1.6. Chẩn đoán
1.6.2. Dựa vào cận lâm sàng và thăm dò chức năng
Siêu âm đầu dò âm đạo đơn thuần
Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do 2 lớp màng ni phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi nỗn hồng, phơi, có thể có hoạt động tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6%[6].
+ Hình ảnh khối thai khơng điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm vang với các tỷ lệ lần lượt là 15,4%; 22,1% và 54,2%[6].
Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng. Dấu hiệu này phản ánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, hoặc rỉ máu qua loa vòi tử cung, hoặc sẩy qua loa vòi tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa[6].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ chửa ngồi tử cung. Đơi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử
cung. Một số trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm và đơi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tử cung. Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ khơng có nguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đốn chửa ngoài tử cung từ 85 - 95%.
Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG:
Ngưỡng phân biệt của βhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG mà trên giới hạn đó ln ln nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu âm. Cho dù thai ở trong tử cung hay chửa ngồi tử cung thì gai rau đều tiết ra βhCG, nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc chửa ngồi tử cung thì lượng βhCG bao giờ cũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai. Những bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1.000 mIU/ml, có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần khi so với những BN có nồng độ βhCG >1.000 mIU/ml. Chẩn đốn CNTC khi khơng nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng độ βhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG. Siêu âm đường âm đạo có thể phát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khi nồng độ βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml. Khi βhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml[6].
Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG ± ngưỡng phân biệt của βhCG: trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG tăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần và tăng ít nhất là 66%. Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc chửa ngồi tử cung) thì nồng độ βhCG khơng tn theo quy luật trên. Tuy nhiên cũng có những trường hợp ngoại lệ như: Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG tăng dưới 66% sau 48 giờ. Do đó, khơng phân biệt được thai nghén bình thường hay thai nghén bất thường. Khoảng 17% chửa ngồi tử cung có biểu hiện tăng nồng độ βhCG sau 48 giờ giống như thai trong tử cung . Do đó cần phải định lượng βhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợp ngoại lệ như trên. Như vậy, việc định lượng βhCG hàng loạt tăng
hoặc giảm bất thường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG đạt tới ngưỡng phân biệt. Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng βhCG hàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu 98%.
Soi ổ bụng
Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn chửa ngồi tử cung. Soi ổ bụng vừa để chẩn đốn vừa để điều trị chửa ngồi tử cung. Ngoài ra, soi ổ bụng cịn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng vịi tử cung bên đối diện. Tất cả các thơng tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này.
Soi ổ bụng là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với bệnh nhân. Một nghiên cứu đa trung tâm thấy tỷ lệ tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán là 0,27%, trong khi tỷ lệ tai biến của soi ổ bụng cắt vòi tử cung và bảo tồn vòi tử cung là 2,7% và 3,55%. Tai biến thường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng. Ngoài ra, soi ổ bụng chẩn đốn chửa ngồi tử cung có tỷ lệ dương tính giả là 5% và âm tính giả là 3%. Ngày nay, hầu như khơng cịn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả nếu soi ổ bụng được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
Những tiến bộ gần đây trong việc khám phá ra phương pháp nội soi vi phẫu (microlaparoscopy) với các ống soi và dụng cụ nội soi có đường kính nhỏ hơn, có thể giúp nội soi chẩn đốn và can thiệp khơng cần tiến hành trong phòng mổ. Một số tác giả cho rằng, nội soi vi phẫu có thể tiến hành mà khơng cần phịng mổ và có thể sử dụng gây tê tại chỗ thay vì gây mê tồn thân. Tuy nhiên, kết quả của phương pháp này cũng chỉ mới bước đầu nên cần tiến hành nghiên cứu thêm.
Chọc dị cùng đồ sau
Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của phương pháp cận lâm sàng, sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo, máy siêu âm có độ nét cao cho hình ảnh rõ nét và kết hợp với định lượng nồng độ HCG trong huyết thanh cho phép chẩn đoán sớm các trường hợp chửa ngồi tử cung khi chưa có biến chứng chẩy máu. Chọc dị có giá trị khi hút ra máu khơng đơng chứng tỏ đã có biến chứng chảy máu trong ổ bụng. Nhưng khi kết quả chọc dị âm tính vẫn khơng loại trừ được chửa ngoài tử cung. Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì khơng cần thực hiện thủ thuật này.
Định lượng Progesteron trong huyết thanh
Trong 8 – 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesterone thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hồng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm sốt chửa ngồi tử cung. Theo Phạm Thị Thanh Hiền: nồng độ progesterone trong chửa ngoài tử cung: 6,86 ± 4,81 ng/ml (95% CI: 0,90 – 3,42), có 89,27% bệnh nhân chửa ngồi tử cung có progesterone huyết thanh < 15ng/ml và chỉ có 2,74% chửa ngồi tử cung có nồng độ > 25ng/ml [7].
Nạo buồng TC
Chỉ đặt ra khi bệnh nhân chảy máu nhiều, khi kết quả siêu âm không phù hợp, khi progesterone trong máu nhỏ hơn 5ng/ml (thai hỏng), βhCG không tăng khi xét nghiệm định kỳ. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và khơng có gai rau [8].
Hình ảnh giải phẫu bệnh
Chẩn đốn chắc chắn là chửa ngồi tử cung khi: Về đại thể nếu được chẩn đoán sớm khi chưa vỡ, khối chửa tại vòi tử cung giống như một khúc dồi lợn màu tím với sự xung huyết tồn bộ vịi tử cung. Một mặt cắt theo trung
tâm chiều dọc của vịi TC có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục . Về vi thể thấy gai rau và tế bào nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm.