+ Bệnh nhi có tiền sử dị ứngthuốc thuộc nhóm βeta-lactam.
+ Bệnh nhi đã điều trị một thuốc gắp chì khác trong vòng 12 tuần.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Loạt ca bệnh lâm sàng
2.2.2. Cỡ mẫu
Theo mục tiêu của nghiên cứu của chúng tôi, tiêu chí lâm sàng để đánh giá hiệu quả điều trị D-penicillamin liều 15mg/kg/ngày ở trẻ em ngộ độc chì là nồng độ chì máu. Cỡ mẫu được tính theo công thức sau[17]:
n = 2C x (1 – r) (ES)2
- n là số bệnh nhi
- C là hằng số. C phụ thuộc vào 2 chỉ số α và chỉ số power-lực của nghiên cứu (độ mạnh của nghiên cứu).
- r là hệ số tương quan giữa hai lần đo nồng độ chì máu hay là độ tin cậy
của đo lường, r có giá trị từ 0,6 – 0,7. Máy đo nồng độ chì máu là máy
của Viện hóa học quốc gia. Nên kết quả đo có độ tin cậy cao.
- ES là hệ số ảnh hưởngcủa thuốc D-penicillamin (liều 15mg/kg/ngày) lên sự thay đổi nồng độ chì máu trước và sau điều trị hay còn được hiểu
là hệ số chỉ sự khác biệt về nồng độ chì máu trước và sau điều trị bằng D-penicillamin với liều 15mg/kg/ngày. Theo tác giả Shannon MK
(2000)[55] nghiên cứu điều trị ngộ độc chì ở trẻ em với liều 15mg/kg/ngày có kết quả: nồng độ chì máu sau điều trị 77 ngày giảm trung bình 35% so với trước điều trị với p= 0,009. Như vậy với liều D- penicillamin 15mg/kg/ngày đã được chứng minh là làm giảm nồng độ chì máu ở trẻ em ngộ độc chì.
- Chọn: r = 0,6; ES= 0,4; α= 0,05 và power= 0,8 ta có C= 7,85. Thay vào ta có n= 40 (trẻ em ngộ độc chì).
Thực tế, trong nghiên cứu của chúng tôi có n=52 (trẻ em ngộ độc chì)
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu
- Bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được gắp chì bằng D –penicilamin liều 15 mg/kg/ngày, chia ngày 02 lần uống sau ăn 2 giờ, theo dõi 1 tuần tại viện.
- Bệnh nhi điều trị tại bệnh viện được khám lâm sàng hàng ngày, ghi nhận những diễn biến từng ngày.
- Bệnh nhi được làm các xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu; xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu và hồng cầu niệu; men gan AST, ALT; ure và creatinin máu; sắt huyết thanh, ferritin; canxi máu, canxi ion hóa máu, nồng độ chì máu, nồng độ chì niệu sau 2 ngày, 7 ngày và 30 ngày điều trị.
- Trong quá trình điều trị tại viện bệnh nhi gặp giảm bạch cầu, tiểu cầu, sốc phản vệ, thì ngừng thuốc gắp chì, điều trị triệu chứng và chuyển sang điều trị thuốc gắp chì khác.
- Không giảm bạch cầu, tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa axit, không suy thận:→duy trì thuốc ngoại trú 15mg/kg/ngày trong 30 ngày. Nếu bệnh nhi gặp các triệu chứng như: co giật, dị ứng, sốt, tiểu ít, vàng da thì quay lại cơ sở y tế khám và liên lạc với nhóm nghiên cứu. Bệnh nhi uống hết thuốc thì khám lâm sàng, làm các xét nghiệm.
- Bổ xung chế phẩm sắt: 5mg/kg/ngày, kẽm, canxi theo nhu cầu lứa tuổi .
2.4. Các chỉ số nghiên cứu
Các chỉ số nghiên cứu lâm sàng được đánh giá hằng ngày.
Các chỉ số nghiên cứu độc chất, sinh hóa và huyết học được ghi nhận tại 4 thời điểm lúc vào viện, sau 2 ngày điều trị, sau 7 ngày điều trị, sau điều trị 30 ngày kí hiệu tương ứng: T0, T2, T7, T30.
