- Triệu chứng khác:
1.6.6. Các phương pháp khác [2], [6], [9]
Dựa vào dịch ổ bụng
Với một lượng dịch ổ bụng từ 10ml trở lên và sẫm màu là dấu hiệu của VTC nặng. Đây là một thủ thuật khá đơn giản, có thể thực hiện được ở tất cả các cơ sở y tế, rất thích hợp với điều kiện của Việt Nam. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu lớn ở nước ngoài, dịch hút từ ổ bụng chỉ xác định đúng 53% các trường hợp VTC nặng. Hơn nữa, thủ thuật này có thể gây biến chứng do chọc vào tạng và gây khó chịu cho bệnh nhân nên hiện nay rất ít khi áp dụng [69].
Bảng tiên lượng BALI
Với 4 thông số là BUN (Ure máu) ≥ 25mg/dL, Age(tuổi) ≥ 65, LDH ≥ 300 UI/L và IL-6 ≥ 300pg/mL có khả năng đánh giá tiên lượng của VTC tương đương các bảng tiên lượng Ranson, Imrie và APACHE II nhưng có ưu thế là sử dụng đơn giản và dùng được ngay khi bệnh nhân đến viện cũng như trong vòng 48 giờ [70].
Sử dụng bảng chỉ số mức độ nặng trọng chụp cộng hưởng từ (MRSI) phát hiện VTC nặng tốt hơn CTSI [18].
1.6.7. Đánh giá mức độ của VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hoá thế giới (2002) [6].
Đánh giá ban đầu (ngay lập tức)
Đánh giá lâm sàng: Suy hô hấp, trụy tim mạch, suy thận? Xquang phổi: tràn dịch màng phổi?
Chụp cắt lớp vi tính: > 30% thể tích tụy không ngấm thuốc? APACHE II ≥ 8?
Có suy tạng? Đánh giá 24 giờ
Đánh giá lâm sàng
Bảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3 CRP > 150 mg/L
Có suy tạng Đánh giá ở 48 giờ
Đánh giá lâm sàng
Bảng điểm Glasgow (Imrie) ≥ 3 CRP > 150 mg/L
Có suy tạng
1.7. PROCALCITONIN
1.7.1. Nguồn gốc PCT [3], [4], [12].
Procalcitonin là tiền chất của hormon calcitonin do tế bào C tuyến giáp sản xuất trong điều kiện sinh lý. Nhiều nghiên cứu cho rằng PCT còn được tạo ra ở một số cơ quan khác như gan, phổi, tinh hoàn. Bình thường Procalcitonin ở trong tế bào, chỉ ra huyết tương một lượng rất nhỏ và chủ yếu dưới dạng hormon hoạt động calcitonin. Tăng procalcitonin máu không đi
kèm tăng calcitonnin. Trong nhiễm khuẩn các yếu tố nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL – 6 và TNF - α là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan.
Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thiết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã của các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:
a. Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: Vị trí tổng hợp PCT ở người khoẻ mạnh là các tế bào C của tuyến giáp. Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan trọng trong điều hoà chuyển hoá canxi và phosphate trong xương và có tác dụng yếu lên quá trình phân bào. Tuy nhiên Assicot và cộng sự thấy có thể đo được PCT trong máu người bị cắt tuyến giáp và cho rằng PCT còn do nhiều cơ quan khác sản xuất.
Theo hướng thay đổi trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn). Gan là nơi sản xuất các protein pha cấp trong viêm và nhiễm khuẩn và do nồng độ PCT tương đối cao đo được ở mô gan, nhiều nghiên cứu đưa ra giả thuyết sự tăng cao PCT trong viêm và nhiễm khuẩn có vai trò quan trọng của nhu mô gan. Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL – 1, TNF - α hoặc những thành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Quá trình tổng hợp khi nhiễm khuẩn còn được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus. Các tế bào được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa IL – 1, hoặc chứa cả hai loại IL – 1 và INF - γ. Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được xử lý với IL – 1 vẫn tổng hợp PCT. Ngược lại, được nuôi cấy với IL – 1, và INF - γ không có tổng hợp PCT. Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF - γ, đó chính là cơ sở cho
thực tế sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm vi khuẩn với nhiễm virus.
