cận lâm sàng
Bảng 3.10: Một số tác dụng không mong muốnD-penicillamintrên lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng Số bệnh nhi Tỉ lệ phần trăm
Đau bụng 0 0 Nôn 1 1,9 Tiêu chảy 0 0 Ngứa, dị ứng 0 0 Hen 0 0 Sốt 0 0 Sốc phản vệ 0 0
Tăng men gan 0 0
Tăng ure và creatinin máu 0 0
Protein niệu 0 0
Giảm bạch cầu và tiểu cầu 0 0
Tăng bạch cầu ưa acid 0 0
Giảm sắt huyết thanh 4 7,8
Giảm canxi máu 0 0
Nhận xét:
Với liều 15mg/kg/ngày, D-penicillamin có rất ít tác dụng không mong muốn. Không gặp tác dụng không mong muốn nào đe dọa đến tính mạng bệnh nhi
Biểu đồ 3.6: Tác động D-penicillamin lên men gan, ure máu, creatilin máu
Nhận xét:Với liều điều trị D-penicillamin 15mg/kg/ngày:
Không làm thay đổi ure máu trung bình và creatinin máu trung bình trong quá trình điều trị (p>0,05).
Không làm tăng mà còn làm giảm AST và ALT trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (p<0,05).
107,7 81,7 38,1 32,6 75,6 63,3 48,8 22,8 33,4 33,2 35,6 3,85 3,79 3,87 3,78 0 20 40 60 80 100 120
Vào viện (n=52) Ngày thứ 2(n=52) Ngày thứ 7 (n=51) Ngày thứ 30 (n=50) AST(UI/l)- p <0,05
ALT (UI/l)- p <0,05
Creatilin máu (µmol/l)- p >0,05 Ure máu (mmol/l)- p >0,05
Bảng 3.11: Tác động D-penicillaminlên bạch cầu, tiểu cầu và bạch cầu ưa acid.
Thời điểm điều trị Bạch cầu(G/l) Bạch cầu ƣa acid(G/l) Tiểu cầu(G/l)
Vào viện (n=52) 11,3 ± 3,5 0,21 ± 0,08 346,8 ± 85,9 Sau 2ngày (n=52) 10,9 ± 3,7 0,23 ± 0,09 334,6 ± 90,4 Sau 7ngày (n=51) 10,2 ± 3,8 0, 22 ± 0,10 337,7 ± 95,1 Sau 30 ngày(n=50) 9,5 ± 1,9 0,21 ± 0,07 371,8 ± 83,3 Wilcoxon test P0-2 = 0,68 P0-7 = 0,79 P0-30= 0,54 P0-2 = 0,53 P0-7 = 0,89 P0-30 = 0,64 P0-2 = 0,67 P0-7 = 0,43 P0-30= 0,64 Nhận xét:
Trung bình bạch cầu có giảm sau 30 ngày điều trị tuy nhiên sự giảm này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).Trung bình bạch cầu ưa acid và tiểu cầu không có sự thay đổi trong quá trình điều trị (p >0,05).
Bảng 3.12: Tác động D-penicillaminđến sắt huyết thanh và nồng độ
canxi máu
Thời điểm điều trị Sắt huyết thanh (µmol/l)
Canxi máu (mmol/l)
Canxi ion máu (mmol/l) Vào viện (n=52) 11,53 ± 4,32 2,39 ± 0,33 1,29 ± 0,35 Sau 2ngày (n=52) 11,03 ± 2,38 2,33 ± 0,31 1,12 ± 0,13 Sau 7ngày (n=51) 10,18 ± 1,17 2,29 ± 0,40 1,14 ± 0,16 Sau 30 ngày (n=50) 9,80 ± 1,02 2,23 ± 0,18 1,13 ± 0,11 T- test P0-2 = 0,17 P0-7 = 0,09 P0-30 = 0,08 P 0-2 = 0,53 P0-7 = 0,49 P0-30 = 0,14 P0-2= 0,17 P0-7 = 0,13 P0-30= 0,14 Nhận xét:
Với liều điều trị sắt huyết thanh, canxi máu và canxi ion máu trung bình có xu hướng giảm trong quá trình điều trị, tuy nhiên sự giảm không có ý nghĩa thống kê (T- test, p >0,05).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
4.1.1.Bàn luận về đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu
+ Phân bố về giới:
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ Nam: Nữ tỉ lệ là 1,2:1. Tỉ lệ này của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Ngô Việt Hưng [5] là 1,2:1. Đặc điểm này phù hợp với tính tò mò, hiếu động, và mô hình chung bệnh tật của các trẻ nam nhiều hơn nữ.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy: đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 1tháng tuổi đến 7 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 1tháng (22ngày), lớn nhất là 7 tuổi (89tháng). Tuổi trung bình là: 21,6 ± 19,9 (tháng). Kết quả này của chúng tôi khác với kết quả của tác giả Shannon M (1988) tuổi trung bình là 3 tuổi (nhỏ nhất 1 tuổi lớn nhất là 15 tuổi)[57]. Sự khác nhau này do điều kiện kinh tế xã hội của 2 vùng khác nhau, ở Mỹ người ta kiểm tra chì máu cho tất cả trẻ em. Phải chăng ở Việt Nam có nhiều trẻ em ngộ độc chì mà chưa được phát hiện và điều trị?
