1 2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng trên lâm sàng và khi mổ
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ
Vỡ túi phình ĐM cảnh trong thuộc các ĐM thông trước, ĐM não giữa và túi phình ĐM thuộc hệ tuần hoàn sau.
Chảy máu dưới màng nhện nhưng chụp mạch não không xác định được túi phình ĐMN.
Túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ chưa vỡ hay đã được can thiệp nội mạch nhưng thất bại.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiêu cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu và tiến cứu. Hồi cứu từ tháng 01 năm 2012 đến 10 năm 2013, tiến cứu từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 12 năm 2015. So sánh kết quả với các tác giả trên thế giới, sử dụng so sánh trung bình bằng test Student, so sánh tỉ lệ theo test Fisher và 2.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
n = Z2 ( 1- α/2) x P x( 1- p) E2 Trong đó n: là cơ mẫu nghiên cứu.
Z2 ( 1- α/2) = 1.96 : hệ số tin cậy ở mức 95%. P: tỉ lệ bệnh nhân sống qua điều trị.
E: sai số ước tính tỉ lệ sống ( 5%). Vậy cỡ mẫu se là :
n = 1,962 x 0,96 x ( 1- 0.96) = 55 BN 0,052
Dự kiến số bệnh nhân nghiên cứu là 60 BN.
2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Nghiên cứu lâm sàng
Tuổi, giới.
Thống kê các triệu chứng lâm sàng: đau đầu ( dữ dội, đột ngột), nôn và buồn nôn, mất tri giác ban đầu, động kinh, bán manh, nhìn mờ hoặc mù đột ngột.
Các dấu hiệu khi khám lâm sàng: tri giác, hội chứng màng não, các dấu hiệu thần kinh khu trú ( liệt dây TK II, TK III, mất thị trường, liệt nửa người…). tăng huyết áo, nhiệt độ , tần số thở.
xác định sự liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng với vị trí túi phình đánh giá tình trạng lâm sàng theo phân độ của Hội phẫu thuật thần kinh
thế giới.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của từng nhóm bệnh.
+ Nhóm bệnh đến sớm: trong vòng 4 ngày đầu sau chảy máu.
+ Nhóm bệnh đến sau 4 ngày có biến chứng: chảy máu tái phát, co thắt mạch não, rối loạn nước- điện giải.
+ Nhóm bệnh nhân đến sau 4 ngày không có biến chứng.
+ Nhóm bệnh không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng.
Xác định tỉ lệ chẩn đoán nhầm trên lâm sàng và các bệnh lý thường nhầm. Tìm các bệnh lý phối hợp: bệnh vể tim mạch, hô hốp, tiêu hóa, tiết liệu,
rối loạn chuyển hóa lipid…
2.4.2. Nghiên cứu chẩn đoán cận lâm sàng.
2.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính: chụp cắt lớp vi tinh trước mổ với lớp cắt mỏng 1mm vùng nền sọ trên mặt phẳng OM ( Orbitomeatal line).
+ Xác định thời điểm chụp CLVT, liên quan giữa thời điểm chụp với dấu hiệu chảy máu và hình thức chảy máu trên phim chụp CLVT.
+ Dấu hiệu gợi ý túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ vỡ là có chảy máu dưới màng nhện ( vùng nền não, bể trên yên, khe sylvius, bể quanh thân
não). Ngoài ra còn đánh giá biến chứng của túi phình ĐM vỡ gây tụ máu nhu mô não háy chảy máu não thất.
+ Đánh giá độ chính xác trong chẩn đoán túi phình ĐM vỡ khi có nhiều
túi phình.
+ Đánh giá mức độ chảy máu theo Fisher.
+ Đáng giá độ chính xác của chụp CLVT trong chẩn đoán nguyên nhân túi phình ĐM đoạn cảnh trong trong sọ vỡ, cũng như vị trí của túi phình ĐM vỡ.
2.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy:
+ Xác định thời điểm chụp , liển quan giữa thời điểm chụp với dấu hiệu chảy máu và hình thức chảy máu trên phim chụp.
+ Dấu hiệu túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ vỡ là có chảy máu dươi màng nhện ( vùng nền não, bể trên yên, khe sylvius, bể quanh thân não). Ngoài ra còn đánh giá biến chứng của túi phình ĐM vỡ gây tụ máu nhu mô não hay chảy máu não thất.
+ Xác định số lượng túi phình, vị trí của túi vỡ.
+ Đánh giá độ chính xác trong chẩn đoán túi phình ĐM vỡ khi có nhiều túi phình.
+ Đánh giá mức độ chảy máu theo Fisher.
