Liên quan giữa lu lợng và phơng pháp nút mạch
Bảng 3.17-21 cho thấy lu lợng thông có liên quan chặt chẽ tới phơng pháp điều trị. Trong số 30 trờng hợp có lu lợng thông thấp, 8 trờng hợp (27%) phải nút mạch bằng các phơng pháp không dùng bóng trong khi đó ở nhóm có lu lợng rất lớn, tỷ lệ dùng vật liệu ngoài bóng là 4% (3/75), sự khác biệt tỷ lệ này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tuy vậy luôn phải thử nút bằng bóng trớc khi lựa chọn cuộn kim loại trong trờng hợp có lu lợng thông thấp.
Luồng thông lu lợng thấp không tạo điều kiện thuận lợi cho việc đẩy bóng vào vùng tổn thơng đồng thời có thể có tổn thơng phối hợp nh thông động tĩnh mạch màng cứng, đòi hỏi phơng pháp điều trị bổ sung ngoài nút bằng bóng.
Phơng pháp nút mạch bằng bóng có xu hớng phù hợp với các trờng hợp có luồng thông lu lợng rất cao. Trong số 75 trờng hợp có lu lợng thông rất cao, 72 trờng hợp (96%) đợc nút bằng bóng. Mức thông lu lợng cao không phải luôn luôn đồng nghĩa với mức khó khăn về mặt kỹ thuật. Nhiều tình huống thông với lu lợng cao đợc bịt dễ dàng chỉ bằng một bóng ngay trong lần đầu tiên. Tuy vậy, lu lợng cao phối hợp với xoang hang dãn rộng thờng đợc nút bằng vài bóng thậm chí phải nút động mạch cảnh trong. Trong trờng hợp phải nút động mạch cảnh, phơng pháp nút bằng bóng tỏ ra dễ dàng hơn phơng pháp dùng cuộn kim loại về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên một số tác giả [22, 23, 25, 49, 55] a thích sử dụng cuộn kim loại để nút thông ĐMCXH vì sự dễ dàng khi thực hiện thủ thuật.
Kết quả hoàn thiện của thủ thuật nút mạch đợc chờ đợi là nút đợc hoàn toàn lỗ thông, bảo tồn lòng động mạch cảnh và không có biến chứng. Đối với những trờng hợp nút mạch lần một, kết quả trong bảng 3.21 cho thấy: trong số 206 bệnh nhân đợc nút mạch, số trờng hợp đợc nút bằng bóng có kết quả hoàn thiện gấp 2,04 lần so với bệnh nhân đợc nút mạch bằng phơng pháp khác và kết quả hoàn thiện ở nhóm các bệnh nhân đợc nút mạch bằng bóng cao gấp 4,8 lần so với nhóm đợc nút mạch bằng vật liệu khác (p< 0,001). Tuy vậy các giá trị này bị ảnh hởng bởi một số yếu tố gây nhiễu. Trong nghiên cứu này, việc lựa chọn các vật liệu nút mạch không tuân theo tính chất ngẫu nhiên. Trong điều kiện thực tế, bóng luôn là lựa chọn đầu tiên để sử dụng trong trờng hợp thông ĐMCXH trực tiếp. Nếu vòng cuộn kim loại đợc sử dụng ngẫu nhiên, bình đẳng trớc mọi trờng hợp thông ĐMCXH, ý nghĩa của phơng pháp
nút mạch này có thể cao hơn so với nút mạch bằng bóng [34, 38, 55].