Độ tuổi dưới 6 tuổi chiếm 96,2% (50/52). Lứa tuổi này trẻ em biết các đồ chơi và thích khám phá thế giới xung quanh, từ đó bệnh tật cũng tăng lên đặc biệt các bệnh liên quan đến tiếp xúc lây qua đường hô hấp và tiêu hóa do thói quen của trẻ thường ngậm mút các đồ vật mà trẻ cầm nắm được và không rửa tay trước khi ăn.Theo các tác giả thì đây cũng là lứa tuổi hay gặp ngộ độc chì ở trẻ nhỏ[18], [62]. Mặt khác các gia đình thường sử dụng thuốc cam cho con cháu để điều trị các bệnh thường gặp như: tưa lưỡi, loét miệng, tiêu chảy, biếng ăn, hôi miệng[5]. Đáng tiếc, nhiều gia đình đã mua phải thuốc cam giả chứa hàm lượng chì cao. Như thuốc cam
của bà Thế (ở Tam Dị, Lục Nam, Bắc Giang) mà Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương đã xác định trong loại thuốc cam dạng bôi nồng độ chì là 4,3µg/g, thuốc cam dạng uống nồng độ chì là 1,023µg/g[1].
Đây cũng là độ tuổi rất quan trọng trong sự hoàn thiện hệ thần kinh, phát triển trí tuệ và thể chất của trẻ em. Vì vậy rất cần có sự quan tâm nhằm ngăn chặn những nguy cơ gây ngộ độc chì đồng thời phải có giải pháp nhằm điều trị ngộ độc chì nhanh và an toàn với trẻ em.
+ Phân bố theo nguyên nhân ngộ độc chì và nghề nghiệp của bố mẹ:
Ngộ độc chì trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do uống thuốc cam chiếm 96,2%(50/52), có 2 trẻ ở làng nghề tái chế chì 3,8% (2/52). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với tỉ lệ nghiên cứu Ngô Việt Hưng (96,3%)[5].
Việt Nam có nhiều làng nghề liên quan đến chì[1] như: làng nghề tái chế chì ở Đông Mai- Văn Lâm- Hưng Yên, hay các làng chài làm lưới chì, làng nghề nhuộm vải. Theo báo cáo có 109 trẻ em làng chì Đông Mai, Văn Lâm, Hưng Yên có nồng độ chì máu > 10µg/ dl, có 19 trẻ có nồng độ chì máu > 45 µg/ dl. Như vậy, có nhiều trẻ em trong các làng nghề còn chưa được đi khám và điều trị gắp chì.
Trong 52 bệnh nhi được điều trị D-penicillamin thì bố mẹ của các bệnh nhi này là cả hai đều là nông dân chiếm 80,8% (42/52). Trình độ nhận thức của họ thấp nên cũng đã giải thích phần nào trong vấn đề: họ dễ mua phải thuốc cam giả chứa hàm lượng chì cao[1], họ ngại tìm đến tư vấn của các nhân viên y tế về cách chăm sóc trẻ em cũng như tự trang bị kiến thức nuôi con cho mình.