2.4.1. Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu:được khám và làm xét nghiệm lúc vào viện nghiệm lúc vào viện
+ Tuổi: tính tuổi lớn nhất, nhỏ nhất, tuổi trung bình.
+ Nhóm tuổi: chia theo đặc điểm sinh lý phát triển thần kinh và thể chất của trẻ em: dưới 1tuổi, từ 1- 6 tuổi, trên 6 tuổi.
+ Giới
+ Nghề nghiệp của bố mẹ bệnh nhi.
+ Nguyên nhân ngộ độc: thuốc cam, nguyên nhân khác
+ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: -Co giật
-Hôn mê: theo bảng 2.1 -Thiếu máu
-Biếng ăn -Nôn -Táo bón
-Tiêu chảy
-TăngAST, ALT (so sánh theo lứa tuổi theo bảng 2.4).
Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá ý thức ở trẻ em (Glasgow) [12]
điểm dưới 1 tuổi trên 1 tuổi
Mở mắt
4 tự phát tự phát
3 gọi to khi bảo
2 gây đau gây đau
1 không đáp ứng không đáp ứng Đáp ứng vận động 6 tự phát khi bảo
5 gây đau tại chỗ gây đau tại chỗ 4 gấp chi- thu lại gấp chi- thu lại
3 mất vỏ não mất vỏ não (co cứng) 2 mất não (duỗi cứng) mất não (duỗi cứng) 1 không đáp ứng không đáp ứng
Đáp ứng lời
0- 23tháng 2- 5 tuổi trên 5 tuổi 5 cười, phát âm, khóc từ và câu thích
hợp
quan tâm và nói chuyện
4 kêu khóc, dỗ được từ không thích hợp
không quan tâm, nói chuyện
3 kêu khóc không hợp lý
kêu khóc lâu từ không thích hợp
2 kêu, vật và kêu rên từ không thích hợp
1 không đáp ứng không đáp ứng không đáp ứng
2.4.2. Hiệu quả điều trị D-penicillamin ở trẻ em ngộ độc chì
- Hiệu quả làm giảm nồng độ chì máucủa thuốc + Chỉ số nghiên cứu là nồng độ chì máu (µg/dl)
+ Thời điểm T0, T2, T7, T30.
+ So sánh nồng độ chì máu(µg/dl) tại 4 thời điểm, vẽ biểu đồ so sánh
- Hiệu quả làm giảm chì máu ở 3 mức độ ngộđộc chì của thuốc, chia đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm theo nồng độ chì máu
Ngộ độc chì mức độ nặng : nồng độ chì máu > 70µg/dl Ngộ độc chì mức độ trung bình : nồng độ chì máu từ 45-70µg/dl Ngộ độc chì mức độ nhẹ : nồng độ chì máu < 45µg/dl + Tính sự chênh lệch chì máu (nồng độ chì máu và tỉ lệ phần trăm) giữa thời điểm T2, T7, T30 so với thời điểm T0 của 3 nhóm.
- Hiệu quả của thuốc lên quá trình thải chì niệu. + Chỉ số nghiên cứu là chì niệu (mg/l) + Thời điểm nghiên cứu là T0, T2, T7, T30.
+ So sánh nồng độ chì niệu trung bình của đối tượng nghiên cứu. - Hiệu quả về cải thiện các triệu chứng lâm sàng
+ Các chỉ số nghiên cứu: co giật, hôn mê, biếng ăn, nôn, táo bón, tiêu chảy + Thời điểm nghiên cứu: tất cả các ngày nằm viện và sau 30 ngày điều trị + Các chỉ số này được tổng hợp thành bảng để xem các triệu chứng lâm sàng này giảm thế nào trong 1 đợt điều trị thuốc, tính tỉ lệ phần trăm.
- Hiệu quả điều trị của thuốc lên một số xét nghiệm sinh hóa máu:
+ Các chỉ số nghiên cứu là AST, ALT của các bệnh nhi ngộ độc chì có tăng men gan.
+ Thời điểm nghiên cứu:T0, T2, T7, T30. Từ đó, ta có thể đánh giá sau bao nhiêu ngày thuốc D-penicillamin làm men gan của trẻ em ngộ độc chì trở về bình thường, tính tỉ lệ phần trăm.