2.4.2.3. Chụp ĐM não: chúng tôi chụp ĐMN tối thiểu sau chảy máu 6 giờ. Sử
dụng 2 phương pháp: chụp ĐMN số hóa xóa nền theo phương pháp Seldinger dưới máy chụp mạch (DSA) và CLVT đa dãy. Đánh giá tỉ lệ và thời gian chụp ĐMN.
+Chẩn đoán túi phình ĐMN trên chụp ĐMN. Hình ảnh túi phình ĐMN là hình túi, bờ tròn hoặc không đều, có thùy, gắn trên ĐM mang bởi nột cổ, vị trí ở đoạn ĐM cảnh xoang hang, ngã ba ĐM cảnh trong, ĐM thông sau hay ĐM mắt và ĐM mạc trước.
+Đánh giá độ chính xác của chụp ĐMN trong chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ. Dấu hiệu vỡ: dấu hiệu khói súng ( smoking gun), sự co thắt và di lệch mạch máu tại chỗ, có thùy hoặc có nhú.
+ Xác định tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí túi phình ĐM vỡ của chụp ĐMN ( so sánh với vị trí túi phình ĐMN vỡ trong phẫu thuật ).
+Đánh giá độ chính xác của chụp ĐM não trong chẩn đoán vị trí vỡ khi có nhiều túi phình của ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.
2.4.3. Nghiên cứu các xét nghiệm cận lâm sàng.
Xét nghiệm máu, yếu tố đông máu, điện giải đồ, urê, creatinin máu, nhóm mỡ máu.
2.4.4. Nghiên cứu địch não tủy
Xác định màu sắc, đặc điểm DNT ( màu hồng, sắc tố vàng) áp lực cũng như xác định thời điểm chọc dò và sự liên quan với chụp CLVT.
2.4.5. Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và các biến chứng của vỡ túi phình ĐM đoạn cảnh trong.
+ Nghiên cứu chảy máu tái phát: chảy máu tái phát trước khi vào viện được chụp bằng CLVT và có hồ sơ cụ thể.
+ Nghiên cứu giãn não thất: trên phim chụp CLVT có chỉ số “hai nhân đuôi” vượt quá giới hạn bình thường
+ Nghiên cứu co thắt mạch não: đánh giá mức độ dựa theo George.
2.4.6. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật.
+ Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật cấp cứu: tỉ lệ, lý do mổ và phương pháp can thiệp.
+ Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật có chẩn bị can thiệp túi phình ĐMN: yếu tố tuổi, tình trạng toàn thân và lâm sàng, đặc điểm giải phẫu túi phình.
+ Xác định thời điểm phẫu thuật can thiệp túi phình ĐMN, liên quan với tình trạng bệnh nhân, thời gian đến viện và kết quả phẫu thuật.
+ Xác định vị trí, nhận định kích thước túi phình trong mổ ( phân loại kích thước túi phình theo J.P. Caste). Vị trí túi phình xác định trong mổ là cơ sở để đánh giá độ chính xác của phương pháp chụp CLVT và chụp DSA.
+Nghiên cứu tỉ lệ các phương pháp can thiệp trực tiếp lên túi phình ( kẹp cổ, bọc túi phình, thắt ĐM mang, kẹp cổ túi phình kèm kẹp tạm thời ĐM cảnh trong ngoài sọ), liên quan với đặc điểm giải phẫu túi phình.
+Xác định các yếu tố khó khăn trong mổ như: phù no, túi phình lớn không cổ, túi phình ở vị trí khó ( đoạn chân mấu giường).
+Nghiên cứu biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật, xác định tỉ lệ,
liên quan với thời điểm mổ: vỡ trước khi bộc lộ túi phình, chưa kiểm soát
được ĐMN mang hay vỡ khi bóc tách túi phình hoặc khi đang kẹp cổ túi.
2.4.7. Nghiên cứu diễn biến sau phẫu thuật.
Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và những biến chứng sau phẫu thuật: phân biệt biến chứng do phẫu thuật gây nên hay do hậu quả biến chứng vỡ túi phình ĐM gây ra ở giai đoạn sau mổ (hậu quả của CMDMN, co thắt mạch não…)
Nghiên cứu chụp CLVT kiểm tra: tỉ lệ và thời điểm chụp, xác định các biến chứng trên phim chụp kiểm tra: vùng giảm tỉ trọng do thiếu máu, phù não, chảy máu sau mổ, giãn não thất…
Nghiên cứu chụp mạch kiểm tra: Chụp DSA, hoặc chụp MDCTA sau phẫu thuật: tỉ lệ và thời điểm chụp, xác định các biến chứng trên phim chụp ĐMN kiểm tra: túi phình ĐMN tồn dư ( phần còn lại của túi phình do kẹp chưa hết cổ túi), tắc mạch não, hẹp ĐMN…
Xác định tỉ lệ biến chứng, sự liên quan với tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật với đặc điểm giải phẫu túi phình.