Liên quan giữa mức độ dãn xoang hang và phơng pháp nút mạch
Thể tích xoang hang cũng nh lu lợng là một yếu tố quan trọng quyết định phơng pháp nút (vật liệu sử dụng) và sự thành công của thủ thuật. Tuy vậy, hình ảnh chụp mạch trong các trờng hợp lu lợng rất lớn và vừa (chiếm đến 85,4% các trờng hợp, bảng 3.3 và 3.5) có thể làm nhận định nhầm mức độ dãn xoang tĩnh mạch hang. Luồng thông lớn làm thuốc cản quang ngay lập tức lấp đầy các xoang hang, hình ảnh chồng nhau có thể đ - ợc nhận định nhầm là xoang hang dãn to (mức độ > 3 lần đờng kính động mạch cảnh) nhng thực tế đó không phải là hình ảnh của một xoang tĩnh mạch. Bởi vậy trong thực tế, không ít trờng hợp đợc nút bằng một bóng một cách dễ dàng ngay cả khi xoang tĩnh mạch dãn to và lu lợng thông rất lớn. Cần chú ý hiện tợng dơng tính giả này khi nhận định về mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang. Hình ảnh vách ngăn trong đám xoang hang là một dấu hiệu tốt để nghĩ tới có nhiều xoang tĩnh mạch trong đám hình ảnh xoang hang dãn lớn.
A B
Hình 4.4: Phân biệt xoang hang dãn và hình giả xoang hang dãn
A - xoang hang dãn, không thấy hình vách trong xoang.
B - kích thớc chung của xoang hang dãn nhng trong đó có hình ảnh các vách ngăn (thành các xoang tĩnh mạch), hình dãn đó là tập hợp của các xoang
tĩnh mạch có đờng kính nhỏ hơn.
Trờng hợp phải nút hoàn toàn động mạch cảnh trong
Dù có luồng thông với lu lợng rất lớn và xoang tĩnh mạch hang dãn rộng, nút mạch có thể đạt kết quả hoàn hảo (bít đợc lỗ thông, không gây hẹp, tắc lòng động mạch cảnh trong) trong 57% trờng hợp. 32 trờng hợp phải gây tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong, chiếm tỷ lệ 15,5% các trờng hợp thông ĐMCXH nhng chiếm tới 42,6% các trờng hợp có lu lợng thông rất cao. Nh vậy lu lợng thông rất cao kèm tĩnh mạch xoang hang dãn rộng là yếu tố tiên l- ợng phải nút động mạch cảnh trong.
Trớc khi thả bóng vĩnh viễn trong lòng mạch cần áp dụng nghiệm pháp chịu đựng: nút động mạch cảnh trong 30 phút đồng thời kiểm tra các biến chứng thần kinh, thị lực.
Về mặt kỹ thuật nút động mạch cảnh bằng bóng tỏ ra dễ dàng hơn nhiều so với nút bằng cuộn kim loại. Bóng đợc bơm lên khi còn ở trong lòng động mạch cảnh trong gây tắc hoàn toàn lòng mạch và đợc tách rời khỏi ống mang, nằm lại vĩnh viễn trong lòng mạch. Do bóng có thể xẹp nên bao giờ cũng phải nút ít nhất bằng 2 bóng: một bóng ở vị trí lỗ thông hoặc cao hơn lỗ thông, bóng thứ hai ở vị trí trong xơng đá.
Phải chọn bóng có chiều dài lớn hơn rộng để tăng khoảng tác dụng bít mạch của bóng trên thành động mạch cảnh.
Cần cân nhắc kỹ vị trí thả bóng nút thứ nhất. Vị trí lý tởng là ở miệng lỗ thông gây tắc hoàn toàn lỗ thông đồng thời ở dới chỗ xuất phát của động mạch mắt, đảm bảo sự lu thông của động mạch này (qua dòng bàng hệ) sau nút mạch. Khoảng cách giữa lỗ thông và động mạch mắt có thể rất ngắn nhất là trong trờng hợp động mạch mắt xuất phát sớm (xem phần giải phẫu trong chơng I). Trong quá trình nút mạch, không thể xác định đợc ngay vị trí xuất phát của động mạch mắt bên tổn thơng (do dòng chảy không đi lên động mạch não sau chỗ thông) nên cần kiểm tra chặt chẽ thị lực khi thực
hiện nút thử.
