4%, lồi mắt 88,9% và cơng tụ kết mạc 85,1%. Các dấu hiệu khác nh giảm thị lực, tăng nhãn áp, song thị, liệt vận nhãn.. cũng đợc y văn nhắc tới [14]. Đề tài này không đặt đây là trọng tâm nghiên cứu nên các dấu hiệu về vận nhãn, nhãn khoa cha đợc khai thác triệt để. Các triệu chứng chính nh ù tai, lồi mắt và cơng tụ kết mạc làm bệnh nhân không chịu đựng đợc và việc chỉ định điều trị chủ yếu do các triệu chứng chính này.
Tuy vậy trong những trờng hợp cần cân nhắc phơng pháp điều trị thì các yếu tố lâm sàng đều đợc đa vào xem xét. Một trờng hợp có thông ĐMCXH với lu lợng thấp, ù tai không đáng kể trong khi động mạch cảnh trong đã bị tắc do bóc tách, mắt cùng bên đã bị khoét và bệnh nhân còn di chứng liêt nửa ngời do chấn thơng sọ não thì việc điều trị bằng phơng pháp nút mạch cũng không đem lại nhiều lợi ích cho ngời bệnh và vì vậy trờng hợp này đã đợc loại ra khỏi nhóm nghiên cứu vì không có chỉ định nút mạch ngay.
Để đánh giá tác dụng của điều trị cần có khám chuyên khoa kỹ lỡng hơn để đánh giá khách quan các triệu chứng của mắt, thần kinh [14]. Tuy không thuộc phạm vi nghiên cứu của đề tài nhng chúng tôi khuyến cáo nên có khám hai chuyên khoa này để so sánh tác dụng của điều trị nhất là các hiệu quả trên thần kinh vận nhãn, thị lực và đánh giá khách quan trong những trờng hợp có biến chứng trên mắt, thần kinh ngoại vi và trung ơng.
Các dấu hiệu liệt vận nhãn có những đặc điểm riêng trong một số tổn th- ơng liên quan đến động mạch cảnh. Trong trờng hợp phình động mạch thông sau, dấu hiệu thờng gặp là sụp mi do liệt dây III, trong khi ở tình huống thông ĐMCXH dây vận nhãn bị tổn thơng thờng là dây VI gây lác. Các dấu hiệu liệt dây III có thể dễ phát hiện hơn liệt dây VI vì trong bệnh cảnh thông ĐMCXH mắt lồi, cơng tụ kết mạc làm cho các triệu chứng lác, song thị khó phát hiện nhất là trong tình trạng chấn thơng.
Có 5 trờng hợp có đợt chảy máu mũi nhiều. Nếu đi kèm dấu hiệu thông ĐMCXH thì chảy máu mũi là một dấu hiệu quan trọng trong quyết định điều trị. Hình chụp mạch cho thấy có giả phình động mạch cảnh vào xoang bớm. Ngoài thông vào XTMH, thành động mạch cảnh vỡ còn gây thông vào xoang bớm. Xoang bớm là một xoang tự nhiên, có đờng thông vào hốc mũi. Nút máu đông bịt lỗ xoang bớm giữ cho dòng máu chỉ chảy trong xoang nhng nút bịt này không vững, có thể bật ra gây chảy máu ồ ạt dẫn tới tử vong nếu không đ- ợc điều trị kịp thời.
- Tổn thơng trên phim chụp mạch:
Lu lợng thông đợc đánh giá theo tiêu chuẩn trong bảng 2.1 (xem phần phơng pháp nghiên cứu), trong số 206 bệnh nhân đợc chụp mạch trớc khi nút, lu lợng thông đợc phân bố: lu lợng thông rất lớn (không thấy mạch não sau vị trí thông, tất cả máu động mạch chuyển về xoang tĩnh mạch hang) có 77 trờng hợp chiếm 37%, lu lợng thông vừa (có thấy hình động mạch não sau vị trí thông nhng mờ nhạt, một phần nhỏ máu động mạch cảnh bên tổn thơng vẫn lên não, phần lớn về xoang tĩnh mạch hang) có 101 trờng hợp chiếm 48,6%, lu lợng thông thấp (đa phần máu động mạch vẫn lên các động mạch não) có 30% trờng hợp chiếm 14,4%.
Khi có thông ĐMCXH, chênh áp giữa động mạch và tĩnh mạch lớn nên luồng thông ở mức cao (tổng số hai mức này là 85,6%), phần lớn hoặc toàn bộ máu động mạch đi thẳng sang khoang tĩnh mạch. Luồng thông cao là yếu tố
thuận lợi cho việc đa bóng vào đúng vị trí (xem thêm phần cách tiến hành thủ thuật trong phơng pháp nghiên cứu). Khi bóng khi đã vào lòng mạch sẽ đợc bơm nhẹ lên để dòng máu có thể tác động nhiều hơn lên bóng, đẩy bóng trôi theo dòng chảy, qua lỗ rách động mạch và chui vào xoang tĩnh mach hang.
