1 2.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng trên lâm sàng và khi mổ
1.6.4. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Cho đến nay, các tác giả đều thống nhất cho rằng chụp cộng hưởng từ ít có vai trò chẩn đoán trong giai đoạn cấp của CMDMN (ba ngày đầu sau chảy máu) vì khó phát hiện được máu ở khoang dưới nhện.
Hình ảnh của túi phình ĐMN không có cục máu đông trong lòng túi trên T2 thường là hình tròn đều, tương đối rõ nét, không có tín hiệu, rỗng dòng chảy, liên tục với một mạch lớn. Đây là phương pháp thăm dò không sang chấn, có độ nhạy tương đối cao 84- 93% phát hiện túi phình ĐMN [4, 6, 9, 14, 17, 18].
Hình 7: Túi phình ĐMCT trên phim chụp CTA và DSA có dựng hình 3D.
1.7. Điều trị vỡ túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ
1.7.1. Điều trị nội khoa và hồi sức [3, 4, 5, 15, 17, 31, 34, 38].
Phòng và điều trị co thắt mạch máu não nhằm mục đích làm giãn mạch và tăng lưu lượng dòng máu não. Các biện pháp điều trị bao gồm:
+ Liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia, Hypertension- là pha loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng huyết áp) đã được đề nghị và có hiệu quả trên làm sàng. Truyền các dung dịch keo (plasma,dextran...) và huyết thanh mặn 0,9% để duy trì hematocrite: 30-40%, áp lực tĩnh mạch trung tâm: 10-12 cmH2O, áp lực mao mạch phổi bít: 15 mmHg. Duy trì huyết áp ĐM tâm thu: 130-140 mmHg khi chưa kẹp túi phình, và 160-170 mmHg khi đã kẹp cổ túi phình [6, 17, 31,34].
+ Sử dụng cácthuốc chẹn kênh canxi (Nimodipine, Nicardipine) [36]. Nimodipine (Nimotop), có tác dụng giãn mạch, tăng lưu lượng máu não, liều dùng 2mg/h truyền tĩnh mạch với bơm tiêm điện, trong 10-14 ngày, sau đó tiếp tục dùng theo đường uống tới 21 ngày. Tuy nhiên có nhiều ý kiến khác nhau khi đánh giá dùng các chất chện kênh canxi. Trong 1 số nghiên cứu thấy rằng sau CMDMN nên dùng sớm để tránh gây tình trạng co mạch não. Một khi co mạch não mạn tính hình thành thì chất này không thể đảo ngược tình thế được [6].
+ Nong mạch máu co thắt bằng bóng, truyền Papaverine vào ĐM.
+ Loại bỏ lượng máu ở trong khoang dưới màng nhện: một số biện pháp đã được áp dụng như dùng phức hợp hoạt hoá plasminogen tổ chức, hoặc dùng thuốc chống ôxy hoá (Tirilazad Mesylate).
1.7.2. Điều trị ngoại khoa [4, 5, 15, 17, 22, 31, 38].
Kẹp cổ túi phình bằng clip là phương pháp điều trị triệt để và hiệu quả nhất, về trước mắt cũng như về lâu dài, phẫu thuật đạt được hai tiêu chuẩn: loại bỏ hoàn toàn túi phình và đảm sự toàn vẹn các ĐMN mang túi phình. Mổ kẹp cổ túi phình được chỉ định cho hầu hết các túi phình ĐMN vỡ, trừ một số trường hợp đặc biệt (túi phình khổng lồ, túi phình không có cổ).
Mổ kẹp cổ túi phình được Dandy thực hiện lần đầu tiên vào năm 1937. Từ đó đến nay có nhiều thế hệ clip đã ra đời với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau và không ngừng được cải tiến như: Scoville, Mayfield, Heifetz, Yasargil Sugita, Spetzler...
Kỹ thuật mổ can thiệp túi phình được áp dụng.
- Phẫu thuật được thực hiện dưới kính hiển vi điện tử, độ phóng đại 6 - 10 lần và sử dụng các dụng cụ vi phẫu thuật cũng như các clip kẹp cổ túi là hợp chất của Cbalt- Chrome.
- Kỹ thuật mổ tiến hành như sau:
+ Bước 1:: Bệnh nhân được gây
mê toàn thân với ống nội khí quản, chuẩn bị tối thiểu hai đường truyền tĩnh mạch trong đó có một đường vào tĩnh mạch trung ương. Đầu bệnh nhân được cố định trên khung Mayfield.
+ Bước 2: mở sọ theo đường Trán –
+ Bước 3: làm xẹp não: mở bể đáy hút DNT, dẫn lưu não thất.