- Hiệu quả của thuốc làm cải thiện tình trạng thiếu máu. + Chỉ số nghiên cứu là Hb (hemoglobolin, g/l), da xanh + Thời điểm nghiên cứu:T0, T2, T7, T30.
2.4.3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn D-penicillamin trong điều trị ngộ độc chì ở trẻ em. điều trị ngộ độc chì ở trẻ em.
Định nghĩa: Tác dụng không mong muốn của một thuốc là các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước lúc điều trị thuốc không có, nó xuất hiện sau khi dùng thuốc. Các triệu chứng này được loại trừ không phải là các nguyên nhân khác ngoài thuốc đó gây ra.
- Nhận xét tình trạng tăng ngược chì máu;
Định nghĩa: Hiện tượng tăng ngược chì máu là trong quá trình dùng thuốc gắp chì, chì máu ở thời điểm sau tăng lên so với thời điểm gắp chì trước đó (đáng lẽ trong gắp chì, chì máu phải giảm).
+ Tính tỉ lệ bệnh nhi có nồng độ chì máu thời điểm T2, T7, T30 cao hơn T0. Nhận xét nồng độ chì máu và chì niệu thay đổi trong quá trình điều trị
+ Tính tỉ lệ bệnh nhi có nồng độ chì máu thời điểm T30 cao hơn T7. Nhận xét nồng độ chì máu và chì niệu thay đổi trong quá trình điều trị.
- Lâm sàng
+ Chỉ số nghiên cứu: nôn, buồn nôn, đau bụng, dị ứng (nổi mẩn ngứa, phù Quincke…), tiêu chảy, sốc phản vệ, đại tiểu tiện không tự chủ, hen, sốt.
+ Thời điểm theo dõi: tất cả các ngày trong đợt điều trị, bệnh nhi uống thuốc ở nhà có các triệu chứng bất thường dừng thuốc và đến ngay cơ sở y tế (hỏi và ghi lại nếu điều trị tại nhà)
+ Tính tỉ lệ mà bệnh nhi gặp các triệu chứng trên - Cận lâm sàng:
+ Chỉ số nghiên cứu: men gan AST, ALT, ure máu, creatinin máu, protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu, bạch cầu ưa acid, tiểu cầu, sắt huyết thanh, canxi máu, canxi ion hóa máu.
+ Thời điểm nghiên cứu:T0, T2, T7, T30.
+ Ghi nhận đặc điểm từng trường hợp (theo lứa tuổi) gặp các triệu chứng trên trong quá trình điều trị: Tính tỉ lệ phần trăm.
2.5.Các tiêu chuẩn áp dụng
2.5.1. Xét nghiệm độc chất: Định lượng chì máu và chì niệu bằng máy quang
phổ hấp thụ nguyên tử (AAS 3300- Atomic absorption spectrometry).
- Nguyên lý dựa vào nguyên tử tự do hấp thụ ánh sáng ở bước sóng đặc trưng và lượng ánh sáng hấp thụ tương quan tuyến tính với nồng độ của chất phân tích trong mẫu xét nghiệm.
- Được thực hiện tại phòng xét nghiệm của Viện hóa học quốc gia.
- Cách thức tiến hành: chì máu: sát trùng sạch tại vị trí lấy máu, lấy 3ml máu tĩnh mạch vào ống sinh hóa (không dùng chất chống đông). Chì niệu: lấy 10 ml nước tiểu của nước tiểu 24 giờ hoặc nước tiểu ngẫu nhiên.