1.7.2. Cấu trúc đặc tính sinh hoá học của PCT [3]
Hình 1.1. Cấu trúc của PCT
PCT là tiền chất của hormone calcitonin thuộc họ protein CAPA (calcitonin gene - related peptide - amylin - (pro) calcitonin - aderenomudullin family) gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13kDa và hình thành từ gen mã hoá các protein khác nhau. Gen CALC – 1 còn được Michael Meisner tìm thấy trên nhiều động vật có vú như chuột Hamster, lợn, một số loài khác (cá hồi) và đặc trưng cho từng loại do trình tự acid amin được tìm thấy trong những động vật này là khác nhau. Sự bảo tồn gen trong mỗi loài cho thấy procalcitonin có thể còn có những chức năng sinh học quan trọng khác.
Sau khi phiên mã từ CT – DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là pre – procalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi sinh học thành PCT. Có hai loại PCT mRNA tổng hợp hai PCT khác nhau: PCT I và PCT II khác nhau tại vị trí 8 amino C – terminal. Ở người PCT I mRNA và PCT II mRNA được tìm thấy chủ yếu ở gan nhưng cũng có thể ở các bộ phận khác nhau như phổi, thận, tinh hoàn, đại tràng ... PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin
(21 acid amin) ... và những thành phần này đều có thể tìm thấy trong huyết thanh người bệnh.
1.7.3. Xét nghiệm PCT [3]
Hàm lượng PCT được xác định bởi các kỹ thụât xét nghiệm bằng phương pháp định lượng và bán định lượng sử dụng bệnh phẩm huyết tương hoặc huyết thanh.
* Phép thử bán định lượng nhanh (BRAHMS PCT – Q) dựa trên nocromatography với marker miễn dịch. Test cho kết quả sau 30 phút nhưng chỉ có 4 mức định lượng:
+ < 0.5 ng/ ml + 0.5 – 2 ng/ml + 2 – 10 ng/ml + > 10 ng/ ml
* Phép đo miễn dịch quang học trên công nghệ bức xạ cường độ theo thời gian (time resolved amplified cryptate emission): LUMI test PCT cho kết quả sau 60 phút và Kryptor PCT là 30 phút. LUMI test PCT sử dụng hai loại kháng để đơn dòng trên chuột kháng lại calcitonin và Katacalcin. Kryptor PCT sử dụng kháng thể đa dòng kháng calcitonin trên cừu và một kháng thể đơn dòng kháng katacalcin trên chuột.
Cả ba phương pháp này đều không xác định được vùng N – terminal của Procalcitonin hoặc acid amin khác nhau của PCT I và II. Đây là xét nghiệm dễ làm, có khả năng đo PCT I, II và các sản phẩm phân cắt đa dạng từ nó trong thời gian ngắn, thậm chí trong điều kiện hồi sức cấp cứu nên rất có ý nghĩa trong lâm sàng .
1.8. VAI TRÒ CỦA PCT HUYẾT THANH TRONG VTC [12]
Procalcitonin (PCT) đã được nghiên cứu từ những năm đầu thập niên 80. Năm 1980 có nghiên cứu đầu tiên về PCT và năm 1989 đã tìm ra gen CALC – 1 trên nhiễm sắc thể 11 mã hoá PCT. Giá trị của PCT trong phân biệt
tình trạng nhiễm khuẩn được công bố lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Assicot và cộng sự khi các nhà nghiên cứu nhận thấy sự khác nhau về hàm lượng PCT giữa trẻ nhiễm vi khuẩn và virus. Năm 1995 có 10 nghiên cứu và tới năm 2004 đã có 400 nghiên cứu về PCT. Từ đó tới nay có rất nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của PCT trong nhiều lĩnh vực y học cũng như ứng dụng giá trị của PCT trong thực hành lâm sàng. Điều đó nói lên sự quan tâm của các nhà khoa học cũng như vai trò quan trọng của PCT trong ứng dụng lâm sàng.
Ở nồng độ sinh lý procalcitonin có vai trò quan trọng điều hoà chuyển hoá canxi và phosphate. Procalcitonin tăng cao và sớm khi có nhiễm khuẩn (sau 2 giờ) và còn tiếp tục tăng khi nhiễm khuẩn chưa được khống chế. Trong khi đó marker C Reactive Protein (CRP) chỉ tăng cao tới một mức độ. Chính vì vậy procalcitonin được xem như một dấu ấn có thể phân biệt được tình trạng nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn. Procalcitonin còn có tác dụng theo dõi, tiên lượng bệnh và quyết định cho trị liệu kháng sinh vì hàm lượng PCT tăng hoặc giảm liên quan tới diễn biến và mức độ bệnh. Đặc điểm này của procalcitonin rất có ý nghĩa trong lâm sàng đặc biệt với bệnh nhân sau phẫu thuật, bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực .
Theo nhiều nghiên cứu bình thường PCT không có trong máu hoặc có với nồng độ rất thấp (dưới 0.1ng/ml). Khi có nhiễm khuẩn PCT tăng cao và rất sớm, có thể tới 1000 ng/ml. PCT không tăng hoặc tăng rất ít ở bệnh nhân nhiễm virus . PCT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian bán huỷ từ 22 đến 35 giờ và trở về bình thường nhanh khi tình trạng viêm đã được khống chế.
Theo hiệp hội nhiễm khuẩn Đức (2006) giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng.
- Giá trị PCT < 0.05 ng/ml : Bình thường
- Giá trị PCT < 0.1 ng/ml : Không chỉ định dùng kháng sinh - Giá trị PCT < 0.2 ng/ml : Không khuyến cáo dùng kháng sinh
- Giá trị PCT 0.2- 0.5ng/ml : Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh - Giá trị PCT > 0,5 ng/ml : Chỉ định kháng sinh là bắt buộc
- Gái trị PCT 0.5 – 2 ng/ml : Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể do chấn thương, sốc tim
- Giá trị PCT 2-10 ng/ml : Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS). Nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng.
- Giá trị PCT > 10ng / ml : Đáp ứng viêm hệ thống sâu do sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng PCT có thể tăng cao độc lập với nhiễm khuẩn trong một số trường hợp như: chấn thương, sốc tim, ung thư phổi tế báo nhỏ hoặc ung thư tế bào C tuyến giáp. Ngoài ra PCT còn tăng cao ở trẻ sơ sinh (48 giờ sau sinh). Trong một vài trường hợp procalcitonin có thể tăng rất cao không liên quan tới nhiễm vi khuẩn như viêm tụy hoại tử, đặc biệt trong sốt rét procalcitonin có thể tăng cao gấp 1000 lần. Sự tăng cao procalcitonin có liên quan tới rối loạn chức năng các cơ quan được xác định theo thang điểm SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment) hoặc thang điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). Nhiều nghiên cứu còn thấy hàm lượng procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram âm cao hơn so với những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn gram dương và một tỷ lệ nhỏ có kết quả xét nghiệm dương tính giả.
Theo nhiều nghiên cứu PCT không tăng trong các tình trạng đáp ứng viêm như bệnh tự miễn, các bệnh viêm ruột ... trái với các protein pha cấp như CRP, IL – 6 hay neoprotein. Trong trường hợp này, nếu PCT tăng lên thì gợi ý một nhiễm khuẩn bùng phát. Còn CRP hay IL – 6 thì tăng trong bất kỳ trường hợp nào. Trong 10 nghiên cứu trên 900 bệnh nhân thấy rằng PCT có
độ đặc hiệu cao hơn CRP trong chẩn đoán phân biệt nhiễm khuẩn với những trường hợp khác.
Fernandez – Lopez nghiên cứu 445 trẻ em từ 1 – 36 tháng tuổi được chẩn đoán nhiễm khuẩn ở khoa cấp cứu thấy rằng PCT tăng cao và rất sớm ở những đối tượng này ( dưới 2 giờ).
M Andere’ (Pháp) và cộng sự nghiên cứu trên 173 đối tượng có nhiệt độ trên 38oC từ tháng thứ 10 năm 1999 tới tháng 12 năm 2001 tại một khoa Nội thấy rằng khi hàm lượng PCT > 0.5ng/ml được xem như nhiễm khuẩn. Trong nghiên cứu này hàm lượng PCT > 1.2 ng/ml luôn là bằng chứng chắc chắn nhiễm khuẩn và phải sử dụng kháng sinh trong điều trị.