+ Bước 4: kiểm soát ĐM mang: bộc lộ được cả ĐM phía trước và sau túi
phình, để kẹp tạm thời khi cần thiết.
+ Bước 5: Bóc tách túi phình ĐMN theo chiều từ ĐM mang về phía đáy
túi phình. Bóc tách cổ túi phình, bộc lộ cả hai mặt trước và hai bên thành túi, có thể bộc lộ cả mặt sau
+ Bước 6: Đặt kẹp mang clip vào cổ túi phình: sau khi bộc lộ hoàn toàn ít
nhất mặt trước và hai thành bên túi phình. Clip được đặt sát ĐM mang và clip phải vượt quá bở túi phình 0,5- 1mm.
+ Bước 7: Kiểm tra ĐM mang và các mạch máu lân cận đảm bảo không
bị tắc, hẹp, không còn sót lại phần tồn dư của túi phình. Bóc toàn bộ túi phình, xác định rõ chỗ vỡ. Mở và cắt bỏ túi phình để đảm bảo máu không còn lưu thông ở trong túi và túi phình đã được loại bỏ. Gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý phần túi phình cắt bỏ, kết quả xác định chắc chắn đó là túi phình ĐMN.
+ Bước 8: Đóng kín màng não, đặt lại và cố định mảnh xương sọ, đặt hai
dẫn lưu ngoài màng cứng và dưới da, khâu kín da đầu.
Một số trường hợp do vị trí khó của túi phình như: túi phình ĐM mắt
và ĐM trên yên ( đoạn chân mấu giường trước, cạnh mỏm yên trước). trước
khi mở nắp sọ thì bộc lộ ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ để chuẩn bị trong
trường hợp cần thiết kẹp tạm thời ĐM cảnh trong đoạng ngoài sọ trước khi
kẹp cổ túi phình.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân có túi phình….
Được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ năm 2013- 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán là vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ. Có phim CLVT và chụp ĐM não chỉ rõ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.
Gia đình và bệnh nhân đồng ý mổ.
Được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức và nhận thấy trong mổ nguyên nhân chính gây chảy máu trong sọ là do vỡ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ
2.1.2. Tiêu chẩn loại trừ
Vỡ túi phình ĐM cảnh trong thuộc các ĐM thông trước, ĐM não giữa và túi phình ĐM thuộc hệ tuần hoàn sau.
Chảy máu dưới màng nhện nhưng chụp mạch não không xác định được túi phình ĐMN.
Túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ chưa vỡ hay đã được can thiệp nội mạch nhưng thất bại.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiêu cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu và tiến cứu. Hồi cứu từ tháng 01 năm 2012 đến 10 năm 2013, tiến cứu từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 12 năm 2015. So sánh kết quả với các tác giả trên thế giới, sử dụng so sánh trung bình bằng test Student, so sánh tỉ lệ theo test Fisher và 2.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
n = Z2 ( 1- α/2) x P x( 1- p) E2 Trong đó n: là cơ mẫu nghiên cứu.
Z2 ( 1- α/2) = 1.96 : hệ số tin cậy ở mức 95%. P: tỉ lệ bệnh nhân sống qua điều trị.
E: sai số ước tính tỉ lệ sống ( 5%). Vậy cỡ mẫu se là :
n = 1,962 x 0,96 x ( 1- 0.96) = 55 BN 0,052
Dự kiến số bệnh nhân nghiên cứu là 60 BN.
2.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Nghiên cứu lâm sàng
Tuổi, giới.
Thống kê các triệu chứng lâm sàng: đau đầu ( dữ dội, đột ngột), nôn và buồn nôn, mất tri giác ban đầu, động kinh, bán manh, nhìn mờ hoặc mù đột ngột.
Các dấu hiệu khi khám lâm sàng: tri giác, hội chứng màng não, các dấu hiệu thần kinh khu trú ( liệt dây TK II, TK III, mất thị trường, liệt nửa người…). tăng huyết áo, nhiệt độ , tần số thở.
xác định sự liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng với vị trí túi phình đánh giá tình trạng lâm sàng theo phân độ của Hội phẫu thuật thần kinh
thế giới.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của từng nhóm bệnh.
+ Nhóm bệnh đến sớm: trong vòng 4 ngày đầu sau chảy máu.
+ Nhóm bệnh đến sau 4 ngày có biến chứng: chảy máu tái phát, co thắt mạch não, rối loạn nước- điện giải.
+ Nhóm bệnh nhân đến sau 4 ngày không có biến chứng.
+ Nhóm bệnh không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng.
