1.7.1. Điều trị nội khoa
1.7.1.1. Điều trị nội khoa không can thiệp
Phương pháp điều trị này chỉ có một vài tác giả đề cập tới với số lượng bệnh nhân rất ít. Theo Fernandez và cộng sự (1998), theo dõi sự thoái triển tự nhiên trong 64% trường hợp chửa ngồi tử cung có nồng độ βhCG < 10mUI/ml, thấy thời gian để khối chửa thoái triển là 20 ± 13 ngày. Chỉ định khi khối chửa chưa vỡ, nồng động βhCG < 1.500 mIU/ml, Nồng độ βhCG giảm sau 48 giờ, bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc và có thể theo dõi trong thời gian dài.
Phác đồ theo dõi: Bệnh nhân được theo dõi sát tại bệnh viện. Không giao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi khỏi bệnh. Định lượng βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giờ.
Đánh giá kết quả: Tiên lượng tốt nếu nồng độ βhCG liên tục giảm. Khỏi bệnh khi nồng độ βhCG < 25 mIU/ml. Nếu bị CNTC tồn tại thì điều trị bằng MTX hay mổ nội soi.
Các yếu tố tiên lượng: βhCG thấp: tỷ lệ thành công: 98% khi βhCG < 200 mIU/ml; tỷ lệ thành công: 73% khi βhCG < 500 mIU/ml và tỷ lệ thành công: 25% khi nồng độ βhCG < 2.000 mIU/ml. Tuy nhiên, nguy cơ vỡ VTC và CNTC tồn tại vẫn xảy ra ngay cả khi nồng độ βhCG < 100 mIU/ml. Khối chửa có kích thước < 3 cm, khơng có tim thai trên siêu âm. Máu trong ổ bụng < 50 ml. Có bằng chứng thối triển khối chửa trên siêu âm: sự giảm kích thước khối chửa vào ngày thứ 7 có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 100% trong việc tiên đoán sự thoái triển tự nhiên của khối chửa.
1.7.1.2. Điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexat
Methotrexat(MTX) là chất ức chế acid folic với tác dụng gây độc tế bào thuộc nhóm ức chế chuyển hóa, MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, những tế bào tăng trưởng mạnh (tế bào ung thư, tế bào ni, tế bào trứng đang phân chia) thì nhạy cảm hơn những tế bào bình thường. Liều lượng và cách sử dụng trong điều trị CNTC chưa vỡ thường sử dụng MTX với liều 50mg/ m²da, tiêm bắp.
Năm 1982 Tanaka là người đầu tiên báo cáo điều trị khối chửa đoạn kẽ vòi TC bằng methotrexate ở Mỹ . Từ đó đến nay trải qua hơn hai thập kỷ, điều trị CNTC bằng methotrexate được áp dụng ở các nước Âu – Mỹ và hiện nay được áp dụng ở hầu hết các cơ sở sản khoa hiện đại. MTX có thể dùng tồn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) hoặc phối hợp tiêm tại chỗ khối chửa cho kết quả thành công rất cao. Kết quả nghiên cứu của Heather Murray có tỷ lệ thành cơng là 94% .
Ở Việt Nam từ năm 1998 bắt đầu điều trị MTX cho bệnh nhân CNTC đến nay tỷ lệ thành công là trên 90%, đã mở ra hy vọng mới cho bệnh nhân CNTC được điều trị bảo tồn mà không phải phẫu thuật .
1.7.2. Phẫu thuật mở bụng cắt khối chửa
Cắt bỏ khối chửa và vòi tử cung tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị chửa ngoài tử cung đã vỡ và chưa vỡ, nhất là ở các trường hợp đã vỡ vòi tử cung gây chảy máu vào trong ổ bụng, tồn trạng có dấu hiệu mất máu.
Tỷ lệ cắt vịi tử cung trong chửa ngồi tử cung là 88,1% ở bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2004). Điều trị bảo tồn vòi tử cung được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân chưa đủ số con mong muốn.
Tỷ lệ tái phát chửa ngồi tử cung trên vịi tử cung tổn thương do thai làm tổ, do thao tác phẫu thuật cũng khơng cao hơn bên vịi TC bên đối diện .
Chửa ngoài tử cung thể lụt máu trong ổ bụng cần tiến hành phẫu thuật song song với các biện pháp hồi sức (truyền dịch, truyền máu….) không bắt buộc phải chờ huyết áp lên mới mở bụng. Cần có các đường truyền an tồn, chắc chắn để đưa máu và dịch thay thế máu vào. Trong hồn cảnh này, mục đích trên hết là cứu sống người bệnh, vì vậy khơng đặt ra vấn đề điều trị bảo tồn vòi trứng đã vỡ. Cắt xử trí là cắt vịi tử cung để cầm máu. Hồi sức trong trường hợp chửa ngoài tử cung thể lụt máu thường cho kết quả tốt, rối loạn đơng máu có thể xảy ra nhưng không nặng nề. Luôn luôn lưu ý đình sản vịi TC cịn lại nếu có chỉ định (đủ con, lớn tuổi, có thương tổn…) bởi vì khả năng bị chửa ngồi tử cung ở vịi tử cung cịn lại là cao.
Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau mổ.
Chửa trong ổ bụng, nếu thai còn sống và mẹ chưa có biến chứng, một số tác giả khuyên nên chờ đến tuần 36 -39 sẽ mổ lấy thai chủ động. Trong lúc mổ, sau khi lấy thai, kẹp cuống rốn sát gốc sau khi đã để máu trong bánh rau chảy ra hết, để lại bánh rau là phương pháp được sử dụng hiện nay (phần rau còn lại sẽ tự tiêu hủy, hay thúc đẩy tiến trình này nhanh hơn bằng methotrexate). Tuy nhiên việc để bánh rau lại có thể là nguyên nhân của nhiễm trùng, áp xe ổ bụng, tắc ruột…. Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau bị bong ngay gây chảy máu và rất khó cầm. Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc thật chắt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau mổ. Chửa trong ổ bụng vẫn còn là biến chứng nặng nề của sản khoa. Chẩn đoán sớm và điều trị triệt để chửa ngoài tử cung trong ba tháng đầu là phương pháp tốt nhất để tránh bệnh lý này .
Đối với trường hợp thai ở buồng cổ tử cung, khi bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu khơng kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn. Trong trường hợp người mẹ đã đủ con thì phẫu thuật cắt tử cung hồn tồn. Kỹ thuật cắt tử cung hay găp khó khăn vì cổ tử cung phình to. Trong lúc phẫu thuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắt chéo ở ngay khu vực này. Nếu chẩn đốn được chửa ngồi tử cung ở ống cổ tử cung, người ta đề nghị kỹ thuật như khâu vòng cổ tư cung (kỹ thuật của McDonald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau .
1.7.3. Phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung
Ngày nay phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộng trong điều trị chửa ngoài tử cung. Theo Nguyễn Thị Tuyết Mai năm 2002 tỷ lệ chửa ngoài tử cung được mổ nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương là 25,4%, đến năm 2005 là 66,0% . Do đó đây là phương pháp chính trong phẫu thuật chửa ngoài tử cung, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân chửa ngồi tử cung có chống chỉ đinh phẫu thuật nội soi.
Từ năm 1974 phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên ở pháp do ông Bruhat M.A, đến 1977 ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối chửa ngoài tử cung qua nội soi, năm 1997 chính ơng là người đầu tiên thực hiện việc bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị chửa ngoài tử cung. Phẫu thuật nội soi khơng cịn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là khu vực Châu Á Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam.
Ở Việt Nam điều trị chửa ngồi tử cung bằng phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên tại bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và đến năm1998 Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương thực hiện thành cơng ca phẫu thuật nội soi chửa
ngồi tử cung đầu tiên và kỹ thuật này phát triển rất nhanh tại đây. TTYT huyện Yên Phong áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 2016.
1.7.3.1. Phương pháp phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung
- Chống chỉ định của gây mê. - Chống.
- Kích thước khối chửa > 6 cm.
- Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml. - Huyết tụ thành nang.
Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung - Dấu hiệu mất máu cấp.
- Béo phì.
- Dính nhiều vùng tiểu khung. - Kích thước khối chửa > 4 cm. - Chửa đoạn kẽ.
Chỉ định bảo tồn vòi tử cung
Các yếu tố nguy cơ của Bruhat
STT Yếu tố nguy cơ Điểm
1 Tiền sử chửa ngoài tử cung 2
2 Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung 2
3 Chỉ có 1 vịi tử cung 2
STT Yếu tố nguy cơ Điểm
5 Tiền sử gỡ dính qua nội soi 1
6 Tiền sử viêm vịi tử cung 1
7 Có dính cùng bên 1
8 Có dính bên đối diện 1
- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị: + 0 - 3 điểm: Soi ổ bụng bảo tồn vòi tử cung.
+ 4 điểm: Soi ổ bụng cắt vòi tử cung.
+ ≥ 5 điểm: Soi ổ bụng cắt vòi tử cung và triệt sản vòi tử cung đối diện. 1.7.3.2. Phẫu thuật nội soi cắt vòi tử cung và khối chửa
Chỉ định:
+ Bệnh nhân đã đủ con + Huyết động ổn định
Chống chỉ định:
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê + Tình trạng chống
- Chống chỉ định tương đối: + Chửa đoạn kẽ vịi tử cung + Dính nhiều ở tiểu khung + Huyết tụ thành nang
1.8. Các nghiên cứu nội soi chửa ngoài tử cung đã được thực hiện
Năm 2011 Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS”. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vịi
thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vịi là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ chửa ngồi tử cung nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8%[ 3].
Năm 2013 Phạm Mỹ Hoài nghiên cứu đề tài: “đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bệnh lý chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên”. Kết quả cho thấy: cắt vòi tử cung chiếm 79,6%, bảo tồn vòi tử cung chiếm 11,7%, chuyển mổ mở 1,94%. Thời gian nằm viện trung bình là 4,6 ± 1,4 ngày, khơng gặp biến chứng trong và sau mổ[ 10 ].