Điều trị tổn thơng phối hợp: Động mạch cảnh trong bị tắc làm thay đổi hoàn toàn phơng pháp nút mạch. Bóng tách rời không thể đợc sử dụng trong trờng hợp này vì không có đờng đa bóng vào vị trí tổn thơng. Cuộn kim loại thờng là vật liệu đợc lựa chọn trong trờng hợp này. Đờng nút có thể qua động mạch hoặc qua tĩnh mạch.
Đờng vào động mạch đi qua nhánh thông sau, ống thông dẫn hớng đợc đặt vào động mạch sống, ống thông nhỏ (microcatheter) đợc luồn qua nhánh thông sau tới động mạch cảnh trong và chui qua lỗ rách vào xoang tĩnh mạch hang, quá trình nhồi cuộn kim loại bắt đầu.
Nếu không có đờng vào động mạch qua nhánh thông sau thì còn con đ- ờng tĩnh mạch để đi vào xoang hang sát lỗ rách thành động mạch cảnh. Có thể luồn ống thông nhỏ qua đờng chọc tĩnh mạch đùi hoặc qua bộc lỗ trực tiếp tĩnh mạch mắt trên qua đờng rạch da vùng góc trong mi trên. Khi luồn đợc đầu ống thông nhỏ vào xoang hang, quá trình nút mạch bằng cuộn kim loại cũng đợc thực hiện nh trên cùng với sự kiểm tra kết quả nút qua hình ảnh chụp động mạch não trong quá trình làm thủ thuật.
Một số tác giả [7, 76] đề xuất dùng keo sinh học Onyx nút xoang tĩnh mạch hang qua đờng tĩnh mạch nhất là trong trờng hợp phối hợp với stent, thông động tĩnh mạch màng cứng và luồng thông nhỏ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cha có trờng hợp nào đợc sử dụng kỹ thuật này.
Thông động tĩnh mạch màng cứng là chủ đề hoàn toàn khác với thông động mạch cảnh xoang hang. Tuy vậy có 4 trờng hợp có tổn thơng thông động tĩnh mạch màng cứng phối hợp với thông ĐMCXH trong mẫu nghiên cứu này. Các trờng hợp này đợc điều trị bằng hạt nhựa hoặc keo sinh học với kết quả tốt. Dùng cuộn kim loại hoặc keo sinh học Onyx lấp đầy xoang tĩnh mạch hang cũng là một giải pháp đợc các tác giả trên thế giới thực hiện. Trong điều kiện của Việt Nam hiện nay, hạt nhựa và keo sinh học n-butyl-2-cyanoacrylate monomer có thể là lựa chọn phù hợp hơn, có khả năng đem lại kết quả điều trị tốt.
Những trờng hợp đặc biệt: Giả phình động mạch cảnh trong xoang bớm là một tình huống hiếm gặp nhng có nguy cơ biến chứng cao. Cục máu đông bịt xoang bớm bị bật ra sẽ gây chảy máu ồ ạt, thậm chí tử vong nếu không đợc điều trị kịp thời. 5 trờng hợp có túi giả phình vào xoang bớm (hình 3.1) đều đ- ợc điều trị bằng biện pháp nút động mạch cảnh trong, trong đó có một trờng hợp tái phát có thể do bóng xẹp sớm hoặc vị trí nút bóng thấp so với vị trí rách thành động mạch cảnh trong. Điều trị phối hợp
A B C
Hình 4.5: Giả phình vào xoang bớm, nút phối hợp bóng và cuộn kim loại
A: Sau lần nút đầu tiên, động mạch cảnh trong tắc hoàn toàn nhng lỗ thông với xoang bớm còn tồn tại do có nhánh thông sau cấp máu. B: sau khi đặt thêm cuộn kim loại, nút hoàn toàn động mạch thông sau. C: Kết quả chụp mạch kiểm tra, không còn thông với giả phình xoang bớm. (bệnh nhân Hoàng Vũ H. số 46, nút lần 1: 07/06/2002, lần 2 14/06/2002).