Xác định tỉ lệ chẩn đoán nhầm trên lâm sàng và các bệnh lý thường nhầm. Tìm các bệnh lý phối hợp: bệnh vể tim mạch, hô hốp, tiêu hóa, tiết liệu,
rối loạn chuyển hóa lipid…
2.4.2. Nghiên cứu chẩn đoán cận lâm sàng.
2.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính: chụp cắt lớp vi tinh trước mổ với lớp cắt mỏng 1mm vùng nền sọ trên mặt phẳng OM ( Orbitomeatal line).
+ Xác định thời điểm chụp CLVT, liên quan giữa thời điểm chụp với dấu hiệu chảy máu và hình thức chảy máu trên phim chụp CLVT.
+ Dấu hiệu gợi ý túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ vỡ là có chảy máu dưới màng nhện ( vùng nền não, bể trên yên, khe sylvius, bể quanh thân
não). Ngoài ra còn đánh giá biến chứng của túi phình ĐM vỡ gây tụ máu nhu mô não háy chảy máu não thất.
+ Đánh giá độ chính xác trong chẩn đoán túi phình ĐM vỡ khi có nhiều túi phình.
+ Đánh giá mức độ chảy máu theo Fisher.
+ Đáng giá độ chính xác của chụp CLVT trong chẩn đoán nguyên nhân túi phình ĐM đoạn cảnh trong trong sọ vỡ, cũng như vị trí của túi phình ĐM vỡ.
2.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy:
+ Xác định thời điểm chụp , liển quan giữa thời điểm chụp với dấu hiệu chảy máu và hình thức chảy máu trên phim chụp.
+ Dấu hiệu túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ vỡ là có chảy máu dươi màng nhện ( vùng nền não, bể trên yên, khe sylvius, bể quanh thân não). Ngoài ra còn đánh giá biến chứng của túi phình ĐM vỡ gây tụ máu nhu mô não hay chảy máu não thất.
+ Xác định số lượng túi phình, vị trí của túi vỡ.
+ Đánh giá độ chính xác trong chẩn đoán túi phình ĐM vỡ khi có nhiều túi phình.
+ Đánh giá mức độ chảy máu theo Fisher.
2.4.2.3. Chụp ĐM não: chúng tôi chụp ĐMN tối thiểu sau chảy máu 6 giờ. Sử
dụng 2 phương pháp: chụp ĐMN số hóa xóa nền theo phương pháp Seldinger dưới máy chụp mạch (DSA) và CLVT đa dãy. Đánh giá tỉ lệ và thời gian chụp ĐMN.
+Chẩn đoán túi phình ĐMN trên chụp ĐMN. Hình ảnh túi phình ĐMN là hình túi, bờ tròn hoặc không đều, có thùy, gắn trên ĐM mang bởi nột cổ, vị trí ở đoạn ĐM cảnh xoang hang, ngã ba ĐM cảnh trong, ĐM thông sau hay ĐM mắt và ĐM mạc trước.
+Đánh giá độ chính xác của chụp ĐMN trong chẩn đoán túi phình ĐMN vỡ. Dấu hiệu vỡ: dấu hiệu khói súng ( smoking gun), sự co thắt và di lệch mạch máu tại chỗ, có thùy hoặc có nhú.
+ Xác định tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí túi phình ĐM vỡ của chụp ĐMN ( so sánh với vị trí túi phình ĐMN vỡ trong phẫu thuật ).
+Đánh giá độ chính xác của chụp ĐM não trong chẩn đoán vị trí vỡ khi có nhiều túi phình của ĐM cảnh trong đoạn trong sọ.
2.4.3. Nghiên cứu các xét nghiệm cận lâm sàng.
Xét nghiệm máu, yếu tố đông máu, điện giải đồ, urê, creatinin máu, nhóm mỡ máu.
2.4.4. Nghiên cứu địch não tủy
Xác định màu sắc, đặc điểm DNT ( màu hồng, sắc tố vàng) áp lực cũng như xác định thời điểm chọc dò và sự liên quan với chụp CLVT.
2.4.5. Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và các biến chứng của vỡ túi phình ĐM đoạn cảnh trong.
+ Nghiên cứu chảy máu tái phát: chảy máu tái phát trước khi vào viện được chụp bằng CLVT và có hồ sơ cụ thể.
+ Nghiên cứu giãn não thất: trên phim chụp CLVT có chỉ số “hai nhân
đuôi” vượt quá giới hạn bình thường
+ Nghiên cứu co thắt mạch não: đánh giá mức độ dựa theo George.
2.4.6. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật.
+ Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật cấp cứu: tỉ lệ, lý do mổ và phương pháp can thiệp.
+ Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật có chẩn bị can thiệp túi phình ĐMN: yếu tố tuổi, tình trạng toàn thân và lâm sàng, đặc điểm giải phẫu túi phình.
+ Xác định thời điểm phẫu thuật can thiệp túi phình ĐMN, liên quan với tình trạng bệnh nhân, thời gian đến viện và kết quả phẫu thuật.
