2.1.1 .Tiêu chun ch nb nh nhân ọệ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả - nghiên cứu tiến cứu.
2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích. - Số lượng bệnh nhân là 104
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng
* Tiền sử: Chúng tôi ghi nhận tất cả bệnh xảy ra trong tiền sử của các đối tượng nghiên cứu, chú ý các yếu tố thuận lợi gây VTC: Sỏi mật và GCOM, sau phẫu thuật vùng bụng, tiền sử uống rượu: là những bệnh nhân có thói quen uống rượu hàng ngày, số lượng uống hàng ngày, thời gian dùng bao nhiêu năm, tiền sử dùng thuốc, chấn thương hay tai nạn đụng dập vùng tụy, tiền sử VTC trước đó.
* Triệu chứng toàn thân: Đo mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở số lượng nước tiểu ngay khi vào viện và theo dõi trong những ngày tiếp theo.
- Tinh thần: Tình trạng ý thức, tỉnh táo hay lơ mơ
- Tình trạng sốt: Thời điểm xuất hiện mức độ sốt, chia 2 mức độ: < 37,5oC: Không sốt, trên 37,5oC: sốt
- Mạch, HA: Chú ý số đo HA tối đa và chia 2 mức độ: HA tối đa < 90 mm Hg, HA tối đa ≥ 90mm Hg. Mạch (số lần/ phút) chia 2 mức độ: <100 lần/ và > 100 lần/ phút.
2.2.3.2. Nghiên cứu các triệu chứng CLS
Xét nghiệm huyết học cơ bản
Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng BC, tiểu cầu, đông máu cơ bản: PT, INR, Fibrinogen.
Xét nghiệm sinh hoá máu:
Amylase, ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, transaminase (AST, ALT), Albumin, LDH, bilirubin, triglycerid.
Các xét nghiệm được thực hiện trên máy Hitachi của Nhật tại khoa sinh hố Bệnh viện Bạch Mai.
Chẩn đốn hình ảnh: Tất cả các bệnh nhân được chụp CT có tiêm thuốc cản quang được làm trong 48h đầu. Chụp CT ở 2 thì trước và sau khi tiêm thuốc cản quang (100 ml Telebrix tốc độ 2-3 ml/s tiêm TM ) tại khoa Chẩn đốn hình ảnh BV Bạch Mai. Các dấu hiệu của VTC được đánh giá là: Kích thước tụy, thâm nhiễm viêm quanh tụy, cấu trúc nhu mô tụy, đặc điểm bắt thuốc cản quang của nhu mô tụy, dịch quanh tụy và xa tụy, tính điểm CTSI.
- Hình ảnh tụy trên phim chụp CT:
• Tụy bình thường: Đường kính đầu tụy ≤ 3 cm, Đường kính thân tụy ≤ 2 cm, Đường kính đi tụy ≤ 2,5 cm.
Nhu mô tụy đều, đồng nhất, bờ tụy đều rõ nét, phân biệt được với tổ chức xung quanh, ống Wirsung: thanh mảnh, mềm mại, đường kính ≤ 3 cm.
• Trong VTC:
- Kích thước tụy to tồn bộ hay từng phần. - Đường viền tụy mờ.
- Nhu mơ tụy khơng đều, có thể thấy đám mờ và mơ mỡ quanh tụy, có thể có dịch quanh tụy hoặc ổ bụng.
- Trường hợp tụy hoại tử, sau khi tiêm thuốc cản quang: ổ hoại tử khơng bắt màu thuốc.
• Chẩn đốn thể VTC trên chụp CT:
- VTC thể phù: Tăng thể tích một phần hay toàn bộ tụy. Trước khi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy giảm tỷ trọng một cách đồng đều, sau tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy bắt thuốc không đều. Bờ tụy đều, rõ nét.
- VTC thể hoại tử: Tăng thể tích một phần hay toàn toàn bộ tụy. Trước khi tiêm thuốc cản quang, nhu mô tụy không đều, sau tiêm thuốc cản quang nhu mơ tụy bắt thuốc khơng đều, có những ổ không bắt thuốc do hoại tử. Bờ tụy không đều và không rõ nét.
* Đánh giá tiên lượng VTC theo bảng điểm Balthazar [6]
Bảng tính chỉ số mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính (CTSI)
Mức độ viêm Điểm
A.Tụy bình thường 1
B. Tụy to khu trú hay to tồn bộ 1
C. Viêm lan ra xung quanh tụy 2
D. Có một ổ dịch quanh tụy 3
Mức độ hoại tử
A. Không hoại tử 0
B. Hoại tử đến 30% tụy 2
C. Hoại tử 30-50% tụy 4
D. Hoại tử ≥ 50% tụy 6
Đánh giá: Điểm CTSI = Mức độ viêm + Mức độ hoại tử 1 - 2 điểm: khơng có biến chứng nặng.