Nhìn chung đờng vào động mạch tạo sự thuận lợi hơn cho thủ thuật nút mạch vì thuận chiều dòng chảy, dễ luồn ống thông. Tuy nhiên khi các đờng vào động mạch đều bị tắc thì con đờng tĩnh mạch là hy vọng còn lại để vào đ- ợc xoang hang, tiến hành thủ thuật nút mạch.
Con đờng đi vào xoang hang có thể qua tĩnh mạch đá dới: luồn ống thông từ tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch cảnh trong qua tĩnh mạch đá dới và vào XTMH. Trờng hợp xoang này thiểu sản thì phải luồn qua đờng tĩnh mạch mắt trên. Đờng đi sẽ dài và uốn lợn nhiều và khó khăn hơn. Nếu không đi đợc vào xoang hang theo phơng pháp luồn ống thông Seldinger thì có thể phải bộc lộ tĩnh mạch mắt trên bằng phơng pháp ngoại khoa (mở vùng góc trong mi trên). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu này, một bệnh nhân phải bộc lộ tĩnh mạch mắt trên để tiến hành nút xoang hang bằng cuộn kim loại.
Nút đợc lỗ thông đồng thời bảo tồn đợc lòng mạch luôn là kết quả lý t- ởng về mặt kỹ thuật. Thực tế những trờng hợp có lỗ rách quá rộng, XTMH dãn quá lớn có thể là những điều kiện khó khăn cho việc điều trị bảo tồn.… Hớng phát triển trong tơng lai cho những trờng hợp này là dùng stent che phủ, stent lới phối hợp với cuộn kim loại để nút lỗ thông đồng thời bảo tồn lòng mạch [20, 34, 41, 48, 49, 84]. Tuy vậy, các phơng pháp này cũng có những hạn chế và biến chứng nhất định [47] và cần phải cân nhắc khi chỉ định điều trị.
Các dạng keo sinh học cũng có thể là một giải pháp trong tơng lai. Vật liệu cao phân tử đơn chuỗi và đa chuỗi (Onyx) đang đợc cải tiến và có những tiến bộ đáng kể, có thể là giải pháp giúp điều trị các trờng hợp thông ĐMCXH phức tạp, không điều trị triệt để đợc bằng hai phơng pháp bằng bóng tách rời và bằng cuộn kim loại.
Kết luận
Qua nghiên cứu trên nhóm 206 bệnh nhân trong thời gian từ tháng 11 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008 đợc nút mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai đề tài cho thấy:
1. Giá trị của các phơng pháp điện quang can thiệp nút mạch
Trên 206 bệnh nhân, 236 lần nút mạch đợc thực hiện với 26 trờng hợp nút mạch 2 lần, 3 trờng hợp nút mạch 3 lần và một trờng hợp nút mạch 4 lần.
Hai phơng pháp nút luồng thông qua đờng nội mạch với vật liệu là bóng tách rời và cuộn kim loại trong điều trị thông ĐMCXH cho thấy tỷ lệ thành
công chung là 98% (2% còn lại đang chờ nút mạch lần tiếp theo để hoàn thiện kết quả), với kết quả đạt đợc ngay lần nút mạch đầu tiên:
- Nút hoàn toàn vị trí thông, bảo toàn đợc lòng động mạch 71%:
- Bít hoàn toàn chỗ thông nhng phải gây tắc lòng động mạch cảnh 19%. - Thất bại, gặp hai tình huống
+ Không gây tắc hoàn toàn đợc lỗ thông nhng lu lợng thông còn rất nhỏ chiếm 6%.
+Thất bại hoàn toàn trong lần nút đầu: luồng thông còn lớn chiếm 4% Tỷ lệ tái phát sớm: 10% do tuột và xẹp bóng. Thời gian tái phát trung bình là 3 ngày, trong số đó 100% đã đợc nút trớc bằng bóng.