Đánh giá kết quả ở thời điểm 36 tháng sau phẫu thuật kẹp túi phình ĐMN (thay đồi tử 3- 83 tháng). Khám trực tiếp tại phòng khám Thần kinh bệnh viện Việt Đức, bằng thư trả lời theo mẫu câu hỏi thống nhất. Dự kiến nếu bệnh nhân ở xa không đến khám được se được NCS về tận nơi khám lại bệnh nhân.
Kết quả thu được phân loại theo thang điểm Rankings sửa đổi
Bảng thang điểmTheo thang điểm Rankings sửa đổi
Điểm Dấu hiệu lâm sàng 0 Không có triệu chứng 1
Thương tổn không ý nghĩa mặc dù có triệu chứng, có khả năng thực hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt.
2
Thương tổn nhẹ, không thể thực hiện được các sinh hoạt trước đó nhưng có khả năng thực hiện được một phần các công việc cá nhân mà không cần sự hỗ trợ.
3
Thương tổn trung bình, cần một vài sự giúp đỡ nhưng có khả năng đi bộ mà không cần sự hỗ trợ.
4
Thương tổn trung bình nặng, không thể đi bộ mà không có sự hỗ trợ và không thể tự chăm sóc bản thân mà không có sự hỗ trợ.
5
Thương tổn nặng, nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn cần tới sự chăm sóc của y tế.
6 Tử vong.
Kết quả tốt: độ 1-2; kết quả trung bình: độ 3-4 và kết quả xấu: độ 5-6
Đánh giá kết quả về mặt giải phẫu: bằng phim chụp ĐMN sau mổ. kết quả tốt là loại bỏ hoành toàn túi phình ĐMN, không còn sự tồn dư túi phình.
Đánh giá tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật: nguyên nhân chảy máu, tỉ lệ chảy máu tái phát ở những bệnh nhân mổ.
Tử vong: bao gồm tất cả các trường hợp tử vong tại viện, xin về do tình trạng nặng, hấp hối. Xác định nguyên nhân tử vong là do: tình trạng bệnh tật
quá nặng, do phẫu thuật, do gây mê hay do các biến chứng sau mổ hoặc những lý do khác.
2.6. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.
Các số liệu thu thập đuọc xử lý theo thuật toán thống kê y học SPSS.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân
3.1.1. Tuổi và giới.
3.1.2. Tiền sử các bệnh mạn tính.
3.1.3. Chẩn đoán tại tuyến cơ sở y tế khác.
3.2. Chẩn đoán lâm sàng.
3.2.1. Thời gian đến viện.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng. 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng.
3.2.3. Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện.
3.3.4. Liên quan giữa dấu hiệu thần kinh khu trú và vị trí túi phình.
Vị trí túi phình Liệt TK III Liệt TK II Liệt TK VI Liệt vận động ĐM mắt
ĐM thông sau Ngã ba ĐM cảnh Đoạn mỏm yên trước ĐM mạch mạc trước
3.3.5. Phân độ lâm sàng khi đến viện ( theo hội PTTK thế giới - 1988).3.3.6. Phân nhóm bệnh nhân liên quan tới đặc điểm lâm sàng. 3.3.6. Phân nhóm bệnh nhân liên quan tới đặc điểm lâm sàng.
3.3. Kết quả về cận lâm sàng.
3.3.1.1. Thời gian chụp.
3.3.1.2. Dấu hiệu chảy máu trên phim chụp. 3.3.1.3. Hình thức chảy máu trên phim chụp.
3.3.1.4. Chẩn đoán gợi ý vị trí vỡ túi phình trên phim chụp và vị trí vỡ khi có nhiều túi phình.
3.3.2. Kết quả chụp ĐMN.
3.3.2.1. Thời điểm chụp mạch não.
3.3.2.2. Chẩn đoán vỡ túi phình ĐMN trên chụp ĐMN. 3.3.2.3. Chẩn đoán vị trí vỡ trên phim chụp mạch não.
3.3.3. Kết quả chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
3.4. Diễn biến lâm sàng liên quan đến vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.
3.4.1. Liên quan với chảy máu dưới nhện.
3.4.2. Liên quan với chảy máu tái phát khi can thiệp túi phình. 3.4.3. Liên quan với giãn não thất.
3.4.4. Liên quan với co thắt mạch não.
3.5. Điều trị phẫu thuật.
3.5.1.Chỉ Định mổ cấp cứu.