Mức độ dãn của xoang tĩnh mạch hang đợc đánh giá theo kích thớc đờng kính động mạch cảnh trong (xem hình 2.2). Theo kết quả chụp mạch, xoang hang dãn ở mức độ nhiều chiếm 15,2%, dãn vừa chiếm 46% và dãn nhẹ chiếm 38, 8%.
Xoang hang dãn càng rộng thì thủ thuật nút mạch càng khó khăn do phải lấp đầy một khoang lớn để nút lỗ rách động mạch cảnh.
Mức độ dãn của xoang hang không tơng ứng với lu lợng thông ĐMCXH (xem bảng 4.2). Về mặt giải phẫu, các xoang hang nằm trong một cấu trúc vững bền (màng cứng, xơng) nên khó dãn chung (xem mục 1.1.2- Giải phẫu xoang hang ở ngời trởng thành). Vây quanh động mạch cảnh trong là một bó các tĩnh mạch với kích thớc khác nhau tạo thành phức hợp xoang hang. Nh vậy kích thớc của xoang hang dãn trên hình ảnh chụp mạch phụ thuộc trớc hết vào vị trí lỗ rách thông vào tĩnh mạch lớn hay nhỏ nằm trong xoang hang. Đ- ơng nhiên lu lợng thông cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế dãn xoang hang. áp lực cao trong tĩnh mạch dẫn lu gây dãn tĩnh mạch này và gây chèn ép lên các tĩnh mạch lân cận và lâu ngày gây dãn chung cả vùng xoang hang.
Tổn thơng phối hợp không nhiều, trong số 206 bệnh nhân có 5 trờng hợp bị tắc động mạch cảnh cùng bên tổn thơng, trong đó 3 trờng hợp là do phẫu thuật thắt động mạch hoặc do phẫu thuật Brooks thất bại, 4 trờng hợp có thông động-tĩnh mạch màng cứng xuất phát từ các nhánh động mạch cảnh ngoài, 3 trờng hợp có phình động mạch não phối hợp và đặc biệt có 5 trờng hợp giả phình vào xoang bớm (có nguy cơ chảy máu ồ ạt có thể gây nguy hiểm đến tính mạng). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bóng tách rời không thể đợc sử dụng trong tình trạng này. Các đờng vào nhỏ hơn (qua các nhánh thông, đờng tĩnh mạch) mới cho phép vào đợc tới khoang tĩnh mạch sát tổn thơng để nút mạch.
Hình thái ngoằn ngoèo của động mạch cảnh ở ngời có tuổi cũng là một đặc điểm cần chú ý khi thực hiện thủ thuật. Cần chọn vật liệu phù hợp để có thể đa ống thông dẫn hớng (catheter porteur) lên đợc động mạch cảnh trong và tạo đờng thẳng dễ dàng đẩy vật liệu nút lên. Trờng hợp ống thông không phù hợp, gây gấp khúc, không tạo đợc đờng vào phù hợp có thể gây kẹt vật liệu nút mạch dẫn đến thất bại về mặt kỹ thuật.
Giả phình vào xoang bớm là một hình thái tổn thơng cần điều trị tích cực vì có nguy cơ chảy máu rất ồ ạt qua xoang bớm gây tử vong. Trái lại các trờng hợp có phình động mạch não phối hợp không luôn luôn đòi hỏi các biện pháp nút mạch ngay. Các trờng hợp phình động mạch cảnh đoạn trong xoang hang không cần nút mạch vì nếu có vỡ phình mạch thì sẽ gây thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, không gây nguy hiểm đến tĩnh mạch. Nút thông ĐMCXH bằng bóng sẽ đơn giản và ít tốn kém hơn nút phình động mạch não bằng cuộn kim loại.
Bốn trờng hợp có thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang đều đợc phát hiện muộn sau nút mạch khi có dấu hiệu tái phát. Có thể đây là tổn thơng phát triển muộn sau khi nút mạch nhng cũng có thể do không đợc phát hiện ra khi thực hiện nút mạch. Thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang thờng có nguồn gốc từ các nhánh động mạch cảnh ngoài. Khi thực hiện thủ thuật nút mạch, các hình ảnh chụp kiểm tra sau nút thờng chỉ tập chung vào động mạch cảnh trong nên bỏ sót tổn thơng thông động tĩnh mạch màng cứng cùng tồn tại và có nguồn gốc từ động mạch cảnh ngoài. Vì vậy ở thì kiểm tra sau nút mạch nên rút ống thông xuống động mạch cảnh gốc để kiểm tra đợc cả hai động mạch trong và ngoài.