Không có biến chứng nặng (liệt nửa ngời, tử vong).
Các trờng hợp nút thất bại lần đầu và tái phát đợc nút lại các lần tiếp theo và tỷ lệ thành công chung là 98%.
2. Chỉ định phơng pháp nút mạch phụ thuộc vào dạng tổn th - ơng
- Bóng luôn đợc thử trong mọi trờng hợp và có khả năng thành công trong trờng hợp xoang cảnh dãn không nhiều (<3 lần đờng kính động mạch) và luồng thông không quá nhỏ để bóng có thể qua đợc lỗ rách.
- Lu lợng thông nhỏ không luôn luôn có nghĩa phải nút bằng cuộn kim loại. Nghiệm pháp thử bằng bóng cỡ nhỏ nhất nên đợc thực hiện trớc khi quyết định chuyển vật liệu nút.
- Nút hoàn toàn động mạch cảnh trong (sau nghiệm pháp nút thử an toàn) là chỉ định hợp lý trong các trờng hợp luồng thông rất lớn, xoang hang dãn rộng > 3 lần đờng kính động mạch.
- Khi không có đờng vào từ động mạch cảnh trong thì phơng pháp dùng cuộn kim loại là giải pháp tốt giúp đi đến đợc xoang hang và nút lỗ thông.
Danh mục các công trình đã công bố
Tên bài báo Tên tạp chí Số Trang Năm
công bố
1.
Giá trị của phơng pháp nút thông động mạch cảnh xoang hang bằng điện quang can thiệp
Y học
Việt Nam 11 73 - 79 2001
2.
Điều trị thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng điện quang can thiệp nội mạch
Tạp chí Y học (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thực hành 9 54 - 56 2003
3.
Giá trị của phơng pháp nút thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng điện quang can thiệp
Tập san Hội nghị Điện quang Pháp Việt lần 2 1 1 - 5 2003 4.
Kết quả ban đầu nút hóa chất động mạch trong điều trị ung th tế bào gan
Y học
tài liệu tham khảo
Tài liệu tiếng Việt
1. Đỗ Xuõn Hợp (1971), Giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, Hà
nội, p164-170.
2. Nguyễn Văn Huy (2001), Giải phẫu học lõm sàng (dịch của Harold
Ellis), Nhà xuất bản Y học, Hà nội, p 346-349.
3. Trịnh Văn Minh (2001), Giải phẫu người tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà
nội, p 474-505.
4. Trơng Văn Việt (2002), Điều trị dò động mạch cảnh xoang hang trong
219 trờng hợp tại bệnh viện Chợ rẫy. Y học thành phố Hồ chí Minh, tập
6, bản phụ san số 1: p. 40-45.
Tài liệu tiếng Anh
5. Abud, D.G., L. Spelle, M. Piotin, C. Mounayer, J.R. Vanzin and J. Moret (2005), Venous phase timing during balloon test occlusion as a criterion
for permanent internal carotid artery sacrifice. AJNR Am J Neuroradiol,
26(10): p. 2602-9.
6. Ahn, J.Y., B.H. Lee and J.Y. Joo (2003), Stent-assisted Guglielmi
detachable coils embolisation for the treatment of a traumatic carotid cavernous fistula. J Clin Neurosci, 10(1): p. 96-8.
7. Arat, A., S. Cekirge, I. Saatci and B. Ozgen (2004), Transvenous injection
of Onyx for casting of the cavernous sinus for the treatment of a carotid- cavernous fistula. Neuroradiology, 46(12): p. 1012-5.
8. Archondakis, E., G. Pero, L. Valvassori, E. Boccardi and G. Scialfa (2007),
Angiographic follow-up of traumatic carotid cavernous fistulas treated with endovascular stent graft placement. AJNR Am J Neuroradiol, 28(2): p. 342-
7.
9. Barr, J.D. and T.J. Lemley (1999), Endovascular arterial occlusion
accomplished using microcoils deployed with and without proximal flow (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});