3-6 điểm: Biến chứng
7-10 điểm: Viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong cao
Chia 2 nhóm:- Nhóm BN có < 7 điểm (tương ứng nhóm nhẹ và vừa) - Nhóm BN có ≥ 7 điểm (tương ứng nhóm nặng)
2.2.3.3. Xác định nguyên nhân VTC
Chúng tôi xác định nguyên nhân thường gặp gây VTC như sau:
- Do rượu: Những bệnh nhân được coi là nghiện rượu khi uống lượng rượu trung bình > 40g/ngày đối với Nam, > 20g/ngày đối với Nữ, thời gian thường trên 5 năm hoặc > 80g/ngày trong thời gian > 2 tuần [20], VTC xảy ra sau khi uống rượu.
- Do giun: Được xác định bằng SA ổ bụng, CT hay EUS (với các trường hợp VTC vơ căn) có hình ảnh giun trong đường mật hoặc ống Wirsung.
- Do sỏi: Xác định bằng SA ổ bụng , chụp CT ổ bụng hay EUS (với các trường hợp VTC vơ căn) có hình ảnh sỏi trong đường mật (túi mật, OMC), sỏi ống tụy.
- Do tăng TG máu: Nồng độ TG > 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l), mẫu huyết thanh lấy vào buổi sáng lúc đói trong vịng 48h sau khi nhập viện.
2.2.3.3. Kỹ thuật xét nghiệm procalcitonin
- Thời điểm lấy xét nghiệm PCT : 24h- 48h sau khi nhập viện.
- PCT được làm tại khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp điện hoá phát quang LUMI test, sử dụng kit xét nghiệm trên máy phân tích miễn dịch tự động Cobas e 411, Elecsys Brahms PCT - Đức. Kit thử được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8oC.
- Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tương (30µl) chống đơng bằng Heparin hoặc EDTA sau khi lấy mẫu nên được phân tích trong vịng 24 giờ hoặc bảo quản ở nhiệt độ - 20oC.
- Nguyên lý: Dựa vào phản ứng kết hợp KN – KT
+ Ủ lần 1: Kháng nguyên trong mẫu kết hợp kháng thể đặc hiệu đơn dòng và kháng thể đặc hiệu đơn dịng PCT (có đánh dấu) tạo phức hợp “sandwich” (KT – KN – KT).
- Giá trị ngưỡng là 0.5 ng/ml và 2ng/ml. Những trường hợp có hàm lượng PCT nhỏ hơn 0.5 ng/ml được xem như nguy cơ thấp của nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn, hàm lượng PCT > 2ng/ml được xem như nguy cơ cao của nhiễm khuẩn hoặc sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ PCT có thể xác định được từ 0.02 – 100 ng/ml. Những giá trị thấp hơn giới hạn 0,02 ng/ml được xác định là nhỏ hơn 0.02ng/ml. Tương tự những giá trị lớn hơn 100 ng/ml được xác định lớn hơn 100 ng/ml.
Nồng độ PCT không bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nhiễu: Tăng bilirubin máu, vàng da, nồng độ hemoglobin hay sự tăng lipid máu của bệnh nhân.
* Xét nghiệm khí máu động mạch: pH, PaCO2, PaO2, HCO3.
Các xét nghiệm trên được tiến hành trong vòng 48 h đầu ngay sau khi nhập viện, tuỳ theo diễn biến của bệnh nhân, có thể làm lại các ngày sau. Các xét nghiệm được lấy theo tiêu chuẩn giới hạn bình thường của khoa sinh hoá và khoa huyết học Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3.4. Đánh giá tiên lượng VTC theo các thông số ứng dụng trên LS.
- Theo một số yếu tố tiên lượng: CRP, Albumin, PaO2. - Theo các biến chứng:
+ Suy hơ hấp cấp: PaO2 < 60 mm Hg (khí trời) có thể kèm các triệu chứng LS: Tím tái, khó thở, nhịp tim > 30 lần/phút, địi hỏi phải được điều trị bằng thở oxy hoặc thở máy.
+ Suy tuần hoàn: HA tối đa < 90mm Hg, kèm theo các biểu hiện LS tình trạng sốc: Mạch nhanh nhỏ, vã mồ hôi, đầu chi lạnh.
+ Nhiễm khuẩn: Sốt > 38oC, BC máu > 20G/1l. + Xuất huyết tiêu hoá : Nôn máu, phân đen .
+ DIC: Tiểu cầu < 100.000/mm3 , fibrinogen < g/1, sản phẩm phân giải fibrin > 80µg/ml.
+ Suy tuần hồn, suy thận, suy gan, suy thần kinh (hội chứng não gan), DIC. Suy đa tạng được chẩn đốn khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24h.