Đây cũng là một vấn đề cần quan tâm trong điều trị gắp chì ở trẻ em ngộ độc chì. Bởi vì các gia đình này có điều kiện kinh tế không được khá giả, khả năng nhận thức của bố mẹ bệnh nhi có hạn chế, điều kiện dinh dưỡng và
chăm sóc trẻ sẽ chưa được tốt. Mà chúng ta đều biết điều trị ngộ độc chì là một quả trình lâu dài (điều trị nhiều đợt), chi phí điều trị sẽ cao (các xét nghiệm phải làm nhiều lần riêng xét nghiệm chì máu và chì niệu không được Bảo hiểm y tế chi trả, lại còn cộng thêm tiền đi lại). Các thuốc gắp chì
hiệuquả và dễ sử dụng ở nhà như Succimer[22] rất đắt- Bảo hiểm y tế không
chi trả. Bên cạnh điều trị thuốc gắp chì còn cần một chế độ dinh dưỡng cho
trẻ em ngộ độc chì đặc biệt hơn. Đây sẽ là một thách thức không nhỏ để việc gắp chì cho trẻ em ngộ độc chì có hiệu quả. Giải quyết được vấn đề này, bên cạnh sự quan tâm của nhân viên y tế trong việc tư vấn, kiểm tra thực hành chế độ dinh dưỡng và dùng thuốc (của bố, mẹ) cho bệnh nhi. Còn cần phải có sự vào cuộc của Chính phủ, của BộY tế để thuốc điều trị gắp chì có thường xuyên và các xét nghiệm chì máu và chì niệu được Bảo hiểm y tế chi trả. Cũng như việc điều trị ngộ độc chì được tiến hành ở các bệnh viện chuyên khoa Nhi tuyến tỉnh nhằm giảm chi phí cho gia đình bệnh nhi.
4.1.2.Bàn luận về một số các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.
- Nồng độ chì máu
Nồng độ chì máu trung bình của đối tượng nghiên cứu là 56,86 ± 22,72 (µg/dl) (từ 23,64- 124,80µg/dl). Nồng độ chì máu của đối tượng nghiên cứu ở cả 3 mức độ: 13 bệnh nhi ngộ độc chì mức độ nặng (chì máu > 70µg/dl) chiếm 25%; 19 bệnh nhi ngộ độc chì mức độ trung bình (chì máu từ 45 đến 70µg/dl) chiếm 36,5%; 20 bệnh nhi ngộ độc chì mức độ nhẹ (chì máu dưới 45µg/dl) chiếm 38,5%
Ở bệnh nhi có nồng độ chì máu >70µg/dl có 9 bệnh nhi có biểu hiện bệnh não chì (co giật). Có bệnh nhi có nồng độ chì máu 124,80 µg/dl không có biểu hiện não chì. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhi có nồng
độ chì máu là: 62,04µg/dl và 65µg/dl đã có triệu chứng co giật. Theo Sachs HK (1970)[52] nghiên cứu chỉ có 3 trong số 1155 bệnh nhi với nồng độ chì máu lớn hơn 200µg/dl có biểu hiện co giật. Có thể giải thích điều này vì sự phát triển hệ thần kinh của mỗi lứa tuổi là khác nhau và của mỗi trẻ là khác nhau. Kết quả này cũng một lần nữa chứng minh khi phân loại mức độ ngộ độc chì theo hướng dẫn của BộY tế là rất hợp lý. Chúng ta không chỉ phân loại mức độ ngộ độc chì chỉ dựa vào nồng độ chì máu mà còn dựa vào biểu hiện của bệnh não chì.