Đặc điểm của PCT trong VTC
Nghiên cứu của Woo SM tháng 7/ 2011 trên 44 bệnh nhân VTC đã chứng minh có sự gia tăng nồng độ PCT trong VTC với giá trị cut – off là >
1,77 ng/ml để dự đoán VTC nặng với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác lần lượt là 94%, 91%, 92%. PCT là một dấu ấn sinh học đơn giản, thuận lợi dự báo mức độ nghiêm trọng của VTC có độ chính xác tương tự thang điểm APACHE II và độ chính xác cao hơn CRP, LDH, urê máu [12].
Nghiên cứu của A Muler và cộng sự trên 104 bệnh nhân VTC, kết quả cho thấy ngược lại với CRP, nồng độ PCT tăng cao đáng kể ở bệnh nhân có các nhiễm trùng tuyến tụy, liên quan với hội chứng suy đa tạng. Sự dự đoán riêng rẽ hay phối hợp của 2 biến chứng chính có thể ở ngày thứ 3 và thứ 4 sau khởi phát triệu chứng với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt tương ứng 79% và 93% với PCT ≥3.8 ng/ml so sánh với 36% và 97% cho CRP ≥430mg/L (P= 0.002). Việc theo dõi PCT cho phép đánh giá sớm và đáng tin cậy các nhiễm trùng tuyến tụy liên quan lâm sàng và tiên lượng toàn diện trong VTC, thông
số đơn giản này đóng góp cho sự phân tầng ở bệnh nhân có nguy cơ phát triển những biến chứng chính [4].
Procalcitonin lần đầu tiên được công bố bởi Assicot và cộng sự năm 1993. Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về cấu tạo, nguồn gốc, chức năng procalcitonin đặc biệt là xác định vai trò của PCT trong nhiễm vi khuẩn. Procalcitonin được nghiên cứu ứng dụng trong lâm sàng trên nhiều lĩnh vực: Nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa ... do có tác dụng chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus, chẩn đoán sớm các nhiễm khuẩn (trong cấy ghép tạng, nhiễm khuẩn ổ bụng) để có quyết định can thiệp ngoại khoa đúng chỉ định, theo dõi diễn biến bệnh đặc biệt trong khoa hồi sức tích cực.
Hầu hết các tác giả đều công nhận có sự gia tăng nồng độ procalcitonin trong nhiễm vi khuẩn và giá trị ngưỡng được đề nghị nhiều nhất cho chẩn đoán nhiễm khuẩn là 0.5ng/ml. Tuy nhiên nhiều nhà nghiên cứu đưa ra giá trị chẩn đoán chắc chắn nhiễm vi khuẩn cũng như loại trừ kết quả dương tính giả và bắt đầu trị liệu kháng sinh cho maker này lớn hơn 1ng/ml [19].
Tình hình nghiên cứu trong nước [3]
Các nghiên cứu về procalcitonin trong nước còn rất hạn chế. Nguyễn Thị Thanh (2006) nghiên cứu về sự thay đổi procalcitonin trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em. Năm 2007 Bùi Bỉnh Bảo Sơn đã nghiên cứu nồng độ procalcitonin máu trong viêm phổi ở trẻ em và thấy rằng có sự tăng có ý nghĩa thống kê giữa nhiệt độ, mức độ nặng của bệnh và procalcitonin. Năm 2009 Lê Xuân Trường, Lê Thị Hồng Hạnh nghiên cứu về giá trị xét nghiệm PCT trên bệnh nhân viêm màng não.
Năm 2010, Nguyễn Thị Bích Ngọc nghiên cứu về vai trò của PCT trong phát hiện nhiễm khuẩn ở bệnh nhân Luput ban đỏ hệ thống. Năm 2013,
Ngô Thị Mai Phương và cộng sự đã nghiên cứu nồng độ procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn toàn thân, bệnh nhân nhiễm virus [3].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân VTC được chẩn đoán và điều trị tại khoa tiêu hóa và khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2012 – 8/2013.
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo khuyến cáo của hội nghị tiêu hóa thế giới năm 2002
- LS: Đau thượng vị đột ngột ,đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn, nôn.
- CLS: Amylase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường cao nhất. - Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp trên SA hoặc chụp CT.
Chẩn đoán xác định khi có :