Năm 2015 Khưu Văn Hậu nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Sản Bệnh viên Quân Y 121”. Kết quả cho thấy: tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung ở mức độ tốt là 96,4%. Cắt vòi tử cung tận gốc chiếm 91.1%, có 5 trường hợp khơng cắt vịi tử cung chiếm 8.9%, có 2 trường hợp chiếm 3.5% sẩy thai qua lỗ loa vịi vào ổ bung, có 3 trường hợp chửa ngồi tử cung đoạn bóng chưa vỡ chiếm 5.4%. Về vị trí khối chửa thấy: thấp nhất là chửa đoạn kẽ chiếm 5,4%, đoạn bóng chiếm cao nhất 58,9%. Thời gian phẫu thuật trung bình 51,31 ± 12,11 phút, thời gian ngắn nhất 30 phút, thời gian dài nhất 90 phút. Thời gian trung tiện ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 3 ngày, thời gian trung tiện từ 25 – 48 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất 51,8%. Kết quả phẫu thuật: Tốt chiếm 96,4%, trung bình do chảy máu chân trocar rốn sau mổ chiếm 3,6%. Thời gian năm viện trung bình 5,27 ± 1,21, ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 8 ngày, số bệnh nhân điều trị 5 – 6 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 62,5%[ 5 ].
Phạm Mỹ Hoài (2013), “Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý phụ khoa chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên” cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung là 98,1%, trong đó: cắt vịi trứng (79,6%), bảo tồn vịi tử cung 11,7%, gỡ dính kết hợp 25,5%. Thời gian phẫu thuật trung
bình 50,00 ± 18,6 phút, thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,6±1,4 ngày, 83,5% không cần dùng thuốc giảm đau sau mổ, trung tiện sớm trong 24 giờ đầu sau mổ (58,3%), chuyển mổ mở 2 trường hợp vì khối huyết tụ kết hợp với viêm dính tiểu khung, khơng gặp biếp chứng trong và sau mổ. Chẩn đốn sau mổ gặp chủ yếu hình thái rỉ máu qua loa vịi trứng chiếm 40,7%, chửa ngồi tử cung chưa vỡ chiếm 34,1%, có 6 trường hợp chỉ định nội soi chẩn đốn trong đó có 4 trường hợp chửa ngồi tử cung và 2 trường hợp có thai trong tử cung[10 ].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả những bệnh nhân được chẩn đốn chửa ngồi tử cung và được điều trị tại Trung tâm y tế huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh từ ngày 01/01/2016 đến 31/12/2016 và từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020 .
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được chẩn đốn và điều trị CNTC tại TTYT huyện Yên Phong từ ngày 01/01/2016 đến ngày 31/12/2016 và từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020.
- Các hồ sơ bệnh án phải đảm bảo đủ thông tin cần thiết theo tiêu chuẩn của nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án khơng ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
- Chửa ống cổ tử cung, chửa trên vết mổ đẻ cũ.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Trung tâm y tế huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Tháng 2/ 2021 đến tháng 10/2021
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
2.4.2. Cỡ mẫu và cách chộn mẫu trong nghiên cứu
- Cỡ mẫu: chọn tồn bộ những bệnh nhân được chẩn đốn chửa ngoài tử cung và được điều trị tại Trung tâm y tế huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh từ ngày 01/01/2016 đến 31/12/2016 và từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020 , đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn được chọn vào nhiên cứu.
- Kỹ thuật chọn mẫu: Nghiên cứu này áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện, không xác suất.
2.4.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu.
- Lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án những bệnh nhân được chẩn đốn chửa ngồi tử cung và được điều trị tại Trung tâm y tế huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh từ ngày 01/01/2016 đến 31/12/2016 và từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020.
2.4.4. Các biến số nghiên cứu
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
- Nhóm tuổi:Ghi theo lịch dương phân nhóm theo tiêu chuẩn quốc tế + ≤ 19 tuổi + Từ 20 - 24 tuổi + Từ 25 - 29 tuổi + Từ 30 - 34 tuổi + Từ 35 – 39 tuổi + ≥ 40 tuổi
- Nghề nghiệp: Cán bộ công chức, học sinh, sinh viên, công nhân, nông dân, nghề tự do
- Tiền sử sản khoa: Đã đẻ, chưa đẻ
- Tiền sử đã từng phải điều trị viêm nhiễm phụ khoa: Có, khơng - Tiền sử chửa ngồi tử cung: Có, khơng
- Tiền sử mổ lấy thai: Có, khơng
- Tiền sử mổ vùng tiểu khung (mổ đẻ, mổ cắt u nang buồng trứng, mổ bóc nhân xơ…): Có, khơng
- Tiền sử đặt dụng cụ TC: Có, khơng
- Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF
Triệu chứng chẩn đoán chửa ngoài tử cung
- Cơ năng: Rối loạn kinh nguyệt, đau bụng, ra máu bất thường âm đạo.
- Triệu chứng toàn thân: sốc ( M > 100 lần / phút, HA < 90/60 mmHg), không