Các nghiên cứu trước đây, khi điều trị ngộ độc chì ở trẻ em có nồng độ chì máu >70µg/dl và bệnh nhi có bệnh não chì thì các tác giả thường sử dụng Bal và EDTA [21], [33], [52]. Các tác giả chỉ sử dụng D-penicillamin cho ngộ độc chì với nồng độ chì máu < 70µg/dl [21], [33], [52], [55], [56], [57], [59] vì e ngại làm nặng thêm bệnh não chì cho bệnh nhi. Trong nghiên cứu này của chúng tôi vì điều kiện không có các thuốc gắp chì khác, chúng tôi đã sử dụng D-penicillamin liều 15mg/kg/ngày cùng với một số các điều trị hồi sức và nội khoa khác tình trạng co giật đã hết ngay trong ngày đầu tiên, không có bệnh nhi nào xuất hiện triệu chứng co giật, biểu hiện bệnh não chì trong quá trình điều trị. Như vậy, phải chăng D-penicillamin liều 15mg/kg/ngày có thể là một lựa chọn để điều trị trẻ em ngộ độc chì mức độ nặng (nồng độchì máu > 70 µg/dl hoặc có bệnh não chì) khi không có các thuốc khác ?.
- Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ ngộ độc chì
Do đặc điểm sinh lý của hệ thần kinh trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh như người lớn[27], [33] nên trẻ em bị ngộ độc chì có thể có biều hiện co giật, có bệnh não chì. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi: có 11 bệnh nhi chiếm 21,2%, không gặp một trường hợp nào hôn mê, đây là một triệu chứng nguy hiểm. Tỉ lệ này phù hợp với tác giả Ngô Việt Hưng[5], Tỉ lệ này của cao
hơn của tác giả Nguyễn Anh Tuấn 13,4% (9/67 [16]. Nó chứng minh tính nguy hiểm của ngộ độc chì. Nó đòi hỏi phải có điều trị hồi sức cho bệnh nhi có biểu hiện co giật.
Chì không chỉ tác động lên hệ thần kinh của trẻ em mà còn tác động lên tất cả các tế bào sống[27]. Trên hồng cầu chì phá vỡ màng hồng cầu và ức chế các enzym tham gia quá trình tổng hợp hồng cầu hậu quả là trẻ em ngộ độc chì bị thiếu máu[50]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% trẻ em có triệu chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc kém hồng, gan lách không to, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Tỉ lệ này cũng tương tự như của tác giả Ngô Việt Hưng 100%[5].
Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi có 38,5% (n= 20) bệnh nhi có biểu hiện biếng ăn; 21,2% (n=11) bệnh nhi có biểu hiện nôn; 23,1% (n= 12) bệnh nhi bị táo bón. Đây cũng là các biểu hiện thường gặp ở các trẻ em không bị ngộ độc chì khác. Và nó cũng là các triệu chứng của trẻ em mà gia đình đã mua thuốc cam về điều trị.
Có 19,2% (n=10) bệnh nhi ngộ độc chì có biểu hiện tăng men gan, tăng cả AST và ALT. Điều này có thể giải thích vì chì cũng là 1 hóa chất nên chì cũng tác động lên men gan như các hóa chất và thuốc khác.
Trong ngộ độc chì, thì tiêu chảy không phải là một triệu chứng[27], [33]. Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhi bị tiêu chảy có 5 bệnh nhi tìm thấy nguyên nhân, 7 bệnh nhi không tìm thấy nguyên nhân. Khi điều trị cho 7 bệnh nhi này với D-penicillamin và Antibio thì hết triệu chứng tiêu chảy. Giải thích điều này có 2 lí do: (i) trẻ bị loạn khuẩn ruột mà xét nghiệm phân âm tính, (ii) trong thuốc cam có 1 số chất làm bệnh nhi đi ngoài phân lỏng. (iii) tiêu chảy là triệu chứng mà bố mẹ trẻ dùng thuốc cam cho trẻ. Như vậy, thuốc cam có chứa chì không thể làm hết triệu chứng tiêu hảy ở trẻ nhỏ mà còn làm cho trẻ bị ngộ độc chì.