+ Xác định vị trí, nhận định kích thước túi phình trong mổ ( phân loại kích thước túi phình theo J.P. Caste). Vị trí túi phình xác định trong mổ là cơ sở để đánh giá độ chính xác của phương pháp chụp CLVT và chụp DSA.
+Nghiên cứu tỉ lệ các phương pháp can thiệp trực tiếp lên túi phình ( kẹp cổ, bọc túi phình, thắt ĐM mang, kẹp cổ túi phình kèm kẹp tạm thời ĐM cảnh trong ngoài sọ), liên quan với đặc điểm giải phẫu túi phình.
+Xác định các yếu tố khó khăn trong mổ như: phù no, túi phình lớn không cổ, túi phình ở vị trí khó ( đoạn chân mấu giường).
+Nghiên cứu biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật, xác định tỉ lệ, liên quan với thời điểm mổ: vỡ trước khi bộc lộ túi phình, chưa kiểm soát được ĐMN mang hay vỡ khi bóc tách túi phình hoặc khi đang kẹp cổ túi.
2.4.7. Nghiên cứu diễn biến sau phẫu thuật.
Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và những biến chứng sau phẫu thuật: phân biệt biến chứng do phẫu thuật gây nên hay do hậu quả biến chứng vỡ túi phình ĐM gây ra ở giai đoạn sau mổ (hậu quả của CMDMN, co thắt mạch não…)
Nghiên cứu chụp CLVT kiểm tra: tỉ lệ và thời điểm chụp, xác định các biến chứng trên phim chụp kiểm tra: vùng giảm tỉ trọng do thiếu máu, phù não, chảy máu sau mổ, giãn não thất…
Nghiên cứu chụp mạch kiểm tra: Chụp DSA, hoặc chụp MDCTA sau phẫu thuật: tỉ lệ và thời điểm chụp, xác định các biến chứng trên phim chụp ĐMN kiểm tra: túi phình ĐMN tồn dư ( phần còn lại của túi phình do kẹp chưa hết cổ túi), tắc mạch não, hẹp ĐMN…
Xác định tỉ lệ biến chứng, sự liên quan với tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật với đặc điểm giải phẫu túi phình.
Đánh giá kết quả ở thời điểm 36 tháng sau phẫu thuật kẹp túi phình ĐMN (thay đồi tử 3- 83 tháng). Khám trực tiếp tại phòng khám Thần kinh bệnh viện Việt Đức, bằng thư trả lời theo mẫu câu hỏi thống nhất. Dự kiến nếu bệnh nhân ở xa không đến khám được se được NCS về tận nơi khám lại bệnh nhân.
Kết quả thu được phân loại theo thang điểm Rankings sửa đổi
Bảng thang điểmTheo thang điểm Rankings sửa đổi
Điểm Dấu hiệu lâm sàng 0 Không có triệu chứng 1
Thương tổn không ý nghĩa mặc dù có triệu chứng, có khả năng thực hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt.
2
Thương tổn nhẹ, không thể thực hiện được các sinh hoạt trước đó nhưng có khả năng thực hiện được một phần các công việc cá nhân mà không cần sự hỗ trợ.
3
Thương tổn trung bình, cần một vài sự giúp đỡ nhưng có khả năng đi bộ mà không cần sự hỗ trợ.
4
Thương tổn trung bình nặng, không thể đi bộ mà không có sự hỗ trợ và không thể tự chăm sóc bản thân mà không có sự hỗ trợ.
5
Thương tổn nặng, nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn cần tới sự chăm sóc của y tế.
6 Tử vong.
Kết quả tốt: độ 1-2; kết quả trung bình: độ 3-4 và kết quả xấu: độ 5-6
Đánh giá kết quả về mặt giải phẫu: bằng phim chụp ĐMN sau mổ. kết
quả tốt là loại bỏ hoành toàn túi phình ĐMN, không còn sự tồn dư túi phình.
Đánh giá tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật: nguyên nhân chảy máu, tỉ lệ chảy máu tái phát ở những bệnh nhân mổ.
Tử vong: bao gồm tất cả các trường hợp tử vong tại viện, xin về do tình trạng nặng, hấp hối. Xác định nguyên nhân tử vong là do: tình trạng bệnh tật
quá nặng, do phẫu thuật, do gây mê hay do các biến chứng sau mổ hoặc những lý do khác.
2.6. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu.
Các số liệu thu thập đuọc xử lý theo thuật toán thống kê y học SPSS.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân
3.1.1. Tuổi và giới.
3.1.2. Tiền sử các bệnh mạn tính.
3.1.3. Chẩn đoán tại tuyến cơ sở y tế khác.