- Đơn vị: chì máu tính theo μg/dl, chì niệu tính theo mg/l - Giá trị của ngƣời bình thƣờng
Chì máu < 5µg/dl
Chì niệu < 0,012mg/l (giá trị ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên)
2.5.2. Tổng phân tích tế bào máu:
- Thời điểm lấy máu: vào buổi sáng, trước ăn (bú). - Số lượng: 3ml
- Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt: số lượng bạch
cầu, bạch cầu hạt của bệnh nhi nhỏ hơn giới hạn dưới của chỉ số bình thường (bảng 2.2)
Bảng 2.2: Số lượng bạch cầu bình thường theo tuổi ở trẻ em (Dallman1977) [9] Tuổi Bạch cầu (G/L) Bạch cầu trung tính (G/L) Bạch cầu lympho(G/L) Bạch cầu đơn nhân (G/L) Bạch cầu ưa acid (G/L) 2tuần- 1tháng 5,0- 20,0 1,0- 9,5 2,0- 16,6 0,7 0,3 6 tháng 6,0- 17,5 1,0- 8,5 4,0- 13,5 0,6 0,3 1tuổi 6,0- 17,5 1,5- 8,5 4,0- 10,5 0,6 0,3 2tuổi 6,0- 17,0 1,5- 8,5 3,0- 9,5 0,5 0,3 4 tuổi 5,5- 15,5 1,5- 8,5 2,0- 8,0 0,5 0,3 6 tuổi 5,0- 14,5 1,5- 8,0 1,5- 7,0 0,4 0,2 8 tuổi 4,5- 13,5 1,5- 8,0 1,5- 6,8 0,4 0,2 10 tuổi 4,5- 13,5 1,8- 8,0 1,5- 6,5 0,4 0,2 16 tuổi 4,5- 13,5 1,8- 8,0 1,2- 5,2 0,4 0,2
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng bạch cầu ƣa acid: lớn hơn giá trị bạch cầu ưa
acid trong bảng 2.2.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm tiểu cầu: [6]
Trẻ sơ sinh số lượng tiểu cầu < 100G/l
Ngoài tuổi sơ sinh số lượng tiểu cầu <150G/L
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu[8]
- Lâm sàng: Da xanh niêm mạc nhợt, móng tay khô có khía,tóc dễ rụng, trẻ mệt mỏi, ít hoạt động, chóng mặt, ù tai, nặng có thể khó thở khi gắng sức..
- Cận lâm sàng: theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới WHO: thiếu máu khi lượng hemoglobin (Hb) dưới giới hạn sau:
Trẻ sơ sinh : Hb dưới 140g/l
Trẻ 6 tháng – 6tuổi : Hb dưới 110g/l
Trẻ 6- 15 tuổi : Hb dưới 120g/l
Trẻ em 16 tuổi Nam : Hb dưới 130g/l
Nữ : Hb dưới 110g/l
2.5.3. Sinh hóa máu:
+ Các chỉ số ure, creatinin, ASAT (SGOT), ALAT (SGPT), điện giải đồ, canxi, phospho, sắt, ferritin, transferin được xét nghiệm trước điều trị, sau 2 ngày, sau 7 ngày, sau 30 ngày điều trị.
+ Lấy3ml máu vào ống sinh hóa vào buổi sáng, trước ăn (bú)
+ Chẩn đoán tăng creatinin, ure máu:
Bảng 2.3. Chỉ số ure và creatinin máu bình thường ở trẻ em [13]
Tuổi Creatinin (µmol/l) Ure (mmol/l)
Sơ sinh 27- 88
2,5- 6,7
Trẻ nhũ nhi 18- 35
Trẻ nhỏ dƣới 10 27- 62
Trẻ từ 10- 16 44- 88
+Chẩn đoán tăng men gan theo tuổi: Tăng men gan do hóa chất, nhiễm độc
tăng cả AST (SGOT) và ALT (SGPT), nhưng chủ yếu là tăng ALT, men gan tăng khi nó cao hơn 2 lần giá trị bình thường [14]
Bảng2.4. Chỉ số AST và ALT bình thường và tăng(Theo Jacques Wallach MD 1994) [14] AST Giới Tuổi ALT Tăng (U/l, 370c) Bình thƣờng (U/l, 370c) Bình thƣờng (U/l, 370c) Tăng (U/l, 370c) >120 20-60 1-3 5-45 >90 >100 15-50 4-6 10-25 >50 >80 15-40 7-9 10-35 >70 >120 10-60 Nam 10-11 10-35 >70 >80 15-40 12-13 10-55 >110 >80 15-40 14-15 10-45 >90 >80 15-45 16 10-40 >80 >80 10-40 Nữ 10-11 10-30 >60 >60 10-30 12-13 10-30 >60 >60 10-30 14-15 5-30 > 60 >60 5-30 16 5-35 >70
+Chẩn đoán có protein niệu là nước tiểu có nhiều protein trên 150mg/24h
(0,15g/24h)[7]
+ Chẩn đoán giảm sắt huyết thanh: [11]
Sắt huyết thanh< 9 µmol/lít Feritin < 12ng/ml
Transferin tăng> 45,4 mmol/l + Chẩn đoán giảm canxi máu: [10]
- Lâm sàngcó thể có hoặc không có triệu chứng, kích thích, tiêu chảy, kém ăn, co giật, mạn tính (còi xương).