4.2. Bàn luận về hiệu quả điều trị D-penicillamin với liều lựa chọn
4.2.1. Bàn luận về hiệu quả làm giảm nồng độ chì máu và tăng thải chì niệu
- Giảm nồng độ chì máu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khẳng định: sau 30 ngày điều trị D- penicillamin liều 15mg/kg/ngày có làm giảm nồng độ chì máu (p <0,05). Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Shannon MW,(2000) [55] đã điều trị D-penicillamin với liều 15mg/kg/ngày (p < 0,001) Sau 30 ngày điều trị nồng độ chì máu của chúng tôi giảm: 17,10 ± 16,33 (µg/dl)
so với nồng độ chì máu lúc nhập viện: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với tác giả Shannon MG (1989)[56]. Theo tác giả nồng độ chì máu giảm sau 10 tuần điều trị là 12µg/dl (từ 9-15µg/dl) mặc dù tác giả điều trị với liều trị D- penicillamin cao hơn chúng tôi, trung bình 27,5 mg/kg/ngày (từ 15-30mg/ngày). Giải thích điều này vì đối tượng nghiên cứu của tác giả có nồng độ chì máu trung bình thấp hơn chúng tôi, nguyên nhân gây ngộ độc chì của chúng tôi là thuốc cam, nguyên nhân gây độc của tác giả là từ môi trường. Theo Kawai M (1976)[40], chì thải ra ngoài nước tiểu nhiều hơn khi nồng độ chì máu cao hơn, nồng độ chì máu giảm nhanh hơn.
Theo tỉ lệ phần trăm so với nồng độ chì máu lúc nhập viện, sau 30 ngày điều trị D-penicillamin nồng độ chì máu của đối tượng nghiên cứu giảm
27,3 ± 18,6(%). Kết quả của chúng tôi có vẻ thấp hơn khi so sánh với tác giảShannon MG (2000) nghiên cứu 55 bệnh nhi ngộ độc chì với liều 15mg/kg/ngày sau điều trị 77ngày chì máu giảm 35 ± 21(%)[55]. Còn với tác giả Shannon M (1988) điều trị 84 bệnh nhi dùng liều từ 25-30mg/kg/ngày trong 76 ngày giảm 33% (với p < 0,001)[57].
Theo mức độ ngộ độc chì, kết quả nghiên cứu của chúng tôi: tỉ lệ phần trăm nồng độ chì máu giảm nhiều nhất là: 38,6 ± 16,9(%) của nhóm ngộ độc
chì mức độ nặng (chì máu >70µg/dl). Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả củaVitaleLF(1973) nghiên cứu 8 bệnh nhi có nồng độ chì máu >66µg/dl, sau điều trị nồng độ chì máu giảm 40%[59].
Ở mức độ ngộ độc chì trung bình (chì máu 45-70 µg/dl), sau điều trị 30 ngày chúng tôi thấy chì máu giảm: 22,3 ± 11,9(%). Kết quả này của chúng tôi thấp hơn của tác giả Marcus SM(1982) nghiên cứu 66 trẻ có nồng độ chì máu từ 40- 60 µg/dl, điều trị D-penicillamin liều 30mg/kg/ngày kết quả giảm được 31%[44].
Như vậy, kết quả điều trị của chúng tôi khác với các tác giả khác có thể vì các lí do như: liều dùng D-penicillamin khác nhau, nồng độ chì máu của đối tượng nghiên cứu khác nhau, thời gian điều trị khác nhau.
So sánh với tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2013) [16] nghiên cứu trên 67 bệnh nhi điều trị bằng EDTA chì máu cũng giảm 27%. Tất nhiên khi so sánh hiệu quả gắp chì của thuốc này với thuốc khác ta không chỉ so sánh trên một mặt là sự giảm nồng độ chì máu.
- Tăng thải chì niệu
D-penicillamin tạo phức với chì, thải chì ra khỏi nước tiểu [33],[58], nồng độ chì niệu tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chì niệu tăng nhanh sau 2 ngày gắp (p<0,001). Không thấy có sự khác biệt nồng độ chì niệu tại các thời điểm nghiên cứu: sau 2 ngày, sau 7 ngày và sau 30 ngày gắp chì (T- test, p> 0,05). Trung bình 1 ngày khi đang dùng thuốc gắp chì D-penicillamin liều 15mg/kg/ngày, nồng độ chì niệu là: 0,460 ± 0,250 (mg/l). Nồng độ chì niệu này thấp hơn khi thải với EDTA, theo Nguyễn Anh Tuấn (2013)[16] chì niệu sau 2 ngày gắp là: 0,725 ± 0,493(mg/l); sau 5 ngày là: 0,597 ± 0,388 (mg/l). Theo tác giả Sachs HK (1970)[52] điều trị 555/608 bệnh nhi ngộ độc chì với EDTA