Chỉ định Phương pháp mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Giãn não thất cấp tính Dẫn lưu ra ngoài Giãn não thất mạn tính Dẫn lưu NT- ÔB
Máu tụ phối hợp Lấy máu tụ, kẹp cổ túi phình
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
ĐM mắt ĐM thông sau
Ngã ba ĐM cảnh trong ĐM mạch mạc trước Đoạn mỏm yên trước Tổng
3.5.3. Kích thước túi phình vỡ nhận định trong phẫu thuật.3.5.4. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật.
3.5.4. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật.
3.5.5. Thời điểm can thiệt túi phình3.5.6. Phương pháp can thiệp túi phình. 3.5.6. Phương pháp can thiệp túi phình.
Phương pháp Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Kẹp cổ túi phình đơn thuần Kẹp cổ túi phình + bọc túi phình Bọc túi phình
3.5.7. Những yếu tố khó khăn trong phẫu thuật.
3.5.8. Biến chứng vỡ túi phình trong thì xử lý túi phình.3.5.9. Diễn biến và biến chứng sau phẫu thuật. 3.5.9. Diễn biến và biến chứng sau phẫu thuật.
3.6. Kết quả điều trị.
3.6.1. Kết quả điều trị phẫu thuật chung.3.6.2. Nguyên nhân kết quả xấu. 3.6.2. Nguyên nhân kết quả xấu.
3.6.3. Kết quả phẫu thuật liên quan đến mức độ chảy máu trên phim chụp.3.6.4. Kết quả phẫu thuật liên quan đến tình trạng lâm sàng trước mổ. 3.6.4. Kết quả phẫu thuật liên quan đến tình trạng lâm sàng trước mổ.
3.6.5. Kết quả phẫu thuật liên quan đến thời điểm mổ và tình trạng lâm sàngkhi vào viện. khi vào viện.
3.6.6. Kết quả phẫu thuật giữa nhóm có vỡ túi phình và không vỡ túi phình. 3.6.7. Kết quả phẫu thuật liên quan đến tình trạng lâm sàng trước mổ. 3.6.7. Kết quả phẫu thuật liên quan đến tình trạng lâm sàng trước mổ.
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, hình ảnh học vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.
2. Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.
phình động mạch não: kinh nghiệm trên 182 trường hợp”, Kỷ yếu hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh toàn quốc lần thứ VIII, tr 48-49. 2. Nguyễn Minh Anh ( 2007), “Điều trị túi phình động mạch cảnh trong
đoạn mấu giường trước”, tạp chí Y Học Thực Hành, Bộ Y tế xuất bản, số 11, tr 89- 91
3. Lâm Văn Chế, Lê Đức Hinh (2009), “Dị dạng mạch máu não”, , Tai biến mạch não, Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, Nhà xuất bản Y học, tr 260- 273.
4. Đỗ Hồng Hải (2009), “Vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong – thông sau đã vỡ”, Luận văn bác sĩ nội trú, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
5. Nguyễn Thế Hào (2006), “túi phình động mạch cảnh trong ở cạnh mỏm yên trước”, Y học Thực Hành, số 7, tr 135- 137.
6. Nguyễn Thế Hào (2006), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong”, Luận án Tiến Sĩ y học, Đại học Y hà Nội.
7. Lê Đức Hinh (2004), “Tai biến mạch não ở trẻ em”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr 226- 230.
8. Vũ Quỳnh Hương (2009), “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình co thắt mạch não bằng siêu âm Doppler xuyên sọ màu ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện”, Luận án tiến sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội. 9. Vũ Đăng Lưu (2012), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phình động
mạch vỡ bằng can thiệp nội mạch”, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
Hội nghị phẫu thuật thần kinh lần 13,thành phố Hồ Chí Minh
11. Đặng Việt Sơn, Phạm Quỳnh Trang, Nguyễn Thế Hào, (2012), “Kết quả điều trị vi phâu thuật túi phình khổng lồ động mạch não”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 16, số 4, tr 264- 268.
12. Nguyễn Sơn ( 2008), “Lâm sàng và vi phẫu kẹp túi phình động mạch trên lều đã vỡ”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
13. Nguyễn Quang Quyền (2004), “Các Động mạch Cảnh”, Bài giảng Giải Phẫu học, Nhà xuất bản Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tập 1, tr 301- 315.
14. Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2012), “Phình Động Mạch Não: chẩn đoán và điều trị”, Nhà xuất bản Y học.
15. Lê Xuân Trung (2003), “Bệnh lý mạch não và tủy sống: Phình Động Mạch Não”, Nhà xuất bản Y Học, tr 240- 269.