- Xét nghiệm máu toàn phần
Trẻ sơ sinh: canxi máu <1,88mmol/ l Trẻ lớn : canxi máu <2,00mmol/l
2.6. Phƣơng tiện nghiên cứu
- Đo lường: cân, thước dây dài 5m
- Khám lâm sàng: ống nghe, nhiệt kế, đè lưỡi, đèn soi đồng tử, búa gõ phản xạ gân xương…
- Phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc bệnh nhi theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn
- Máy tổng phân tích tế bào máu bằng hệ thống đếm tự động (khoa Huyết Học Bệnh viện Bạch Mai)
- Máy xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu (khoa Hóa Sinh Bệnh viện Bạch Mai).
- Máy xét nghiệm độc chất chì quang phổ hấp phụ nguyên tửASS 3300 (Viện Hóa học quốc gia).
2.7. Xử lý số liệu
- Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án thiết kế có sẵn (phụ lục kèm theo) - Các số liệu được thống kê và xử lý theo các phép toán thống kê. Chọn mức ý nghĩa thống kê α=0,05; β=0,2; Power= 0,8. Các số liệu được kiểm định tính chuẩn bằng SKtest. Biểu diễn số liệu: Trung bình(X) Độ lệch chuẩn (SD)
- So sánh trước và sau điều trị biến định tính:
+ Nếu số liệu là biến chuẩn: dùng pair-sample T-test + Nếu số liệu biến không chuẩn: dùng Wilcoxon ghép cặp - So sánh 2 trung bình 2 nhóm độc lập của biến định tính:
+ Nếu số liệu là biến chuẩn: dùng T-test student
+ Nếu số liệu là biến không chuẩn: dùng Mann-Whiney, Sign-test - So sánh > 2 nhóm biến định lượng:
+ Nếu số liệu là biến chuẩn: dùng ANOVA test
+ Nếu số liệu là biến không chuẩn: dùng Kruskal Wallis test - So sánh hai biến định tính:
+ Nếu có tất cả các ô kỳ vọng> 5: test Chiquare + Nếu có 1 ô kỳ vọng < 5: test Phi- Cramer„V
Chƣơng 3 KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 52 bệnh nhi ngộ độc chì bằng D-penicillamin. Trong quá trình nghiên cứu cỡ mẫu có sự thay đổi như sau:
Tại thời điểm vào viện có 52 bệnh nhi tất cả đều được xét nghiệm huyết học, sinh hóa chì máu, chỉ có 45 bệnh nhi có xét nghiệm chì niệu vì nhiều trẻ không lấy được nước tiểu.
Tại thời điểm T2 (sau 2 ngày điều trị): 52 bệnh nhi được xét nghiệm huyết học, sinh hóa, nước tiểu, chì niệu. Chì máu có 51 bệnh nhi xét nghiệm, có 1 bệnh nhi không có xét nghiệm chì máu vì bố mẹ bệnh nhi e ngại bệnh nhi nhỏ tuổi (22 ngày) mất nhiều máu.
Tại thời điểm T7 (sau 7 ngày điều trị) có 1 bệnh nhi ngừng điều trị gắp chì D-penicillamin ngày thứ 5 do nôn không kiểm soát được, nên n= 51.
Tại thời điểm T30 (sau 30 ngày điều trị) có n= 50 vì 1 bệnh nhi có tăng ngược chì máu từ 54,34µg/dl (T0) lên 61,25µg/dl (T7). Nên được chuyển sang điều trị thuốc gắp chì khác.
Sau điều trị 30 ngày với D-penicillaminliều 15mg/kg/ngày ở 52 trẻ em